Facteurs de décès des enfants atteints de la tuberculose

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Mode de transmission

A l’exception de Mycobacterium bovis qui peut être transmis par ingestion de produits laitiers contaminés, la transmission de Mycobacterium tuberculosis et de Mycobacterium africanum est aérienne, ce qui explique qu’environ 80% des cas de tuberculose sont des formes pulmonaires. A l’occasion de la toux, de la parole et de l’éternuement, le malade ayant une tuberculose pulmonaire excavée, (malade contagieux) émet des microgouttelettes de mucus (gouttelettes de Pflugge) qui contiennent des bacilles tuberculeux (1 à 3 bacilles par gouttelette). L’infection tuberculeuse est la conséquence de l’inhalation de ces gouttelettes. La tuberculose de l’enfant témoigne toujours d’une transmission récente. L’enfant se contamine au contact d’un adulte infecté [6,7].

Particularités de la tuberculose chez l’enfant

La tuberculose de l’enfant est rare mais se présente sous des formes cliniques fréquemment différentes de celles de l’adulte. Chez l’enfant en bas âge, les formes extra pulmonaires prédominent, en particulier les atteintes ganglionnaires médiastinales et disséminées (miliaire et méningite). A l’âge scolaire, les atteintes pulmonaires deviennent proportionnellement plus fréquentes et la tuberculose se présente sous une forme plus proche de celle de l’adulte [8].

PHYSIOPATHOLOGIE

Le premier contact de l’hôte avec le bacille tuberculeux se fait souvent pendant l’enfance, la primo-infection tuberculeuse est depuis longtemps associée aux formes pédiatriques de la tuberculose. La maladie est transmise à l’enfant le plus souvent par un adulte contaminé mais il y a aussi possibilité de transmission enfant-enfant [8]. Mycobacterium tuberculosis peut induire une infection aigue et une infection latente. L’infection se produit généralement quand un enfant inhale Mycobacterium tuberculosis exhalée par une personne atteinte de tuberculose pulmonaire ou laryngée. La primo-infection due à l’inoculation de la peau, ingestion dans le tractus gastro-intestinal ou d’une infection congénitale due à la transmission trans-placentaire se produit très rarement [9].
Après inhalation, une réaction primaire se produit souvent constitué d’une petite lésion parenchymateuse dans le poumon avec lymphadénopathie régionale, souvent périhilaire ou médiastinale [10]. Les bacilles tuberculeux peuvent alors se propager à travers les poumons et la plèvre, ce qui peut entraîner les formes intra-thoraciques de la tuberculose. En outre, les bacilles peuvent aussi migrer aux méninges, aux os, au foie et à la rate. L’infection tuberculeuse latente, qui peut se réactiver des mois ou des années plus tard et peut provoquer une atteinte pulmonaire et extra-pulmonaires. Rarement, une maladie disséminée se développe dans les trois à six mois à partir du moment de la primo-infection, surtout chez les enfants dont l’âge est inférieur à 4 ans [11].
L’infection tuberculeuse latente est asymptomatique témoignant de trois évènements : exposition à Mycobacterium tuberculosis ; développement d’une infection et bacille contrôlée par la réponse immunitaire et réduite à un état quiescent [11,12]. Le caractère latent de cette infection est lié au fait que la population bacillaire reste faible, car rapidement maitrisée par les défenses immunitaires développées par le sujet infecté.
L’âge au moment de l’infection tuberculeuse joue un rôle déterminant en ce qui concerne le risque d’évolution vers une tuberculose maladie. Les nourrissons et les petits enfants surtout (moins de 5 ans), de même que ceux ayant des défenses immunitaires affaiblies courent le risque de développer une tuberculose rapidement progressive, disséminée et extra-pulmonaire, sous forme de miliaire tuberculeuse et/ou de méningite tuberculeuse. Le risque de développer une tuberculose active après infection est estimé à 20–40% pour les nourrissons, 10–25% pour les petits enfants, 10% environ pour les adolescents et 5–10% pour les adultes. Ce risque est en corrélation avec le diamètre de l’induration du test tuberculinique [13].

ANATOMOPATHOLOGIE

Le Mycobacterium tuberculosis provoque au niveau de la porte d’entrée une lésion caractéristique : le follicule tuberculeux, constitué d’un amas de macrophages et des cellules géantes ou « cellules de Langhans » disposées en couronne autour des bacilles [13] .Le centre de ce foyer se nécrose secondairement sous l’aspect de caséum coloré en rouge par l’éosine. Puis la lésion s’entoure d’une capsule qui se calcifie. Les Mycobacterium tuberculosis peuvent y persister. Certains bacilles ayant repris la voie lymphatique vont entraîner une adénopathie satellite du « chancre d’inoculation » au sein de laquelle des images histologiques analogues se produisent [13,14].

La primo-infection tuberculeuse (forme latente)

Elle est souvent asymptomatique. On observe une altération de l’état général discrète avec asthénie et fièvre modérée, plus rarement un érythème noueux, une kérato-conjonctivite phlycténulaire ou une pleurésie sérofibrineuse.
La radiographie thoracique montre, dans la forme typique, le complexe ganglio-pulmonaire : petit nodule parenchymateux associé à une adénopathie médiastinale homolatérale (figure1). Le nodule et l’adénopathie peuvent se calcifier après la guérison. Une diffusion par voie sanguine et lymphatique est aussi possible et conduit à une forme disséminée : miliaire tuberculeuse, fréquemment associée à une méningite dans les semaines qui suivent. La seule méthode diagnostique de la PIT est la mise en évidence d’une hypersensibilité retardée par un virage de l’intradermoréaction à la tuberculine. Elle s’évolue souvent vers une tuberculose maladie chez le petit enfant [15].

Anamnèse et données cliniques

Elles rassemblent les facteurs de risques, les antécédents ainsi que les données cliniques qui sont souvent non spécifiques mais utiles au diagnostic [32].
La tuberculose doit être suspectée chez l’enfant devant les situations suivantes :
• Toux évoluant depuis plus de deux semaines.
• Fièvre supérieure depuis au moins une semaine, sans étiologie évidente.
• Epanchement pleural.
• Cassure dans la courbe de poids depuis plus de 4 semaines en l’absence de diminution notable des apports alimentaires ou malnutrition persistante après un mois de traitement nutritionnel bien conduit, en l’absence d’autre cause identifiée.
• Pneumopathie persistante après deux antibiotiques distincts et bien conduits.
• Signes méningés, souvent dans un contexte subaigu, céphalées, irritabilité évoluant progressivement vers des troubles de la conscience (léthargie, etc.), parfois associés à un déficit neurologique focal, environ 75% des enfants présentant une tuberculose du système nerveux central ont une atteinte pulmonaire associée ; une miliaire tuberculeuse est assez souvent retrouvée dans ce cas.
• Raideur et déformation vertébrale, arthrite subaiguë en général, parfois associée à une fistulisation.
• Une ou plusieurs adénopathie(s), ferme(s) ou molle(s), indolore(s), et parfois abcédée(s) [32,33].

Les examens de présomption

 L’intra dermo réaction (IDR) à la tuberculine.
L’IDR à la tuberculine a longtemps été le seul test validé capable d’identifier une infection tuberculeuse chez l’enfant et reste l’outil de première ligne. Elle est réalisée par une injection intradermique à la face antérieure de l’avant-bras, de 0,1ml de solution liquide de tuberculine. Sa lecture se fait après 72heures par la mesure du diamètre de l’induration en millimètres (0 à 30mm) autour du point d’injection. L’interprétation de la mesure dépend du contexte et du statut vaccinal chez l’enfant moins de 15ans (voir tableau I) [34,35].

MODE DE COLLECTE ET ANALYSE DES DONNEES

Nous avons dépouillé et analysé les dossiers d’hospitalisation des enfants diagnostiqués comme tuberculose puis les données ont été transférées puis analysées sur Epi info version 3.5.4 et traitées par le logiciel STATA 13. Nous avons utilisé le test de Chi2 pour vérifier l’existence d’une liaison ou signification entre deux proportions. Le seuil de significativité choisi est fixé à p<0,05.Nous avons utilisé la méthode de KAPLAN MEIER pour l’analyse de survie.

CONSIDERATIONS ETHIQUES ET DEONTOLOGIQUES

Cette étude a été faite après l’obtention de l’accord du directeur de l’établissement du CHUMET. La procédure proposée pour cette étude adhèrerait aux principes éthiques applicables aux recherches médicales sur des sujets humains, comme décrit dans la déclaration d’Helsinki notamment : la confidentialité, le secret professionnel, les droits humains, et les droits des mineurs. Tous les documents concernant les patients y compris la source de données et les résultats ont été identifiés avec des codes du patient, à la fois sur papier et dans les fichiers informatiques. Toutes les données ont été gardées dans un endroit sécurisé et elles sont uniquement accessibles aux membres autorisés de l’équipe de recherche. Tous les investigateurs qui ont accès à ces données ont été liés par le secret professionnel.

LIMITES DE L’ETUDE

C’est une étude rétrospective cas-témoins. Les informations étant recueillies à partir des dossiers médicaux des patients, le biais d’information limitait la qualité des données obtenues lors de l’enregistrement des données dans le logiciel, néanmoins le CHUMET est le centre qui reçoit le plus d’enfants dans la capitale, notre étude permet d’avoir la tendance du profil des enfants décédés de la tuberculose.

Table des matières

PREMIERE PARTIE RAPPELS
I. DEFINITION
II. EPIDEMIOLOGIE
III. PHYSIOPATHOLOGIE
IV. ANATOMIE PATHOLOGIE
V. TABLEAUX CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE CHEZ L’ENFANT
V.1. Primo infection tuberculeuse
V.2. Tuberculose maladie
V.2.1. Circonstance de découverte
V.2.2. Selon la localisation
V.2.3. Selon l’âge
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VIII. TRAITEMENT
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Mode d’échantillonnage et taille d’échantillon
I.6. Variables étudiées
I.7. Mode de collecte et analyse des données
I.9. Considérations éthiques
I.10. Limites de l’étude
II. RESULTATS
II.1. Description de la population d’étude
II.2. Analyse de la population d’étude
II.3. Facteurs de décès des enfants atteints de la tuberculose
II.4. Analyse de survie selon les facteurs de risque de décès
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Épidémiologie
II. Le statut vaccinal
III. Données cliniques
IV. Séjours hospitalier
V. Ajustement statistique
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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