Soutenance mémoire
L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardio-vasculaire majeur dans la survenue d’accidents vasculaires cérébraux, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale et de maladies coronaires qui représentent les principales causes de décès dans le monde [1-2]. Actuellement, le nombre de personnes qui souffre d’HTA peut être estimé à un milliard et il est possible que ce chiffre augmente avec le vieillissement de la population .
Cette maladie pose un véritable problème de santé publique par sa prévalence et ses complications, ceci non seulement dans les pays industrialisés, mais aussi dans les pays en voie de développement. Dans ces derniers, la morbidité et la mortalité due à l’HTA ne cessent de s’accroitre à cause des changements de mode de vie et surtout de la sédentarité, devenant similaire aux pays occidentaux [4]. Madagascar n’est pas épargné par ce problème, une prévalence de l’HTA de 22,18% a été trouvée à Antsirabe en 2005 [5] et 28,05% en milieu urbain à Antananarivo en 2009 .
L’observance thérapeutique est définie par le degré de concordance entre ce que prescrit le thérapeute et le comportement du patient. Malgré l’amélioration dans la détection et le traitement de l’HTA, le problème de non observance au traitement médical reste un défi pour les professionnels de santé. Toutefois, les recherches menées par Ambaw et al, en Ethiopie, ont montré que seulement 64,62% des patients hypertendus adhéraient à leur traitement [7]. En conséquence, un nombre important de patients ne perçoit pas le bénéfice des traitements thérapeutiques notamment en termes de prévention de complications cardio-vasculaire. Cela entraîne une dégradation de l’état de santé, une baisse de la qualité de vie et l’augmentation des coûts des soins.
L’HYPERTENSION ARTERIELLE
Définition
L’hypertension artérielle est définie par une élévation trop importante de la pression dans les artères, qui persiste alors que le sujet est au repos. Chez l’adulte, nous parlons d’hypertension artérielle si la pression artérielle Systolique (PAS) est supérieure ou égale à 140 mm Hg et/ou la pression artérielle Diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mm Hg chez l’adulte ; chez le diabétique, PAS supérieur à 130mm Hg et/ou PAD supérieure à 80 mm Hg. Chez un même individu, la pression artérielle subit des variations normales d’un jour à l’autre et même d’un moment à l’autre au cours de la journée. Ainsi les valeurs baissent généralement dans la nuit et à l’inverse remontent au petit matin et augmentent par à-coup sous l’effet de certaines émotions (colère, peur, douleur, excitation).
Classifications
Pour diagnostiquer une HTA chez un sujet, il est nécessaire de mesurer la tension artérielle en décubitus ou en position assise au niveau des deux bras, chez un sujet au repos depuis cinq minutes. Depuis 2003, il est codifié qu’un sujet est déclaré hypertendu par 2 mesures successives de la pression artérielle au cours de 3 consultations sur une période de 3 à 6 mois. Les chiffres tensionnels sont insuffisants à eux seuls pour décider de traiter ou non un patient. La mise en place d’une thérapeutique doit également tenir compte du risque cardio-vasculaire global du patient. Ces valeurs anormales sont définies comme suit dans le tableau ci-dessous selon la recommandation européenne en 2009 [9].
Facteurs de risque cardiovasculaires (FDR-CV) associés
L’HTA peut être associée à d’autres FDR-CV et/ou compliquée par la présence de co-morbidités, en particulier cardiovasculaires et rénales. Les différents FDR-CV associés identifiés dans la recommandation HAS [3] en 2005 sont :
– l’âge, supérieur à 55 ans chez l’homme et à 65 ans chez la femme,
– les antécédents familiaux d’accidents cardio-vasculaires précoces,
– une dyslipidémie,
– le diabète,
– le tabagisme.
D’autres paramètres sont à prendre en compte dans la décision de prise en charge:
– l’obésité abdominale si IMC>30,
– une consommation excessive d’alcool,
– l’absence d’activité physique régulière.
L’HTA peut être compliquée par :
– l’atteinte d’un organe cible (cœur, rein) ;
– des maladies cardiovasculaires associées (AVC, Angor, Infarctus du myocarde…).
Le risque cardio-vasculaire global est défini comme étant la probabilité d’avoir un évènement cardio-vasculaire ou non sur une période de 10 ans.
Prise en charge de l’HTA
Objectifs du traitement
Le but principal du traitement est de réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaire, ce qui suppose de :
– Stabiliser la pression artérielle des patients en-dessous de 140mmHg pour la PAS et de 90mmHg pour la PAD ; et en-dessous de 130mmHg pour la PAS et de 80mmHg pour la PAD chez les diabétiques ;
– Réduire les facteurs de risques réversibles, surveiller et traiter les complications de l’HTA ;
– Améliorer l’observance thérapeutique ;
– Augmenter l’espérance de vie des patients ;
Les moyens thérapeutiques
Moyens non médicamenteux
L’analyse de la littérature montre que suivre un régime hygiéno-diététique est indispensable avant d’entamer un traitement médicamenteux pour diminuer la pression artérielle [11, 13-15] ou l’associer d’emblée aux médicaments antihypertensives en cas de maladie cardio-vasculaire établie et/ou HTA de grade 3 [16]. L’objectif des règles hygiéno-diététiques est de faire baisser le niveau tensionnel de l’individu, de retarder au maximum le recours au traitement pharmacologique, de traiter les facteurs de risque associés, de s’intégrer dans la prévention primaire de l’HTA et des facteurs de risque cardiovasculaires à l’échelle d’une population.
Il s’agit de :
▶ Arrêt du tabac : fumer une cigarette entraîne une augmentation de la pression artérielle dans les 15 à 30 mn. Il aggrave le pronostic cardiovasculaire par un rôle indépendant de la pression artérielle;
▶ Adaptation de la ration alimentaire :
– Limiter la consommation d’alcool : l’alcool élève le niveau de la pression artérielle. Il faut donc conseiller à l’hypertendu de limiter sa consommation d’alcool (20g/j), soit l’équivalent de 3 verres de vin par jour pour les hommes et de 2 verres de vin par jour pour les femmes. L’alcool peut interférer avec le traitement médicamenteux et induire une résistance aux hypertenseurs.
– Réduction des apports en sodium : l’apport quotidien en chlorure de sodium est aux environ de 5g. Il ne faut pas prescrire un régime sans sel strict pour une HTA non compliquée.
– Optimisation des apports en potassium : un régime alimentaire supplémenté en potassium permet d’abaisser les chiffres de pression artérielle. Les aliments riches en potassium sont les poissons, les œufs, le lait, les fruits notamment la banane, les pommes de terre….
– Réduction de la consommation de graisses saturées d’origine animale.
▶ Contrôle des facteurs de risques :
– Diminution de l’excès pondérale : la réduction de l’indice de masse corporelle IMC<25 permet de baisser les chiffres tensionnels.
– Activité physique : le patient sédentaire a un risque de développer une HTA de 20 à 50% plus important que le patient pratiquant une activité physique régulière. La pratique régulière d’une activité physique (15 à 30mn trois fois par semaine) participe à la diminution des chiffres de pression artérielle. Les exercices dynamiques sont conseillés (vélo, natation, marche…).
– En cas de dyslipidémie, la prescription de médicaments hypolipémiants peut être nécessaire.
– Relaxation mentale et éviction du stress.
– Pour les diabétiques, la prise en charge thérapeutique du diabète.
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Table des matières
INTRODUCTION
I- L’HYPERTENSION ARTERIELLE
I-1- Définition
I-2- Classifications
I-3- Facteurs de risque cardiovasculaires (FDR-CV) associés
I-4- Prise en charge de l’HTA
I-4-1- Objectifs du traitement
I-4-2- Les moyens thérapeutiques
I-4-3- Choix du traitement
I-4-4- La surveillance du traitement
II- L’OBSERVANCE
II-1- Définitions
II-2- L’observance dans les pathologies chroniques
II-3- Les déterminants l’observance thérapeutique
II-3-1- Les facteurs liés à la maladie et aux traitements
II-3-2- Les facteurs liés à la relation médecin-patient
II-3-3- Les facteurs liés au patient
II-4- Comment mesurer l’observance ?
II-4-1- Les méthodes indirectes
II-4-2- Les méthodes directes
II-5- Conséquences de l’inobservance
METHODOLOGIE
I- Cadre de l’étude
II- Type de l’étude
III- La période d’étude et la durée de l’étude
IV- Population de l’étude
IV-1- Critères d’inclusion
IV-2- Critères de non inclusion
IV-3- Critère d’exclusion
V- Taille de l’échantillon et le mode de l’échantillonnage
VI- Les paramètres à étudier
VI-1- Profil socio-démographique
VI-2- Habitude de vie du patient
VI-3- Caractéristiques de l’HTA et prise en charge thérapeutique
VI-4- Accès au soin
VI-5- Niveau d’information reçue du dispensateur lors de l’chat des médicaments
VI-6- Taux d’observance
VII- Procédure de collecte des données
VIII- Analyse des données
IX- Les considérations éthiques
X- Limites de la recherche
I- Taille de l’échantillon
II- Description de l’échantillon
II-1- Profil socio-démographiques de la population étudiée
II-2- Habitudes de vie des patients
II-3- Les caractéristiques de l’hypertension de la population étudiée
II-3-1- Classification selon la mesure de la tension artérielle
II-3-2- Le risque cardiovasculaire global
II-3-3- Diabète
II-3-4- AVC
II-4- Les caractéristiques du traitement
II-4-1- Classe pharmacologique des antihypertenseurs
II-4-2- Schéma thérapeutique
II-4-3- Nombre de médicament prescrits
II-4-4- La chronicité du traitement médicamenteux
II-4-5- Nombre maximum d’unités de médicament par prise
II-4-6- Fréquence de prises par jour
II-4-7- Effets indésirables ressentis par le patient
II-4-8- Tolérance des antihypertenseurs
II-4-9- Efficacité et pénibilité de la règle hygiéno-diététique et du médicament
II-5- Lieu d’achat de médicaments
II-6- Informations reçues durant la dispensation
III- Taux d’observance
IV- Les facteurs déterminants de l’observance
IV-1- Analyse bivariée
IV-2- Analyse multivariée
DISCUSSIONS
I- Population étudiée
II- Description des participants à l’enquête
II-1- Profil socio-démographique de la population étudiée
II-2- Habitude de vie du patient
II-3- Caractéristiques de l’HTA
II-4- Caractéristiques du traitement
II-5- Structure d’achat des médicaments
III- Observance des patients
IV- Les facteurs déterminants de l’observance
IV-1- Les facteurs liés aux patients
IV-2- Les facteurs liés au traitement
IV-3- Les facteurs liés au système de soins
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
