Facteurs de retard diagnostique des cancers bronchopulmonaires

Les cancers broncho-pulmonaires constituent un problème de santé publique majeur car ils représentent le cancer le plus fréquent et de mauvais pronostic. Ils constituent les premières causes de mortalité par cancer dans le monde (représentant un peu plus de 18% du total) [1]. Ils sont aussi la première cause de décès par cancer en France chez l’homme avec 27 000 décès estimés en 2012 [2]. Quant à Madagascar, la prévalence exacte n’est pas disponible du fait de l’absence d’un registre national des cancers bronchiques. Mais dans le Centre Hospitalier de HJRA (Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona), le cancer broncho-pulmonaire se place en huitième rang des cancers en terme de fréquence.

Par ailleurs, sa prise en charge a un impact économique non négligeable, en terme de coûts direct et indirect. Le cancer du poumon reste grevé d’une mortalité conséquente à cause de son diagnostic trop souvent tardif et de sa découverte à un stade avançé ou métastatique [4]. Le pronostic est étroitement lié au stade de découverte de la maladie Le délai entre l’apparition des premiers signes cliniques et le diagnostic du cancer bronchique doit être le plus court possible pour une prise en charge thérapeutique précoce et efficace. Dans la plupart des cas, le diagnostic est tardif, uniquement 15 à 20 % des cancers broncho-pulmonaires sont opérables au moment de leur diagnostic. Ceci est dû, en grande partie, aux signes cliniques qui sont, le plus souvent, peu spécifiques. De plus, son pronostic est mauvais avec une survie, tous stades confondus, de 15 % à 5 ans, la survie étant meilleure pour les stades localisés que pour les stades déjà avancés [5]. Il est important de diagnostiquer et de traiter ce cancer le plus rapidement possible afin d’améliorer la survie de ces patients.

RAPPELS SUR LE CANCER BRONCHO-PULMONAIRE

Généralités

Epidémiologie

L’incidence du cancer broncho-pulmonaire dans le monde est estimée à 1,8 millions de nouveaux cas en 2012 et constitue 12,9% du total des cancers, dont 58% surviennent dans des pays en voie de développement. Il reste le cancer le plus fréquent chez l’homme et il est estimé à 1,2 million de cas soit 16,7% du total des cancers [6]. Le cancer broncho-pulmonaire est au 4ème rang pour l’incidence en Europe avec chaque année 309 600 nouveaux cas dont 68% chez l’homme [7]. Depuis la fin des années 1980, on assiste à une augmentation très importante de l’incidence de ce cancer chez la femme. Ce phénomène est en rapport direct avec les changements des habitudes de vie depuis quelques années dont les liens avec le tabac étaient clairement définis [8].

La mortalité par cancer broncho-pulmonaire est estimée à 1,59 million de personnes et représente19,4% de la mortalité globale par cancer dans le monde [6]. En Europe, il reste le plus meurtrier avec 268400 décès (21% de l’ensemble des cancers) [7], les pays où les taux standardisés les plus élevés sont la Hongrie, la Macédonie et la Serbie chez l’homme, le Danemark, l’Island et la Hongrie chez la femme [9,10]. A Madagascar, aucun registre des cancers bronchiques n’a été établi ; par conséquent, le nombre exact des cas n’est pas disponible. Mais, en terme de fréquence, il se place en huitième rang des cancers diagnostiqués à l’USFR d’ Oncologie HJRA (Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona) [3]. En 2006, il représente 4,3% des malades hospitalisés à l’USFR de Pneumologie de l’Hôpital Universitaire Joseph Raseta Befelatanana avec une prédominance masculine, le sexe ratio est de 2 et l’âge moyen est de 51,5 ans .

Facteurs de risque

Le principal facteur de risque des cancers broncho-pulmonaires est le tabagisme actif ou passif (85-90 % des cancers broncho-pulmonaires).D’autres facteurs environnementaux ou professionnels sont reconnus comme cancérogènes (amiante, gaz d’échappement des moteurs diesel, radon, arsenic, nickel, cobalt, chrome, hydrocarbures polycycliques aromatiques, exposition à certains rayonnements ionisants, silice, cadmium) .

Biologie des cancers broncho-pulmonaires

Le carcinogenèse se fait par étapes successives caractérisées par un véritable continuum lésionnel au niveau de l’épithélium bronchique, allant de la métaplasie malpighienne au carcinome invasif, en passant par des stades de dysplasie légère, modérée et sévère puis de carcinome in situ. Un parallélisme entre l’existence de ce continuum lésionnel et la carcinogenèse par étapes a été établi : l’accumulation séquentielle d’altérations géniques pourrait accompagner l’augmentation du potentiel prolifératif et invasif des lésions pré-cancéreuses, voire déterminer la transition vers des lésions au potentiel évolutif plus important. Six altérations majeures caractérisent une cellule cancéreuse : une autonomie vis-à-vis des facteurs de croissance, une insensibilité aux signaux antiprolifératifs, un échappement à l’apoptose, un potentiel réplicatif illimité, l’apparition d’une néoangiogenèse, la capacité d’invasion tissulaire et de formation de métastases [13]. La dernière décennie a permis le démembrement moléculaires de ces altérations géniques avec identification des différents « drivers » oncogéniques, c’est-à-dire, gène responsable de l’initiation et de la progression tumorale, ces « drivers » correspondent à des mutations somatiques ou des translocations de gènes et peuvent être la cible de thérapeutiques ciblées à la base de la médicine de précision ou médecine personnalisée. En effet, malgré la grande complexité génétique des tumeurs, ces altérations génomiques dites « drivers » rende la tumeur dépendante ou addictive à cet oncogène et aux voies de signalisation ainsi activées dont l’inhibition entrainera la mort cellulaire. Les mutations les plus fréquentes sont les mutations KRAS, les mutations activatrices du gène de l’EGFR et le réarrangement du gène ALK. D’autres altérations sont plus rare et intéressent des sous-groupes de patients : mutations du gène BRAF ou gène HER2. D’autre altération « driver » rares concernent les réarrangements des gènes ROS1 ou RET. Ces mutations constituent actuellement une cible thérapeutique majeure telle que les inhibiteurs de la tyrosine kinase (EGFR-TKI), antiangiogénique (BEVACIZUMAB),…

Classification anatomo-pathologique

On distingue 2 grands types histologiques :

➤ Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) : ils représentent près de 85 % des cancers broncho-pulmonaires.

Les types histologiques les plus fréquents sont:
– adénocarcinomes : 45% des cas
– carcinomes épidermoïdes : 30-35% des cas
– carcinomes à grandes cellules : 5-10% des cas (sans différenciation malpighienne ou glandulaire nette) .

➤ Les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) : ils représentent près de 15% des cancers broncho-pulmonaires.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. RAPPELS SUR LE CANCER BRONCHO-PULMONAIRE
I.1. Généralités
I.2. Signes cliniques
I.3. Formes cliniques
I.4. Diagnostic
I.5. Traitement
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
II. METHODOLOGIE
III. RESULTATS
III.1. Population d’étude
III.2. Paramètres sociodémographiques
III.3. Profil tabagique
III.4. Signes cliniques
III.5. Attitude des patients après l’apparition des premiers symptômes
III.6. Attitude des médecins lors de la première consultation
III.7. Délai de la première consultation
III.8. Réalisation des examens complémentaires
III.9. Raison de la non réalisation des examens complémentaires
III.10. Résultat des examens complémentaires
III.11. Stade du cancer
III.12. Répartition des stades du cancer selon l’attitude des patients lors du premier symptôme
III.13. Devenir des malades
III.14. Temps écoulés pour chaque étape du diagnostic
III.15. Répartition du paramètre socio-démographique selon les différents délais diagnostiques
III.16. Répartition du profil tabagique selon les différents délais
III.17. Répartition des premiers signes d’appel selon les différents délais
III.18. Répartition des attitudes des patients après l’apparition des premiers symptômes selon les différents délais
III.19. Répartition de l’attitude des médecins lors de la première consultation selon les différents délais
III.20. Répartition des types de lésions radiologiques selon les différents délais
III.21. Répartition des types histologiques selon les différents délais
III.22. Répartition des stades de cancer selon les différents délais
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
IV. DISCUSSION
IV.1. Paramètres socio-démographiques
IV.2. Profil tabagisme
IV.3. Symptomatologie
IV.4. Signes radiologiques
IV.5. Types histologiques
IV.6. Stade des cancers
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES