FACTEURS ASSOCIES AU DEMARRAGE DE LA DIALYSE EN URGENCE 

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Schéma de l’étude

Nous avons mené une étude descriptive et pronostique de survie dans 2 DFA. La population source était l’ensemble des patients résidant en Guadeloupe et en Guyane, et répondant aux critères d’éligibilité suivants : âgés de 18 ans et plus, réalisant un premier traitement de suppléance par dialyse pour IRCT et ayant leur première séance de dialyse entre le premier janvier 2014 et le 30 juin 2015. Les critères de non-inclusion étaient :
– Les patients de moins de 18 ans,
– Les patients ayant bénéficié d’une greffe préemptive en premier recours,
– Les patients transférés d’une autre région,
– Les patients issus d’un centre ne participant pas au réseau REIN,
– Les patients dialysés pour insuffisance rénale aiguë,
– Les patients dialysés après perte fonctionnelle d’un greffon.

Critères de jugement

Le critère de jugement principal était la proportion de patients débutant un premier traitement de suppléance par dialyse en urgence. Les critères de jugement secondaires étaient :
– les scores qualité de vie SF-36, KDQoL.
– La survie en mois entre le début de la 1ère dialyse et la survenue de décès.

Population de l’étude

Les patients ont été identifiés par les acteurs du réseau REIN au niveau régional (néphrologues, attachés de recherche clinique). Sur chaque site, les données ont été recueillies par les attachés de recherche clinique des cellules d’appui épidémiologique à partir des dossiers médicaux et saisies sur un outil informatique dédié (application DIADEM). En Guadeloupe et Guyane, tous les centres de dialyse publics et privés ont participé à ce recueil. Les patients étaient informés de l’étude par les néphrologues responsables de leur prise en charge, qui s’assuraient de leur non opposition. Les patients décédés avant l’administration du questionnaire et ceux ayant refusé l’administration du questionnaire qualité de vie ont été étudiés uniquement pour la partie des données saisies dans DIADEM pour le registre REIN.
Le recueil des données sur la qualité de vie a eu lieu entre J45 et J180 après la 1ère séance de dialyse (J0).
La définition du jugement principal a été standardisée par un néphrologue et diffusée aux différents sites pour l’harmonisation du recueil. Les caractéristiques sociodémographiques (année de naissance, sexe, niveau d’étude, lieu de résidence, activité professionnelle, couverture maladie), les données médicales (facteurs de risque cardiovasculaires, la présence de comorbidités, les données biologiques, les modalités de dialyse) ont été extraits de l’application DIADEM.
La qualité de vie a été évaluée par deux outils :
– Un questionnaire générique, le Medical Outcomes Survey Short-Form à 36 items [15,16] ; validé en langue française[17], il comprend 36 items pouvant être regroupés en 8 dimensions de qualité de vie et 2 scores résumés, l’un physique et l’autre mental ;
– Un questionnaire spécifique aux personnes en dialyse, le Kidney Disease Quality of Life[18], constitué de 24 items répartis en 3 dimensions : symptômes et problèmes de santé (12 items), effets de la maladie rénale (8items) et fardeau de la maladie rénale (4 items).
La proportion de patients débutant une première séance de dialyse en urgence était estimée à 31% au plan national en 2013 [7]. En faisant
l’hypothèse d’une proportion de 40% de 1ère séance de dialyse en urgence dans les DFA, l’inclusion de 230 patients permettait d’obtenir un degré de confiance supérieur à 95% et une puissance de 80%.

Analyse statistique

Les données quantitatives ont été présentées sous forme de moyennes ± écarts-types, et les données qualitatives sous forme d’effectifs et de pourcentages. Les données quantitatives ont été comparées par le test T de Student, après contrôle de la normalité de la distribution, ou par le test de la médiane en cas de distribution non normale. Les données qualitatives ont été comparées avec le test du Chi2 de Pearson.
Les scores de qualité de vie ont été codés de 0 à 100, zéro correspondant à la pire qualité de vie et 100 à la meilleure qualité de vie.
Le calcul de chaque dimension a été réalisé lorsque tous les items étaient renseignés. Les scores de qualité de vie ont été présentés sous forme de moyennes ± écarts-types et comparés selon le démarrage (en urgence ou non) et les différentes variables d’intérêt. Le niveau de qualité de vie a été comparé à celui des patients dialysés de l’enquête nationale de 2011[19]. Les proportions de patients ayant une qualité de vie très altérée ont été calculées à partir des valeurs seuils des données observées en population générale (données INSEE) [20].
Des modèles de régression logistique univariés et multivariés ont été appliqués pour étudier l’association entre le démarrage en urgence et les autres variables cliniques d’intérêt.
Seules les variables présentant une association significative au seuil α=0,20 dans les analyses univariées ont été retenues dans la régression multivariée. La méthode de sélection pas à pas (dite « stepwise ») a été utilisée pour chaque régression multivariée. Le modèle de régression ayant le meilleur pouvoir explicatif a été sélectionné.
Les probabilités de survie des patients à 12 mois ont été calculées par la méthode de Kaplan-Meier de manière globale puis en stratifiant sur le démarrage en urgence de la dialyse et les autres variables d’intérêt. Le seuil de signification des tests a été fixé à 5%.
Les données ont été analysées avec le logiciel STATA 14.
Cette étude a reçu l’avis favorable du CCTIRS et l’autorisation de la CNIL.

RÉSULTATS

Caractéristiques de la population

Entre le 1er janvier 2014 et le 30 juin 2015, 242 personnes en insuffisance rénale chronique terminale ont démarré un traitement de suppléance par dialyse (184 en Guadeloupe, 58 en Guyane). Les données initiales ont été recueillies pour tous les patients. Les questionnaires de qualité de vie ont été obtenus pour 200 patients.
L’âge moyen des patients était de 65,6±13,9 ans en Guadeloupe et de 58,5± 16,3 ans en Guyane (p<0.001). Il était plus élevé chez les femmes que chez les hommes en Guadeloupe (67 versus 63, p<0.05) mais ne différait pas entre les 2 sexes en Guyane (59 versus 58, p=0.7).
Au cours de l’année 2014, le taux brut d’incidence des patients démarrant un premier traitement par hémodialyse en Guadeloupe était de 254 pmh1_. Après standardisation directe sur l’âge et le sexe, il était de 298 pmh, IC95% [245-350] 2. En Guyane, le taux brut d’incidence était de 175 pmh. Après standardisation directe sur l’âge et le sexe, il était de 361 pmh, IC95% [246-476].
Le tableau 1 détaille les caractéristiques initiales de la population par sexe et par département.

Contexte de prise en charge

La dialyse était principalement réalisée en centre. En centre, elle concernait 211 (88,3%) patients, 11 (4,6%) patients étaient en dialyse médicalisée, 12 (5,0%) en auto-dialyse et 4 (1,7%) réalisaient leur dialyse à domicile.
L’hémodialyse était la méthode utilisée pour 232 (96,3%) patients alors que la dialyse péritonéale ne concernait que 9 (3,7%) patients.
Le démarrage de la dialyse dans un contexte d’urgence était retrouvé chez 112 (46,5%) patients. Il était plus fréquent en Guyane qu’en Guadeloupe (74% versus 37%) mais ne différait pas selon le sexe quelque soit le département.
Parmi les comorbidités, le diabète et l’hypertension artérielle étaient retrouvés chez respectivement 59% et 84% des patients sans différence significative entre les départements. En Guadeloupe, le diabète était plus fréquent chez les femmes que chez les hommes (67% versus 50%). Les patients ayant une couverture maladie par CMU étaient significativement plus fréquents en Guyane qu’en Guadeloupe (34,6% versus 13,2%), mais cette différence était uniquement significative chez les femmes.
Le score moyen de qualité de vie SF-36 était de 56 dans l’échantillon global. Les hommes présentaient de meilleurs résultats que les femmes, dans la dimension résumé physique, quelque soit le département. Aucune différence n’était retrouvée entre les hommes et les femmes dans la dimension résumé mental du SF-36 et les dimensions fardeau et effets du KDQoL. La dimension symptômes était plus élevée chez les hommes que chez les femmes (78 versus 72).
Cette différence était significative en Guadeloupe et en Guyane. L’âge moyen des patients débutant la dialyse en urgence était de 65,4±13,8 ans en Guadeloupe et de 57,1± 16,5 ans en Guyane (p<0.01). Le sex-ratio était de 1,1 en Guadeloupe et de 2,1 en Guyane.
Le tableau 2 détaille les caractéristiques cliniques et biologiques des patients débutant leur dialyse dans un contexte urgent.
Parmi les patients débutant leur première séance de dialyse dans un contexte urgent, 19 (17,0%) avaient été hospitalisés dans un service de réanimation et 61 (54,5%) présentaient un niveau de DFG à l’initiation inférieur à 7 mL/min/1,73m². Le DFG moyen était de 6,5 ± 3,9 mL/min/1,73m², p<0,01. Ces patients avaient un taux moyen d’hémoglobine sanguin de 9,0 ± 2,4 g/dL, p<0,05 et une albuminémie moyenne à 30,3 ± 6,1 g/L, p<0,01.
Parmi les patients réalisant leur première séance de dialyse sur cathéter, 104 (64,2%) étaient vus dans un contexte urgent et 58 (35,8%) dans un contexte programmé, p<0,001. Parmi les patients débutant leur première dialyse en urgence sur cathéter, 17 (16,0%) possédaient un abord vasculaire préexistant de type FAV, qui avait été réalisé dans un délai moyen de 4,4 mois (médiane à 2,2 mois) précédant la première séance de dialyse.
Parmi les patients débutant leur première dialyse programmée sur cathéter, 31 (62%) possédaient un abord vasculaire préexistant de type FAV, qui avait été réalisé dans un délai moyen de 3,2 mois (médiane à 2,3 mois) précédant la première séance de dialyse.
Parmi les patients débutant leur première séance de dialyse en urgence, 59 (59%) n’avaient eu aucune consultation de néphrologie durant l’année précédant la première dialyse, 60 (65,9%) avaient un faible niveau de scolarité.

Qualité de vie des patients en dialyse

200 patients ont été analysés pour le score SF-36. Pour le score KDQoL, 195 patients ont été analysés dans la dimension symptômes de la maladie, 201 patients ont été analysés dans la dimension fardeau de la maladie et 189 patients ont été analysés dans la dimension effets de la maladie. Il n’y avait pas de différence significative entre les scores de qualité de vie sur le critère première dialyse en urgence.
Dans la dimension à composante physique du SF-36, l’âge, le sexe, le nombre de comorbidités cardiovasculaires et l’activité professionnelle étaient fortement associés à la qualité de vie. Le tableau 3 détaille les relations entre le SF-36 et les facteurs recueillis.
Dans les dimensions spécifiques du KDQoL, le département de résidence et le niveau d’étude étaient associés à la qualité de vie. Le tableau 4 détaille les relations entre le KDQoL et les facteurs recueillis. La proportion de patients dialysés ayant une qualité de vie altérée selon le score SF-36, était significativement plus élevée chez les femmes dans les dimensions fonctionnement physique, douleurs physiques et vitalité. Le tableau 5 détaille les proportions de patients dialysés ayant une qualité de vie altérée selon le score SF-36, par sexe. Par rapport aux données nationales, la qualité de vie des patients dialysés dans les DFA était sensiblement meilleure dans toutes les dimensions du score SF-36, avec une différence minimale de +5,8 points, sauf pour la dimension limitations dues à l’état mental, pour laquelle il n’y avait pas de différence significative. Le tableau 6 compare la qualité de vie des patients de notre étude à celle des patients dialysés au niveau national.

Survie des patients en dialyse

A la date de point de l’étude (31/08/2015), 22 (9,1%) patients étaient décédés.14 (7,6%) résidaient en Guadeloupe et 8 (13,8%) en Guyane. La moyenne de survie globale était de 10,7 ± 5,3 mois. La médiane de survie ne différait significativement ni selon le sexe (10,9 mois pour les hommes versus 10,5 mois pour les femmes, p=0,44) ni selon le mode d’entrée en dialyse (10,9 mois versus 10,7 pour les patients démarrant la dialyse en urgence, p=0,10). La médiane de survie était comparable en Guadeloupe et en Guyane (10,7 mois versus 10,9 mois, p=0,25). La médiane de survie était plus faible chez les patients ayant au moins 3 comorbidités cardiovasculaires (9,2 mois) versus 12 et 12,1 mois chez les patients ayant 2 ou moins de deux comorbidités cardiovasculaires (p=0,009). Elle ne différait pas significativement selon le nombre de consultations de néphrologie avant la 1ère dialyse (10,8 mois en l’absence de consultation, 10,7 pour 1 ou 2 consultations et 10,6 mois pour plus de 3 consultations, p=0,33).
La médiane de survie était plus faible chez les patients ayant bénéficié de la réalisation d’un abord vasculaire de type FAV après le début de la première dialyse (10,5 mois versus 12,1 mois, p<0,05).
La figure 1 présente les courbes de probabilité de survie à 12 mois de la date de première dialyse pour les variables sus-citées selon la méthode de Kaplan-Meier.
Les patients n’ayant pas bénéficié d’un abord vasculaire avant l’initiation de la dialyse avaient un risque plus élevé de décès à 12 mois par rapport aux patients ayant bénéficié de cette prise en charge (RR=3,04 ; IC95% [1,10-9,66], p<0,01). Les patients cumulant au moins 3 comorbidités cardiovasculaires (9,2 mois) versus 12 et 12,1 mois chez les patients ayant 2 ou moins de deux comorbidités cardiovasculaires (p=0,009). Elle ne différait pas significativement selon le nombre de consultations de néphrologie avant la 1ère dialyse (10,8 mois en l’absence de consultation, 10,7 pour 1 ou 2 consultations et 10,6 mois pour plus de 3 consultations, p=0,33).
La médiane de survie était plus faible chez les patients ayant bénéficié de la réalisation d’un abord vasculaire de type FAV après le début de la première dialyse (10,5 mois versus 12,1 mois, p<0,05).
La figure 1 présente les courbes de probabilité de survie à 12 mois de la date de première dialyse pour les variables sus-citées selon la méthode de Kaplan-Meier.
Les patients n’ayant pas bénéficié d’un abord vasculaire avant l’initiation de la dialyse avaient un risque plus élevé de décès à 12 mois par rapport aux patients ayant bénéficié de cette prise en charge (RR=3,04 ; IC95% [1,10-9,66], p<0,01). Les patients cumulant au moins 3 comorbidités cardiovasculaires avaient un risque plus élevé de décès à 12 mois par rapport à ceux ayant 2 ou moins de 2 comorbidités cardiovasculaires (RR=4,64 ; IC95% [1,75-12,7], p<0,001).

DISCUSSION

Dans cette étude de 242 patients en IRCT débutant la dialyse, nous trouvons un taux de démarrage en urgence de 46,5% dans notre population (37,7% en Guadeloupe et 74,1% en Guyane) plus élevé que dans l’hexagone. Nous mettons par ailleurs en évidence l’association entre le démarrage en urgence de la première dialyse et le nombre de consultations de néphrologie dans l’année précédant la première dialyse, le cumul d’au moins 3 comorbidités cardiovasculaires et le délai de création d’une fistule artério-veineuse.
L’âge médian des patients entrant en dialyse était plus bas que dans l’hexagone, cette différence étant surtout observée pour la Guyane (63 ans contre 70,7 ans en France hexagonale).
La qualité de vie à 3 mois n’était pas liée au contexte de démarrage en urgence mais apparaissait inversement liée à l’âge, au nombre de comorbidités cardiovasculaires et à l’activité professionnelle pour la dimension physique du SF-36. Elle était meilleure chez les hommes que chez les femmes pour la dimension résumé physique du SF-36 et pour les symptômes liés à la maladie rénale pour le KDQoL. Elle était par ailleurs meilleure que celle trouvée dans les études menées dans l’hexagone sur des populations dialysées.
La survie à 12 mois ne différait pas selon le mode de démarrage de la dialyse mais était moins bonne chez les patients ayant plus de 2 comorbidités et chez ceux n’ayant pas eu d’abord vasculaire avant la 1ère dialyse.
La Guadeloupe et la Guyane présentent des disparités intra, inter33 régionales et avec les données nationales en terme de caractéristiques culturelles et sociodémographiques.
Le taux élevé de démarrage en urgence de la dialyse pourrait s’expliquer par l’offre de soins de professionnels de santé prenant en charge la maladie rénale chronique (néphrologues, chirurgiens vasculaires) qui ne répond pas à l’importance de la problématique de l’IRCT sur le territoire. Les acteurs des soins primaires, médecins généralistes, eux-mêmes en sous-densité régionale doivent faire face à cette insuffisance de l’offre de soins. Les recommandations de l’HAS indiquent que chez les patients au stade IV de l’IRC, une consultation de médecine générale est nécessaire tous les 3 mois et doit être associée à un suivi néphrologique au minimum tous les 6 mois.
Ces recommandations doivent s’intégrer par ailleurs dans un parcours de soins coordonné. L’étude de Yu et al. qui portait sur 425 patients incidents en Hémodialyse à Taïwan, soulignait que la préparation multidisciplinaire précoce du patient permettait de réduire l’impact médico-économique dans les 6 premiers mois de dialyse, indépendamment des caractéristiques démographiques du patient, de ses comorbidités, de ses paramètres biologiques et de l’utilisation d’un cathéter [21]. En France, le rapport REIN 2013 [7] relevait la persistance de disparités dans la préparation à l’initiation de la dialyse avec un nombre élevé de patients débutant la dialyse sur cathéter, indépendamment du contexte urgent.
Le taux moyen de DFG avant dialyse était de 7 dans notre population et plus bas en Guyane qu’en Guadeloupe. Dans la littérature, le niveau de DFG pour démarrer la première dialyse est controversé et le démarrage de la dialyse se base sur un faisceau d’argument [22]. La méta-analyse de Susantitaphong et al. qui portait sur 15 cohortes et un essai randomisé contrôlé (n=1 081 116) réalisée entre 2003 et 2010, montrait que le DFG à l’initiation de la dialyse était associé au décès toute cause. Ce risque était 5% plus élevé dans les 5 cohortes (137 797 patients analysables) qui avaient restreint leurs recherches sur les patients débutant avec de l’hémodialyse, alors qu’il était moindre dans les 4 cohortes (2 820 patients analysables) ayant restreint leurs recherches sur la dialyse péritonéale.
Néanmoins, le niveau de fonction rénale résiduelle à l’initiation était une donnée très variable d’une l’étude à l’autre (5mL/min dans les études de Kazmi et Rosansky, 7,7mL/min dans celle de Coronel,
8,0mL/min dans celle de Stel, 10mL/min dans celle de Wright) [11].
Le taux de patients démarrant la 1ère dialyse avec un cathéter était de 66% (57% au niveau national). Ce taux passait à 92% dans un contexte d’urgence (86% national). Il restait élevé même dans un contexte programmé (45%) mais était comparable aux données nationales ou le choix du cathéter était fait dans 42% des cas hors contexte d’urgence [7]. Aux Etats-Unis, les pratiques se superposaient à celles de nos régions, avec un faible taux d’usage de la fistule artério-veineuse à l’initiation et l’utilisation d’un cathéter dans 70% des cas (60% en contexte hospitalier). Les auteurs soulignaient aussi que l’accès au néphrologue d’un patient moins d’un an avant la première dialyse était un facteur prédictif indépendant important d’utilisation du cathéter et que les centres les plus performants en matière de création de fistule étaient ceux ayant le ratio néphrologue-chirurgien vasculaire par patient le plus bas [23,24]. Nos départements souffrent d’une offre de soins très inégalitaire en matière de prise en charge chirurgicale vasculaire avec un net déséquilibre public/privé.
Quant à la balance bénéfice/risque sur l’utilisation d’une FAV versus cathéter, les études tendent vers l’utilisation préférentielle de la FAV.
En effet, même si l’étude Yuo et al. qui portait sur 138 245 patients incidents entre 2005 et 2008 aux Etats-Unis, nous montre que la survie des patients ayant eu une FAV avant le démarrage était comparable avec la survie de ceux ayant démarré sur cathéter [25] ; la cohorte rétrospective Malas et al. qui portait sur 510 000 patients entre 2006 et 2010 aux Etats-Unis, souligne que les patients débutant la dialyse sur fistule avaient 35% de mortalité en moins que ceux démarrant la dialyse sur cathéter et 23% de mortalité de moins que ceux démarrant la dialyse sur cathéter en attendant la maturation de la FAV [26]. De plus, la cohorte Hod et al. qui portait sur 20 360 patients de plus de  67 ans aux Etats-Unis, souligne que l’échec de la création de FAV avant dialyse était faiblement associé à l’âge avancé, au sexe féminin, à l’ancienneté du diabète et à l’insuffisance cardiaque. Mais, il était aussi associé à un faible suivi néphrologique avant la phase terminale d’insuffisance rénale chronique [27]. Les pratiques actuelles tendent vers une prise en charge multidisciplinaire planifiée de la mise en place de l’abord vasculaire pour hémodialyse répartie en 3 étapes : discussion collégiale par une équipe d’abord vasculaire, la promotion précoce de programmes d’éducation thérapeutique à l’accès vasculaire et l’accès facilité au chirurgien vasculaire [28].

Table des matières

RESUME 
ABSTRACT
MATÉRIEL ET MÉTHODES
SCHEMA DE L’ETUDE
CRITERES DE JUGEMENT
POPULATION DE L’ETUDE
ANALYSE STATISTIQUE
RÉSULTATS 
CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
CONTEXTE DE PRISE EN CHARGE
QUALITE DE VIE DES PATIENTS EN DIALYSE
FACTEURS ASSOCIES AU DEMARRAGE DE LA DIALYSE EN URGENCE
SURVIE DES PATIENTS EN DIALYSE
DISCUSSION
CONCLUSION 
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 
SERMENT

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