Soutenance mémoire
MALADIES CARDIOVASCULAIRES
Epidémiologie
Les maladies cardiovasculaires (CV) sont la principale cause de décès dans le monde, et la deuxième en France après la mortalité par cancer : le nombre de décès qui leur imputable s’élève à environ 15 millions, soit 30% de la mortalité mondiale(1). En France, cela représente 147 000 décès par an (27%) juste après les pathologies tumorales (30%) (2). Le coût des maladies CV représente dans notre pays 18% des dépenses médicamenteuses et 12 % des hospitalisations (3). Il s’agit du budget le plus important de consommation de soins et de biens médicaux. Les principales maladies CV sont les cardiopathies ischémiques, les accidents vasculaires cérébraux, et les artériopathies périphériques ayant en commun une physiopathologie liée à l’athérosclérose (3). Le risque CV est défini comme la probabilité de survenue d’un évènement CV majeur sur une période donnée. Les facteurs de risque principaux sont : les dyslipidémies, l’hypertension artérielle, le tabagisme, l’obésité, la sédentarité, … Au sein des dyslipidémies, l’hypercholestérolémie est fréquente avec 30% de la population française atteinte et constitue l’un des facteurs de risque majeurs d’athérosclérose.
Athérosclérose
L’athérosclérose est définie depuis 1958 par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : association variable de remaniement de la couche interne des artères de gros et moyen calibre , consistant en une accumulation de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout s’accompagnant de modifications de la média (4). Elle est une atteinte inflammatoire chronique d’origine multifactorielle et responsable des maladies CV.
Facteurs de risque cardiovasculaires
Ces facteurs sont multiples et sont classés en 2 groupes: non modifiables et modifiables :
FACTEURS DE RISQUE NON MODIFIABLES
– Homme > 50 ans
– Femme > 60 ans ou ménopausée
– Antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce :
• Infarctus du myocarde ou mort subite < 55 ans chez le père/frère
• Infarctus du myocarde ou mort subite < 65 ans chez la mère/sœur .
FACTEURS DE RISQUE MODIFIABLES
– Tabagisme en cours
– Hypercholestérolémie avec LDL-C élevé
– HDL-C < 0,40 g/L
– Hypertension artérielle
– Diabète traité ou non (et syndrome métabolique)
– Obésité abdominale .
Les facteurs de risque modifiables constituent la cible des actions de prévention. Nous nous intéresserons dans la suite de ce travail uniquement aux hypercholestérolémies.
Risque cardiovasculaire
Les recommandations de 2016 éditées par l’European Society of Cardiology (ESC) ainsi que les dernières recommandations HAS de 2017 sur les dyslipidémies (7) préconisent l’utilisation de l’outil Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE) qui évalue le risque CV à 10 ans (8). Celui-ci est classé en 4 niveaux de risque (faible, modéré, élevé et très élevé) (Annexe 1). Cependant, cet outil n’est pas applicable pour les patients hypertendus sévères, diabétiques, insuffisants rénaux chroniques ou atteints d’hypercholestérolémie familiale car il entraine une sous-estimation du risque CV .
DYSLIPIDEMIES
Physiopathologie
Les lipides sont une famille de molécules hydrophobes et sont véhiculés à travers l’organisme au sein de complexes macromoléculaires : les lipoprotéines. Le cholestérol est un lipide membranaire amené, d’un part par voie exogène (alimentation) et, d’autre part, produit au niveau hépatique et intestinal . Les protéines des lipoprotéines (appelées Apo(lipo)protéines ou Apo), les enzymes lipolytiques, les protéines de transfert et les récepteurs cellulaires vont agir afin de transporter et distribuer les lipides au sein de l’organisme (9).
Cinq classes de lipoprotéines sont identifiées avec au sein de chacune, une composition spécifique en lipoprotéines :
– Les chylomicrons : ApoB-48, Apo C, Apo E
– Les VLDL (VeryLow Density Lipoprotein) : Apo B100, Apo C, Apo E
– Les IDL (Intermediate Density Lipoprotein)
– Les LDL (Low Density Lipoproteins) : Apo B 100
– Les HDL (High Density Lipoproteins) : Apo A
Les chylomicrons vont permettre le transport du cholestérol d’origine endogène, les LDL-C et HDL-C le transport du cholestérol d’origine exogène.
Types de dyslipidémies
Dès 1956, Frederikson propose une classification des hyperlipoprotéinémies primitives, utilisée par l’OMS : elle est fondée sur les modifications électrophorétiques de la répartition des lipoprotéines (10). L’inconvénient de cette classification est la possibilité de variation du phénotype d’un jour à l’autre. De plus, l’électrophorèse n’est pas pratiquée systématiquement et ses données sont surtout qualitatives. Cette classification n’est presque plus utilisée. Dès 1971, De Gennes propose une classification dans le souci de simplifier la classification internationale (11). Celle-ci est plus utilisée en France.
HYPERCHOLESTEROLEMIE FAMILIALE
Définition
L’Hypercholestérolémie Familiale (HF) est la forme la plus fréquente et la plus grave d’hyperlipidémie héréditaire. La transmission est essentiellement autosomique dominante : la plupart des patients atteints héritent d’une anomalie de l’un des deux parents et sont ainsi hétérozygotes. Plus rarement, une personne peut hériter d’un déficit génétique de ses deux parents et être homozygote. Cette forme homozygote, responsable d’accident CV majeur dès l’adolescence, est exceptionnelle avec une prise en charge uniquement dans des services très spécialisés (12). L’HF est souvent confondue avec la forme la plus courante d’hypercholestérolémie de type polygénique commune (IIa) qui apparait plus tardivement et répond bien aux mesures hygiéno diététiques (13).
Physiopathologie
L’HF est principalement due à des mutations portant sur le gène codant pour le récepteur aux LDL (R-LDL), le gène de l’Apo lipoprotéine B (ApoB) (principal composant protéique de la particule de LDL-C) ou, sur le gène codant pour l’enzyme PCSK9 (impliquée dans la dégradation du R-LDL pendant son recyclage cellulaire). Ces mutations entraînent une altération du métabolisme des LDL-C, conduisant à des élévations permanentes de LDL-C et au développement d’athérosclérose de façon précoce (14).
Prévalence
Concernant la forme hétérozygote, l’HF a une prévalence estimée de 1/500 (15). Cependant, de récentes études réalisées aux Etats- Unis (16) , en Chine (17) et en Australie (18), l’estimeraient entre 1/200 à 1/400 (Tableau 4), ce qui signifierait que 30 millions d’individus dans le monde en sont atteints. Cette prévalence pourrait s’appliquer en France et serait de 1/286 (19). Concernant la forme homozygote, la prévalence est de l’ordre de 1/300 000 donc plus rare (20,21). Compte tenu de la plus faible proportion d’homozygotes et du plus grand impact sur la santé publique de la forme hétérozygote, notre étude s’est concentrée sur cette dernière. Certaines populations présentent un « effet gène fondateur », terme employé pour définir la diffusion d’une mutation génétique au sein d’une population donnée. La prévalence de l’HF est plus élevée dans ces communautés (entre 1/50 à 100) : chrétiens libanais, canadiens français, juifs Ashkenazes, et Afrikaners (15). Malgré la prévalence élevée de l’HF, elle reste sous diagnostiquée et sous traitée (21) : seulement 1% des patients atteints d’HF seraient diagnostiqués en France. Ce chiffre est probablement sous-estimé mais reste très faible en comparaison avec d’autres pays européens (44% en Islande, 20% aux Pays-Bas, 15 % au Royaume-Uni) .
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Table des matières
I. INTRODUCTION
A. MALADIES CARDIOVASCULAIRES
1. Epidémiologie
2. Athérosclérose
3. Facteurs de risque cardiovasculaires
4. Risque cardiovasculaire
B. DYSLIPIDEMIES
1. Physiopathologie
2. Types de dyslipidémies
a) Hyperlipidémies primitives
b) Hyperlipidémies secondaires
C. HYPERCHOLESTEROLEMIE FAMILIALE
1. Définition
2. Physiopathologie
3. Prévalence
4. Diagnostic
a) Clinique
b) Biologique
5. Complications cardiovasculaires
6. Outils diagnostiques
a) Critères du Make Early Diagnosis Prevent Early Death (MEDPED) Program
b) Critères du Simon Broome Registry
c) Critères du Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)
7. Diagnostic génétique
8. Dépistage en cascade
9. Traitement
10. Recommandations et Modèles de soins
D. PARCOURS DE SOINS
1. Registre national
2. Projet expérimental FH
3. Projet expérimental DECHOL 13
E. HYPERCHOLESTEROLEMIE FAMILIALE ET MEDECINE GENERALE
II. MATERIEL ET METHODE
A. ETUDE ET PROJET DECHOL 13
B. POPULATION
C. QUESTIONNAIRES
D. RECUEIL DES DONNEES
E. ANALYSE STATISTIQUE
III. RESULTATS
A. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES
1. Sexe
2. Âge
3. Milieu d’exercice
4. Activité
B. MODE D’ENTREE DANS LE PARCOURS
1. Information sur la réunion
2. Raisons de non-participation
3. Intérêt de la réunion
C. MOTIVATIONS
1. Problème de santé publique
2. Mieux dépister
3. Mieux traiter
4. Sensibiliser au dépistage génétique
5. Patients diagnostiqués HF
6. Confrères spécialistes
7. Documents du parcours
8. Interdisciplinarité
9. Compensation financière
10. Question facultative
D. FREINS
1. Connaissances suffisantes
2. Prévalence par rapport aux autres dyslipidémies
3. Pathologie de spécialiste
4. Manque d’intérêt du dépistage génétique
5. Manque de temps
6. Perte de vue du patient
7. Distance géographique au centre spécialisé
8. Communication difficile avec les services hospitaliers
9. Question facultative
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
VII. ANNEXES
