Facteurs de croissance érythrocytaire

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Du globule rouge aux anémies hémolytiques : définitions et généralités

Physiologie du globule rouge

Le globule rouge, ou hématie, est une cellule sans noyau dont le principal composant est l’hémoglobine. Cette protéine lui confère sa couleur rouge, liée à l’incorporation de fer sous forme ferreux (Fe2+). Sa forme biconcave lui donne l’aspect d’un disque dont la partie centrale est creuse physiologiquement. La taille moyenne d’une hématie est de sept micromètres de diamètre et de deux micromètres d’épaisseur. Le rôle principal de l’hématie est de transporter l’oxygène jusqu’aux tissus grâce à l’hémoglobine.

Structure

L’hématie est constituée d’une membrane et d’un ensemble de protéines et d’enzymes définissant le rôle et le métabolisme du globule rouge.
La membrane joue un rôle primordial dans la déformabilité et la survie du globule rouge1. Ce dernier doit en effet pouvoir passer au travers de capillaires extrêmement étroits et atteindre l’intégralité des tissus. Lors du passage dans la rate, les hématies doivent franchir des espaces mesurant un voire un demi micron nécessitant une déformabilité optimale. Les globules rouges plus rigides ou ayant perdu leurs capacités de déformabilité vont être ralentis lors du passage des cordons spléniques vers les sinus veineux, permettant aux histiocytes de la rate de les phagocyter en quelques minutes.
Cette membrane est constituée d’une double couche phospholipidique. Le caractère amphiphile des phospholipides va déterminer les deux parties de la bicouche3–6 :
o Une partie hydrophobe formée par des chaînes d’acide gras.
o Une partie hydrophile formée par des têtes polaires dirigées soit vers le plasma, soit vers le cytoplasme.
Leur disposition n’est pas symétrique dans cette bicouche : sur le feuillet externe (en contact avec le plasma) se trouve un grand nombre de phosphatidylcholines et sphingomyélines. Sur le feuillet interne sont en majorité représentés les aminophospholipides (phosphatidylsérines et phosphatidyléthanolamines). Les phénomènes de « flip-flop » vont permettre d’assurer la stabilité de cette asymétrie membranaire, grâce notamment aux flippases et scramblases. Ces dernières ont également un rôle important dans l’apoptose de l’hématie.
Le cytosquelette protéique membranaire est principalement constitué de spectrine composée des sous-unités α et β, mais également d’ankyrine, protéine d’ancrage permettant la liaison entre le cytosquelette et la bicouche lipidique, d’actine et de protéine 4.1.
Les interactions entre ces deux entités (squelette membranaire et bicouche lipidique) sont nécessaires afin de conserver l’intégrité du globule rouge. Les interactions horizontales permettent d’assurer la déformabilité de l’hématie : elles ont lieu entre les différentes protéines du cytosquelette. Les sous unités α et β de la spectrine vont s’associer pour former un hétéro-dimère qui s’associe lui-même à un autre hétéro-dimère afin de former un tétramère. L’ensemble des tétramères de spectrine forment un réseau qui s’étire et se relâche suivant les forces de cisaillement auxquelles est soumis le globule rouge. Une anomalie sur l’une de ces protéines entraine une elliptocytose héréditaire. Les interactions verticales permettent la jonction entre la bicouche lipidique et le cytosquelette assurant la stabilité du globule rouge, impliquant essentiellement la protéine bande 3, l’ankyrine, la spectrine et la protéine 4.2. Une anomalie de ces interactions facilite la formation de sphérocytes, l’hématie n’étant plus biconcave mais sphérique.

Erythropoïèse8

L’érythropoïèse désigne le processus de fabrication des globules rouges. Elle a lieu dans la moelle osseuse. Chaque jour, plus de 30 milliards de globules rouges sont produits afin de pallier les pertes physiologiques ainsi que l’hémolyse physiologique. Ce processus permet de maintenir un taux d’hémoglobine stable dans le temps.
Dès le 21ème jour de la vie embryonnaire, des cellules contenant de l’hémoglobine fœtale (Hb F) sont retrouvées (dans les vaisseaux, l’AGM (aorte, gonade, mésonéphros) et le sac vitellin). L’érythropoïèse va alors se dérouler dans le foie et la rate pour progressivement se centraliser jusqu’à la moelle osseuse, seul site physiologique de fabrication des globules rouges à la naissance. Le premier précurseur de l’hématie est la cellule souche hématopoïétique. Celle-ci donne naissance à tous les éléments du sang circulant : elle va successivement donner naissance à une cellule souche myéloïde CFU-GEMM (Colony Forming Unit Granulocyte Erythrocyte Megacaryocyte Macrophage) qui se différencie en un progéniteur commun érythroblastique et mégacaryocytaire. Dans la voie érythroïde, il se différencie en BFU-E (Burst Forming Unit Erythroid). Le CFU-E (Colony Forming-Unit-Erythroid) est le progéniteur spécialisé qui suit le BFU-E.
Le premier stade de différenciation observable est le proérythroblaste. Cette cellule de 20 à 25 µm arrondie présente un rapport nucléo-cytoplasmique de 80% avec une couleur bleue très foncée, fortement basophile, en rapport avec la synthèse intense d’ARN. Le noyau est rond avec une chromatine fine et des nucléoles nets.
L’érythroblaste basophile correspond au deuxième stade, obtenu après mitose. C’est une cellule de taille plus faible, environ 16 à 18 µm, avec un noyau rond. Le cytoplasme est plus large et fait une couronne régulière autour du noyau. La chromatine se condense et le cytoplasme est toujours basophile.
Une troisième division donne naissance à l’érythroblaste polychromatophile. Avec un diamètre de 10 à 15 µm environ, cette cellule a un petit noyau à chromatine fortement condensée. La particularité de ce stade est l’apparition de l’hémoglobine qui se mêle au cytoplasme. Ce dernier prend alors une série de nuances allant progressivement du bleu-vert au gris rosé.
En poursuivant son évolution, la cellule va devenir saturée en hémoglobine et acidophile. L’érythroblaste acidophile est une petite cellule de 10 µm de diamètre qui possède un petit noyau rond et dense, souvent excentré. Le cytoplasme s’approche fortement de celui d’une hématie. Le noyau va disparaître, par expulsion, ou par fragmentation (corps de Jolly). Les érythroblastes se regroupent souvent en amas dans la moelle osseuse formant des « îlots érythroblastiques ».
Le réticulocyte est le dernier précurseur de l’hématie. Cette cellule sans noyau peut être mise en évidence par la coloration au bleu Crésyl (marquage des ribosomes et mitochondries). Il peut être différencié d’un globule rouge par la présence d’inclusions légèrement bleutées dues à la présence d’ARN pour quelques jours encore. A la coloration MGG (May-Grünwald Giemsa), la présence de nombreux réticulocytes va donner une couleur particulière à ces hématies que l’on qualifiera de polychromatophiles. Le réticulocyte évolue en un à deux jours en globule rouge par élimination de l’ARN résiduel et par réduction de sa taille.
L’érythrocyte, ou hématie, est une cellule anucléée, de forme arrondie, discoïdale et biconcave. Elle mesure sept µm.
La régulation de l’érythropoïèse se fait principalement grâce à l’érythropoïétine9 (EPO). Une régulation transcriptionnelle se fait également par le biais des facteurs de transcription GATA-1 et EKLF notamment. Elle est corrélée à la présence de protéines, de métaux (fer, cobalt, cuivre et zinc), de vitamines (B12 et B9 principalement mais également B6, B2 et C) et des hormones thyroïdiennes et androgènes ainsi que de l’insuline. La carence en un de ces éléments entrainera la perturbation de l’érythropoïèse.
La production d’hématie varie en fonction de la concentration d’EPO. Son principal site de production est le rein au niveau des cellules endothéliales des capillaires des tubes proximaux rénaux, mais le foie peut également en synthétiser (grâce aux cellules de Ito). Sa demi-vie est de quatre à sept heures avec un taux circulant physiologique de 10 à 20 U/L pouvant considérablement augmenter en cas d’hypoxie rénale.
Les récepteurs de l’EPO sont associés à des tyrosines kinases. Ils sont principalement en grande quantité sur les CFU-E, proérythroblastes, et érythroblastes basophiles. Une fois l’EPO fixée, il y a activation de la protéine sous-membranaire JAK2 (Janus kinase 2), elle-même induisant la phosphorylation de STAT5 (Signal transducer and activator of transcription 5), facteur transcriptionnel induisant la prolifération des érythroblastes.
Il existe également un rétrocontrôle négatif via les érythroblastes polychromatophiles et acidophiles. Ces cellules expriment le Fas ligand qui va se fixer sur les récepteurs Fas des proérythroblastes et des érythroblastes basophiles. Cette liaison Fas-Fas ligand peut induire l’apoptose et réprime la prolifération des érythroblastes immatures.
Certaines cytokines ont également un rôle primordial dans la régulation de l’érythropoïèse. Les interleukines 1, 3, 6, et 11 sont activatrices. Elles vont agir en synergie avec le SCF (Stem Cell Factor) et le GM-CSF (Granulocyte Monocyte – Colony Stimulating Factor) afin de permettre la prolifération des cellules de la voie érythroïde. Le TNFα (Tumor Necrosis Factor α) et l’interféron-γ exercent un rétrocontrôle négatif sur les CFU-E et les proérythroblastes. Ces cytokines sont libérées principalement par les macrophages ou les lymphocytes T lors de la réponse inflammatoire et/ou immunitaire9.

Propriétés physicochimiques

La bicouche lipidique a une charge globalement négative ce qui permet d’éviter une agglutination des globules rouges. Elle permet une diffusion passive du glucose, nécessaire au métabolisme énergétique de l’hématie. La composition en cations est maintenue par la pompe ATPase Na+ et K+ dépendante (transport actif). Sa forme biconcave lui permet une grande déformabilité.

Métabolisme et enzymes érythrocytaires

La production d’énergie au sein du globule rouge a pour principaux rôles :
– de conserver l’intégrité membranaire par le biais du fonctionnement des pompes à protons et de l’ATPase qui nécessite de l’ATP (adénosine triphosphate),
– de maintenir l’hémoglobine sous une forme réduite (avec un atome de fer divalent) et éviter la présence de méthémoglobine (forme trivalente) qui ne peut assurer le transport de l’O2 dans les tissus,
– d’éviter un stress oxydatif par le biais de la réduction de la méthémoglobine et du NADH (Nicotinamide adénine dinucléotide réduit) majoritairement.
Ce métabolisme énergétique a pour principale voie la glycolyse anaérobie. Le glucose qui diffuse passivement par la membrane va être dégradé à 90% par cette voie. Plusieurs voies accessoires vont découler de la voie glycolytique principale appelée également voie d’Embden-Meyerhof :
– Le shunt des pentoses intervient à la fin de la première étape de la voie métabolique principale. Cette glycolyse aérobie représente 10% du métabolisme du glucose érythrocytaire. Son rôle est la synthèse de NADPH (nicotinamide adénine dinucléotide phosphate réduit) qui va permettre de régénérer le glutathion, permettant une défense contre le stress oxydatif.
– La voie de la Méthémoglobine réductase, intervenant à la fin de la cinquième étape.
– Le shunt de Luebering-Rapoport ou la synthèse du 2,3-DiPhosphoGlycérate (2,3DPG), intervenant à la fin de la sixième étape. Le 2,3DPG permet de réguler l’affinité de l’hémoglobine pour le dioxygène (O2).
Des anomalies de ce métabolisme entraînent une déstabilisation de la structure de l’hématie ou de l’hémoglobine, empêchant le globule rouge d’assurer le transport de l’O2, sa fonction principale.

Destruction

Le globule rouge a une durée de vie moyenne de 120 jours. Le site majoritaire de sa destruction physiologique est la pulpe rouge de la rate. En fin de vie, l’altération de la membrane des hématies les conduit à s’accoler aux macrophages par lesquels elles seront phagocytées. Après leur dégradation, le fer héminique est en partie capté par l’hémosidérine ainsi que par la transferrine. L’hème libéré diffuse dans le plasma où il va se transformer en bilirubine.10

Hémoglobine

L’hémoglobine a pour rôle de transporter l’oxygène jusqu’aux tissus. Physiologiquement, son taux varie de 13 à 17 g/dL chez l’homme et de 12 à 16 g/dL chez la femme.

Structure générale

L’hémoglobine est une chromoprotéine formée d’une matrice protéique incolore, la globine, et d’une protoporphyrine reliée à un atome de fer ferreux formant l’hème. Chaque molécule d’hémoglobine est constituée de deux paires de globines chacune reliée à un noyau héminique.

L’hème

Il résulte de l’union d’une protoporphyrine et d’un atome de fer relié au quatre azotes pyrroliques de l’anneau porphyrique. Par ses deux liaisons restantes, il se fixe à un acide aminé situé sur la globine, et d’autre part à l’oxygène de façon réversible. Cette dernière liaison est nécessaire au rôle de pigment respiratoire de l’hémoglobine. La molécule d’hème est commune à toutes les hémoglobines humaines. Les quatre noyaux pyrroles reliés à cet atome de fer sont situés dans un seul plan.
L’oxygène ne peut se lier que si l’atome de fer est à l’état ferreux. S’il est à l’état ferrique on parle de méthémoglobine, impropre au transport de l’oxygène.
Un défaut dans la synthèse de l’hème conduit à une porphyrie, groupe de maladies caractérisées par l’accumulation de précurseurs de l’hème (ou porphyrines). Ce groupe de pathologie peut se manifester par des troubles neurologiques, des douleurs abdominales, des atteintes cutanées, voire dans certaines formes s’accompagner d’une anémie hémolytique (Maladie de Gunter, Protoporphyrie érythropoïétique). L’élimination des porphyrines se traduit dans la plupart des cas par une coloration rouge porto des urines.

Les différents types d’hémoglobine

Pour former une chromoprotéine d’hémoglobine, il est nécessaire que deux chaînes de type α s’apparient à deux chaînes de type « non α ». Chaque type d’hémoglobine aura un profil physicochimique différent.

Hémoglobines physiologiques

Au cours de la vie embryonnaire, les hémoglobines Gower 1 (ζ2ε2), Gower 2 (α2ε2) et Portland (ζ2γ2) vont faire leur apparition. Elles sont synthétisées dans le sac vitellin et disparaissent dès la 14ème semaine pour être remplacées par l’hémoglobine F (α2γ2).
L’hémoglobine F a une affinité très forte pour l’oxygène en liant faiblement le 2,3-DPG, assurant une bonne disponibilité de l’oxygène pour le fœtus. Elle a une stabilité supérieure à celle de l’hémoglobine A et résiste à des pH extrêmes. C’est d’ailleurs cette propriété d’acido-alcalino-résistance qui est utilisée dans le test de Kleihauer ou dans le dosage historique par la technique de Betke. Après la naissance, l’hémoglobine F se regroupe dans certaines hématies dîtes « hématies F » (ou « F-cells »), pouvant y atteindre 20% de l’hémoglobine totale. Cette hétérogénéité n’est pas pathologique11.
La vie fœtale est marquée par l’apparition progressive de l’hémoglobine A (α2β2), qui devient majoritaire graduellement après la naissance de l’enfant. Chez l’adulte, cette hémoglobine A est dominante à plus de 95% et est associée à d’autres hémoglobines : l’hémoglobine A2 (α2δ2) qui correspond à environ 2,5% de l’hémoglobine totale, et l’hémoglobine F vue précédemment et qui en représente moins d’1%.
Plus de 1000 variants sont aujourd’hui connus, seul un tiers d’entre eux a un réel impact clinique. Nous ne traiterons que les plus fréquents et cliniquement significatifs.
Il est possible de classer les hémoglobines anormales en deux grands groupes :
– Les variants rares : hémoglobines instables responsable d’anémies hémolytiques chroniques, les hémoglobines hyper-affines, hypo-affines ou l’hémoglobine M cause de méthémoglobinémies.
– Les autres variants :
o Les hémoglobines S, E et C : ces variants ont un réel impact clinique et sont un problème de santé publique. Leur fréquence est souvent en rapport avec les zones anciennement impaludées car le profil hétérozygote, sans conséquence clinique, permet une certaine protection contre le parasite. Une survie sélective ainsi qu’une certaine endogamie retrouvée chez certaines populations pourrait être à l’origine de cette surreprésentation géographique.
o Les hémoglobines O-arab, D-Punjab ou Lepore, plus rares, n’ont qu’un effet pathogène minime. Cependant, leur association à l’hémoglobine S provoque un syndrome drépanocytaire majeur ce qui est d’autant plus problématique qu’il existe une superposition géographique avec l’hémoglobine S.
o L’hémoglobine H (β4) ou l’hémoglobine Bart’s (γ4) sont des tétramères typiques de l’α-thalassémie que nous aborderons ultérieurement.
Certains polymorphismes cliniquement silencieux peuvent être mis en évidence et devront être consignés dans les banques de données afin d’éviter qu’ils ne soient confondus avec des variants aux conséquences cliniques notables.
L’hémoglobine S (HbS) :
Ce variant est le plus fréquent. L’ensemble du globe est concerné par cette mutation du fait des multiples migrations, cependant une prédominance chez les sujets originaires d’Afrique noire, des Antilles, du Maghreb, de Sicile, de la péninsule Arabique et d’Inde est observée.
La chaîne β est mutée : le glutamate est remplacé par une valine en position six de la chaîne de la globine. Cette anomalie permet la polymérisation. Ainsi, à l’état homozygote, la forme désoxygénée de l’HbS peut former des réseaux de fibres au sein de l’hématie. Il en résulte une déformation du globule rouge qui est typique de ce type d’hémoglobinopathie, on parle d’hématie en « faucille » ou drépanocyte.

Principales anémies hémolytiques

Corpusculaires

Anomalies de membrane

La membrane du globule rouge garantit sa stabilité et sa déformabilité.
La sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski-Chauffard fut découverte au XXe siècle. Elle a une prévalence d’environ un cas pour 5000 en Europe avec une prépondérance en Allemagne. Cette pathologie est due à une anomalie quantitative et/ou qualitative de l’une des protéines membranaires, la plus fréquemment touchée étant l’ankyrine (mutation du gène ANK1)5. La plupart des mutations retrouvées sont uniques pour une famille donnée. Les sujets hétérozygotes sont généralement des porteurs asymptomatiques et aucun sujet homozygote n’a été rapporté chez l’homme. La transmission est autosomique dominante et l’intensité clinique est variable.
La surface membranaire diminue entrainant une déshydratation cellulaire et une diminution de sa déformabilité. L’hématie perd alors sa forme biconcave et devient un sphérocyte.
Le diagnostic repose souvent sur plusieurs éléments : la présence de sphérocytes sur le frottis, une augmentation de la fragilité osmotique, une augmentation de l’auto-hémolyse à l’étuve ainsi qu’une séquestration splénique entrainant habituellement une splénomégalie.
L’éktacytométrie en gradient osmotique est la méthode de référence mais n’est que très peu disponible en France. Elle permet l’étude de la déformabilité des globules rouges soumis à des forces de cisaillement. Il est également possible à l’aide d’un cytomètre en flux d’effectuer un test à l’EMA (test à l’éosine 5’maléimide) qui fixe la protéine bande 3 du cytosquelette. Une diminution de l’intensité de fluorescence est observée en cas de maladie membranaire.
L’hémolyse étant essentiellement intratissulaire dans cette maladie, la splénectomie est souvent recommandée car elle apporte une amélioration. Elle est souvent pratiquée vers l’âge de sept ans.
Il existe d’autres maladies de membrane comme l’élliptocytose héréditaire qui reste le plus souvent une anomalie morphologique sur le frottis sans conséquence clinique ; l’ovalocytose, retrouvée dans le Sud-Est asiatique ; ou la stomatocytose qui présente au frottis des hématies en forme de bouche et dans laquelle la splénectomie n’est pas recommandée car augmentant le risque de thromboses.

Déficits enzymatiques

Ces anémies sont causées par une anomalie du métabolisme énergétique du globule rouge.
Déficit en Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase (G6PD) :
Cette maladie est la plus fréquente des enzymopathies érythrocytaires17,18.
Touchant plus de 400 millions de personnes dans le monde, le déficit en G6PD, ou favisme, est surtout présent dans les pays du pourtour Méditerranéen, du Moyen-Orient, d’Afrique tropicale et d’Asie tropicale et sub-tropicale. Cette maladie génétique est de transmission récessive liée à l’X. Plus de 400 variants génétiques ont été décrits. La forme physiologique du gène est notée G6PD B. Un polymorphisme fréquent correspond au variant G6PD A où l’aspartate en position 126 est substitué par une asparagine. D’autres variants peuvent s’ajouter à ce polymorphisme pour donner des variants déficitaires notés G6PD A- (substitution d’une valine par une méthionine en position 68, d’une arginine par une leucine en position 227 ou d’une leucine par une proline en position 323) qui ont une durée de vie moindre (demi-vie de 13 jours en moyenne au lieu de 62 jours) et une activité diminuée (seulement 0,8% de celle d’un globule rouge jeune) liés à l’instabilité. Une autre forme très sévère, dite méditerranéenne présente une demi-vie de huit jours seulement. Au niveau génétique, il y a une substitution d’une sérine par une phénylalanine en position 188.
L’activité G6PD diminue au long de la vie du globule rouge, de ce fait, les réticulocytes vont avoir une activité G6PD plus importante que les hématies en fin de vie19. Le gène codant pour la G6PD est situé sur le locus q28 du chromosome X. Il comporte 13 exons.
Les crises hémolytiques liées à ce déficit vont être favorisées par la prise de certains médicaments. Une infection ou la prise de certains aliments peut également être à l’origine d’une crise : fèves, aliments contenant de la quinine, compléments alimentaires à base de vitamine C.
L’OMS a classé les variants selon l’intensité du déficit enzymatique et la sévérité de l’hémolyse :
– Classe I : déficit enzymatique sévère (< 10-20% de la normale) et hémolyse chronique. Ces variants sont rares.
– Classe II : activité enzymatique également sévère (< 10%) mais hémolyse intermittente (qui peut être sévère). Le variant prédominant dans cette classe est la forme méditerranéenne.
– Classe III : déficit modéré (10 à 60% de la normale) et hémolyse due à un stress oxydatif. Cette classe inclut la plupart des variants G6PD A-.
– Classe IV : pas de déficit d’activité enzymatique ni d’hémolyse. Le variant G6PD B, forme physiologique, en fait partie.
– Classe V : activité enzymatique augmentée. Variants rares sans conséquence clinique.
Ces deux dernières classes ont essentiellement un intérêt biologique mais aucune signification clinique.
Cliniquement, les symptômes d’une hémolyse aiguë variables selon le patient se manifesteront : douleurs, fièvre, pâleur, fatigue, ictère, hémoglobinurie… Typiquement, l’hémolyse est plutôt modérée et survient dans les trois jours suivant l’exposition au produit oxydant ou à l’infection. L’hémolyse peut être compensée par la crise réticulocytaire qui va augmenter temporairement l’activité G6PD totale du patient20. Le déficit en G6PD est l’une des principales causes d’ictère néonatal dans le monde.
Biologiquement, on retrouvera une forte diminution du taux d’hémoglobine et une hémolyse aiguë avec un taux de LDH et de bilirubine libre augmentés, une haptoglobine effondrée ainsi qu’une potentielle hémoglobinurie. Sur le frottis sanguin, la morphologie érythrocytaire est le plus souvent normale mais des anomalies peuvent être observées (anisocytes, polychromasie). La présence d’hémighosts (« hématies mordues ») est quasi-spécifique d’un déficit en G6PD en crise. La présence de corps de Heinz, inclusions intra-érythrocytaires, peut être retrouvée à la coloration de bleu de crésyl brillant.
La prise en charge consiste à limiter au maximum les crises hémolytiques en évitant tous les aliments et médicaments susceptibles d’en provoquer.
Déficit en pyruvate kinase :
La pyruvate kinase est une enzyme dégradant le phosphoénolpyruvate en lactate, libérant ainsi de l’ATP. Un déficit entraine donc une diminution de la production d’ATP et donc une altération de la pompe Na+ ATP dépendante. L’altération des échanges ioniques induit une diminution de la déformabilité du globule rouge et sa lyse.
Cette enzyme est la plus couramment responsable d’anémie hémolytique congénitale cliniquement significative. La prévalence est d’un cas pour 20 000 personnes de la population blanche (Europe du Nord principalement).
Cette maladie autosomique récessive induit une hémolyse chronique de sévérité variable. Il existe plus de 100 mutations différentes touchant le gène PKLR situé sur le chromosome 1 (1q22). Cliniquement, l’expression est très variable, du risque mortel aux formes modérées sans anémie. Une splénomégalie peut être remarquée mais n’est pas constante.
Le diagnostic repose sur la mesure de l’activité enzymatique de la pyruvate kinase. La numération des réticulocytes est le plus souvent très élevée, surtout après splénectomie où elle est souvent supérieure à 1000 G/L.

Table des matières

Introduction
1. Du globule rouge aux anémies hémolytiques : définitions et généralités
1.1. Physiologie du globule rouge
1.1.1. Structure
1.1.2. Erythropoïèse8
1.1.3. Propriétés physicochimiques
1.1.4. Métabolisme et enzymes érythrocytaires
1.1.5. Destruction
1.2. Hémoglobine
1.2.1. Structure générale8
1.2.2. Les différents types d’hémoglobine.
1.2.3. Méthodes d’étude de l’hémoglobine
1.3. L’hémolyse
1.3.1. Définition
1.3.2. Marqueurs biologiques de l’hémolyse
1.4. L’anémie15
1.4.1. Définition
1.4.2. Aspects cliniques et biologiques
1.4.3. Caractérisation d’une anémie
1.4.4. Classification
1.5. Principales anémies hémolytiques
1.5.1. Corpusculaires
1.5.2. Extra corpusculaire : anémie hémolytique auto-immune (AHAI) 33,34
1.5.3. Extra-corpusculaires non immunologiques
2. Prise en charge à l’officine
2.1. Gestion de l’anémie et conseils
2.1.1. Médicaments de l’anémie
2.1.1.1. Acide folique ; Spéciafoldine ® : vitamine B9
2.1.1.2. Facteurs de croissance érythrocytaire
2.1.2. Chélateurs de fer
2.1.3. Vaccins43
2.2. Drépanocytose
2.2.1. Médicaments de la drépanocytose
2.2.2. Prise en charge de la douleur :
2.2.3. Prise en charge d’un syndrome thoracique aigu :
2.2.4. Prise en charge du priapisme :
2.2.5. Prise en charge des infections :
2.2.6. Prise en charge des ulcères cutanés :
2.2.7. Conseils
2.2.7.1. Tabac
2.2.7.2. Prise en charge de l’anxiété
2.2.7.3. Conseils hygiéno-diététiques
2.3. Déficit en G6PD20
2.4. AHAI33
3. Synthèse et discussions : élaboration de fiches conseils dans la prise en charge despatients souffrant d’anémie hémolytique
4. Conclusion
5. Références bibliographiques
Serment de Galien

Télécharger le rapport complet