Facteurs de risque cardio-vasculaire standards

Les FRCV standards (ou traditionnels), souvent associés chez un même patient [10] sont multiples : âge relativement avancé (> 55 ans chez l’homme et 65 ans chez la femme), hypertension artérielle non sévère (traitée ou non), hypercholestérolémie non sévère (traitée ou non), diabète de type II isolé (sans facteur de risque associé ni dysfonction rénale), hypoHDLémie < 0,40 g/l, tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de trois ans. Le risque d’accident coronarien conféré par chaque facteur isolé ne dépasse pas le seuil 20 % à 10 ans, mais lorsque plusieurs FRCV traditionnels coexistent chez un même patient, le risque cardiovasculaire qui en résulte peut être élevé (> 20 %) car les risques de chacun facteur se multiplient [10]. Le haut risque multifactoriel qui peut en résulter doit être détecté chez tout sujet porteur de plusieurs FRCV en calculant un score de risque global. Chaque FRCV traditionnel se voit attribuer, en fonction de sa valeur, des points de risque dont la somme, ou score de risque global, est convertie par une équation en probabilité d’accident coronarien à 10 ans. Le score de risque nord-américain de Framingham, le plus utilisé à travers le monde, montre par exemple qu’un homme de 58 ans ayant une hypertension artérielle traitée à 155/90 mmHg, un cholestérol total à 2,6 g/l, un HDL cholestérol à 0,35 g/l et une consommation régulière de 5 cigarettes par jour a une probabilité à 10 ans d’accident coronarien de 30 %, ce qui affirme le diagnostic de haut risque cardiovasculaire selon la définition donnée plus haut.

Facteurs de risque cardiovasculaire complémentaires

Les FRCV traditionnels considérés isolément, ou même intégrés dans un score de risque global multifactoriel, sont loin de pouvoir diagnostiquer tous les sujets à haut risque cardiovasculaire [9] and [10]. En effet, 20 % des victimes d’accident cardiaque n’ont aucun facteur de risque, et 40 % d’entre elles ont un score de risque intermédiaire (10 à 20 % à 10 ans) avant leur accident [11]. Cette limitation des FRCV traditionnels à prédire un haut risque cardiovasculaire peut conduire à utiliser d’autres FRCV, dits complémentaires, dont la relation avec le risque d’accident cardiovasculaire est aussi bien établie que celle des FRCV traditionnels [10]. Ces FRCV complémentaires incluent l’obésité androïde, l’hérédité directe d’accident coronarien ou mort subite prématurée, la sédentarité, les troubles anxio-dépressifs, un faible statut socioéconomique. On peut y rattacher le syndrome métabolique, entité particulière regroupant au moins 3 des 5 anomalies suivantes (obésité androïde, triglycéridémie > 1,5 g/l, cholestérol HDL < 0,4 g/l chez l’homme et 0,5 g/l chez la femme, PA > 135 et/ou 85 mmHg, glycémie à jeun > 1 g/l) et qui expose au double risque d’accident coronarien et de diabète de type II [12]. Malheureusement les FRCV complémentaires n’ont pas démontré leur capacité, indépendante des FRCV traditionnels, d’établir le diagnostic de haut risque [11]. Ils peuvent en revanche influencer les modalités traitement de réduction de risque en fournissant d’autres cibles thérapeutiques modifiables que les FRCV traditionnels, comme le poids, le périmètre abdominal, les triglycérides, la glycémie.

le diabète : De nombreuses études ont montré une association entre le diabète et le développement de l’AOMI. The Kyushu Prevention Study for Atherosclerosis en Japon à montré une prévalence d’AOMI de 7,6% chez tous les diabétiques [54].Une étude récente menée en Suède à montré une prévalence de 22% mais en utilisant l’index de pression orteil-bras.[55] Dans l’ensemble, la claudication intermittente est environ deux fois plus fréquente chez les patients diabétiques de chez les patients non diabétiques. Chez les patients diabétiques, chaque augmentation de 1% de l’hémoglobine glyquée correspondant à 26% d’augmentation du risque d’AOMI [56]. L’insulinorésistance est un facteur de risque d’AOMI même chez les sujets non diabétiques, augmentant le risque environ 40% à 50% [57]. L’AOMI chez les patients atteints de diabète est plus agressive que chez les non-diabétiques, avec présence de rigidité artérielle et neuropathie. La nécessité d’une amputation majeure est de cinq à dix fois plus élevé chez les diabétiques que chez les non-diabétiques, Ceci est favorisé par la neuropathie sensorielle et diminution des mécanismes de résistance à l’infection.

Sur la base de ces observations, un consensus l’American Diabetes Association recommande Le dépistage de l’AOMI par l’IPS tous les 5 ans chez les patients avec diabète [56]. Une étude récente a montré que chez les patients diabétiques et artéritique, l’IPS était corrélé négativement à des niveaux de glycémie à jeun (r = -0.37,P = 0,04) et au Framigham Risque Score FRS (r = -0,45, P = 0,013). Cette étude a conclu que les patients diabétiques porteurs d’AOMI asymptomatique avaient des FRS scores plus élevés que les patients diabétiques non artéritiques. En effet, la sévérité de l’AOMI, mesurée par I’IPS, a été corrélée avec FRS et le contrôle glycémique [56]. Notre étude a montré une corrélation significative entre AOMI et présence de diabète, équilibre du diabète, valeur de la Gaj. Par contre nous n’avons pas objectivé de relation avec l’ancienneté du diabète, ceci peut être expliqué par le fait que le durée d’évolution est sous estimée du fait que nous avons calculé à zéro année les situations ou le diagnostic du diabète a été posé simultanément à la survenue d’une complication aigue ou chronique, or dans ces cas l’âge réel du diabète pourrait être estimé à plusieurs années.

L’AOMI et l’atteinte coronaire : La pathologie cardiaque est la cause de décès de la majorité des sujets porteurs d’AOMI [89]. Une revue de la littérature sur ce sujet, portant sur des études de cohortes, a confirmé qu’un IPS bas est associée à une mortalité toutes causes confondues surtout due aux maladies coronariennes et aux AVC, indiquant que l’IPS peut aider à identifier patients asymptomatiques à haut risque de développer une atteinte coronaire. [90] Dans l’étude ARONOW et AHN, qui est une étude prospective portant sur 1886 patients âgés de plus de 62 ans et évaluant le degré d’association entre l’AOMI, les pathologies coronariennes et les AVC, il a été retrouvé 22% d’artéritiques chez les patients avec une coronaropathie et 27% chez les patients avec un antécédent d’accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie. [91] L’AOMI reste reste un fort prédicteur des événements et de mortalités cardiovasculaires même quand elle est asymptomatique [92-96]. le ratio entre les patients symptomatiques et asymptomatiques varie de 1/1 à 1/6 [96], ce qui signifie qu’un grand nombre de patients présentant un niveau de risque élevé, mais sans aucun symptôme.

L’étude Partners [97] a souligné que l’AOMI reste souvent sous-diagnostiquée aux Etats-Unis. Ceci également vrai en France, comme le montre l’étude ATTESTE [98]. L’étude IPSILON portant sur un sous groupe de 1344 coronariens a objectivé une prévalence d’AOMI de 26,6% chez les patients porteurs de coronaropathie seule, plus que la moitié entre eux (16,2%) avaient une AOMI asymptomatique [99]. Des études ont montrés une prévalence similaire (30-40%) [100-102]. Notre étude a montré une prévalence d’AOMI de 28,3% chez les coronariens ce qui est similaire aux résultats retrouvés dans la littérature. Nous devons insister sur le fait que, dans la littérature, l’AOMI chez les patients coronariens est associée à une gravité accrue de la coronaropathie dans les différentes étapes de l’évolution de la maladie [103]. Les patients ont une atteinte polyvasculaire le plus souvent, ils présentent plus d’événements après syndrome coronarien aigu [104], mais aussi en cas d’angor stable, et ils ont un taux plus élevé de décès après une angioplastie après un pontage aorto-coronarien [105]. Fabio Marsico et al. [106] a montré recemment que 55% des patients artéritiques présentaient une atteinte coronarienne asymptomatique, et environ un tiers des patients artéritiques était porteurs de coronaropathies sévères nécessitant une revascularisation selon les recommandantions [96].

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Etude descriptive
1. Etude des données épidémiologiques
2. Etude des facteurs de risque cardiovasculaire
2.1. Le diabète
2.2. L’hypertension artérielle
2.3. Le tabagisme
2.4. La sédentarité
2.5. La dyslipidémie
2.6. La ménopause
3. Etude clinique
3.1. L’indice de masse corporelle
3.2. Le tour de taille
3.3. L’examen des pieds
3.4. La palpation des pouls et la recherche de souffles artériels
3.5. La dysfonction érectile
4 Etude paraclinique
4.1. L’électrocardiogramme
4.2. La fonction rénale
4.3 La microalbuminurie de 24h
4.4 Le bilan lipidique
II. Etude analytique
1. Etude de la prévalence de l’AOMI
2. L’AOMI et facteurs de risque cardiovasculaire
2.1. L’AOMI et l’âge
2.2. L’AOMI et le sexe
2.3. L’AOMI et le tabagisme
2.4. L’AOMI et le diabète
2.5. L’AOMI et l’HTA
2.6. L’AOMI et l’obésité
2.7. l’AOMI et l’insuffisance rénale
2.8 l’AOMI et la dyslipidémie
3. L’AOMI et les maladies cardiovasculaires
3.1. L’AOMI et les maladies coronaires
3.2. L’ AOMI et les maladies cérebrovasculaires
3.3. L’AOMI chez le polyvasculaire
3.4. L’AOMI et le risque cardiovasculaire
III. Analyse multivariée
DISCUSSION
I. Le risque cardiovasculaire
II. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
1. Définition
2. Epidémiologie
2.1. Les questionnaires
2.2. L’examen clinique
2.3. L’Index de pression systolique
3. Les facteurs de risque
3.1. L’âge
3.2. Le sexe
3.3. Le tabagisme
3.4 Le diabète
3.5. L’HTA
3.6. L’obésité
3.7. La dyslipidémie
3.8. L’insuffisance rénale
4. L’AOMI et la maladie coronaire
5. L’AOMI et les AVC
6. L’IPS et la stratification du risque vasculaire
III. Forces et faiblesses de l’étude
IV. Recommandations
CONCLUSION
RESUME
BIBLIOGRAPHIE