FACTEURS ASSOCIES AU DECES AU COURS DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH

HISTORIQUE DE LA CO-INFECTION TB/VIH

      La tuberculose a été décrite depuis le temps d’HIPPOCRATE sous le terme grec «phtisis», avec une connotation de dépérissement progressif des malades qui en étaient atteints. Les bacilles de la tuberculose existaient il y’a trois millions d’années. La souche originelle serait apparue en Afrique de l’Est, reconnue comme le berceau de l’humanité. La maladie serait par conséquent aussi vieille que l’humanité et son expansion à travers le monde serait intimement liée à celle de l’homme. La tuberculose a été isolée d’autres maladies pulmonaires par Laennec dés 1819. En 1839, le médecin allemand Schönlein a réuni en une description unifiée ses manifestations cliniques disparates et lui a donné son nom définitif. Aristote avait soupçonné sa nature contagieuse observant l’air pernicieux et la production de maladies, elle ne fut mise en évidence qu’en 1865 par Jean-Antoine Villemin et ce n’est qu’en 1882 que Robert koch colore, fait pousser le bacille responsable sur sérum coagulé et isole le bacille tuberculeux humain : Mycbacterium tuberculosis. La même année Elrich met en évidence son acido-alcoolo résistance qui fût révélé dés 1883 par la coloration de Ziehl Neelsen. En 1887, Nocard et Proux montrèrent que l’addition de glycérine stimule la croissance du bacille. Les travaux de Rivolta et de Maffucci en 1889-1890 conduisirent à différencier le bacille tuberculeux aviaire du bacille tuberculeux humain et les travaux de Théobalt Smith le bacille tuberculeux bovin du bacille tuberculeux humain. De nombreux bacilles acido-alcoolo-résistants présents dans l’environnement appelés bacilles para tuberculeux, y furent également décrites. Buhler et Bollak découvrirent le pouvoir pathogène occasionnel de certains espèces de bacilles para tuberculeux qui changèrent de nom en s’appellent désormais mycobactéries atypiques. De 1908 à 1920, Calmette A et Guérin C ont mis au point un vaccin antituberculeux (BCG) à partir d’une souche vivante atténuée de bacille tuberculeux bovin et la vaccination fût pratiquée à partir de 1921. En 1947 Waksman découvre le premier antibiotique actif sur le BK : la streptomycine [8,15]. Puis vinrent en 1949 l’acide para -amino-salicylique (PAS) ; en 1952 isoniazide et la rifampicine en 1967. Enfin Bois Vert et Coll découvrirent en 1968 une variété africaine de bacille tuberculeux élevée au titre d’espèce sous le nom de Mycobacterium africanum [27]. D’abord séparées en espèces différentes, M. tuberculosis, M .bovis, M.africanum sont maintenant regroupés sous le nom de complexe tuberculosis en raison de 95% de similarité génomique. La tuberculose a été la cause de maladies et de décès depuis des milliers d’années. Cependant le nombre de cas de tuberculose a chuté de façon spectaculaire vers le milieu du 20éme siècle grâce à l’amélioration du niveau de vie, aux médicaments antituberculeux, aux programmes de vaccination contre la tuberculose. En fait, les progrès de la lutte contre la maladie ont été si marqués que dans les années 80, de nombreux pays industrialisés étaient sûrs de pouvoir s’en débarrasser complètement. Ce point de vue était trop optimiste et le nombre de cas de tuberculose a augmenté dans le monde entier en partie à cause de la progression spectaculaire de l’épidémie du VIH au cours des vingt dernières années, en particulier en Afrique subsaharienne. Cependant la TB et le VIH forment une co-infection complexe meurtrière. Les personnes qui vivent avec le VIH ont plus de risque de développer une TB que les personnes séronégatives et la tuberculose est une manifestation précoce de l’infection par le VIH. La TB est la principale cause de mortalité et de morbidité des personnes infectées et affectées par le VIH/SIDA. Cette co-infection constitue une double menace pour l’humanité en plus de l’épidémie grandissante de TB multirésistante notée chez les personnes séropositives et de traitements sans doute insuffisants.

IMPACT DE LA TUBERCULOSE SUR LE VIH

       De nombreux arguments épidémiologiques et expérimentaux suggèrent que le Mycobacterium tuberculosis agit comme cofacteur favorisant la progression de l’infection par le VIH. L’hypersécrétion de cytokines (TNF, IL6, IL1) par les macrophages infectés par le M. tuberculosis, l’accumulation et l’activation des lymphocytes sur les lieux de l’infection entraînent une production accrue locale et systémique du VIH. Une étude a montré que la charge virale plasmatique augmentait de 5 à 160 fois au cours de la tuberculose maladie [26]. Le caractère délétère de la tuberculose sur l’histoire naturelle du VIH a également été illustré dans une étude rétrospective comparant l’évolution clinique de patients tuberculeux ou non tuberculeux dont le nombre de CD4+ était identique au départ. Les auteurs ont montré que l’incidence d’autres infections opportunistes était plus élevée chez les patients tuberculeux (4,0/100 personnes par an) par rapport au non tuberculeux (2,8/100 personnes par an).La survie à un an était également plus courte chez les premiers (49% versus 83%, P : 0,001) et ce quel que soit le niveau d’immunité [67].

Intradermoréaction à la tuberculine (IDRt) 

     Les réactions cutanées tuberculiniques sont le plus souvent négatives chez les patients séropositifs, en raison de l’immunodépression. Chez les patients infectés par le VIH, une réaction ≥ 5mm est considérée comme postive.

TRAITEMENT PREVENTIF

      La lutte contre la tuberculose et l’infection à VIH repose sur plusieurs stratégies :
– Amélioration du niveau de vie pour la prévention de la tuberculose
– Education sanitaire des populations pour le changement de comportement
– Isolement des patients contagieux et déclaration obligatoire des cas
– Vaccin par le BCG a un effet protecteur attesté contre la méningite tuberculeuse et la tuberculose disséminée chez l’enfant. L’OMS recommande une vaccination par voie intradermique le plutôt possible après la naissance sans contrôle tuberculinique ou revaccination.
– Chimioprophylaxie antituberculeuse chez les patients VIH
Le traitement préventif de la tuberculose est recommandé chez les sujets infectés par le VIH, ayant une IDR à la tuberculine positive et qui ne sont pas atteints de tuberculose évolutive mais également chez les enfants en contact avec des adultes qui ont une TPM+. Le médicament de référence est l’isoniazide, à la dose quotidienne, de 5mg/kg pendant 6 mois. Il permet d’éviter une évolution ultérieure vers une tuberculose maladie. Des essais cliniques réalisés en Haïti, en Zambie et en Ouganda ont montré une réduction par l’isoniazide de l’incidence de la tuberculose active [36]. Cependant, par rapport à la mise à l’échelle de cette chimioprophylaxie antituberculeuse, certaines questions restent à l’heure actuelle sans réponse [25,33] :
– quel est le nombre de sujets susceptibles de se réinfecter après l’arrêt d’une chimioprophylaxie antituberculeuse ponctuelle, dans les pays à forte endémie tuberculeuse ?
– quels sont les risques de sélection de bacilles résistants pouvant, notamment, résulter de la difficulté à éliminer une tuberculose active avant la mise sous chimioprophylaxie antituberculose ?
– comment identifier les sujets infectés par le bacille tuberculeux, qui représenteraient la population d’une telle prophylaxie ?

FACTEURS ASSOCIES AU DECES AU COURS DE LA CO INFECTION TB/VIH

       Au total, l’issu a été défavorable dans 207 cas, soit une létalité de 31,1%. Dans notre étude, il n’avait pas de différence statistiquement significative de la létalité en fonction du sexe. De même l’âge n’a pas été associé au décès. En revanche d’autres études ont identifié l’âge avancé comme étant un facteur de risque de décès chez les patients TB séropositifs pour le VIH [10, 11,32].La létalité était plus élevée chez les patients nos vaccinés que chez les patients vaccinés (38,8% contre 16,8%), avec une différence très significative (P=0,00002). L’absence de vaccination exposait au risque de décès. L’étude de Kuaban à Yaoundé au Cameroun a retrouvé le même résultat [39]. Dans notre série, la létalité des patients présentant une dyspnée était plus élevée avec une différence très significative, que celle des patients qui n’avaient pas de dyspnée (38% contre 22,7%, P=0,00003). La dyspnée est un signe de gravité qui n’est pas spécifique de la tuberculose et témoigne de la sévérité de la létalité. Il y’avait une différence significative entre la létalité des patients qui avaient une hémoptysie et celle des patients qui ne présentaient pas d’hémoptysie (46,3% contre 30%, P=0,03). L’hémoptysie témoigne aussi d’un stade évolutif avancé, confirme du diagnostic très tardif. On note une létalité plus élevée chez les malades présentant un trouble de la conscience (54% versus 28,2%) (P=0,00002). La présence d’un déficit moteur était fortement associée au décès avec une différence significative (53,6% versus 30%, P=0,01). Cette même conclusion a été faite par Kuaban qui a montré dans son étude que la dyspnée et l’hémoptysie étaient plus fréquemment retrouvés dans le groupe des patients décédés (P<0,0001) ayant un délai d’installation des symptômes ≥ 6mois avant l’admission [39]. La létalité était plus élevée dans le groupe des patients présentant une tuberculose méningée que dans le groupe des malades qui ne présentaient pas d’atteinte méningée (58,3% versus 29,4%, P=0,00006). Parmi les différentes localisations, seule l’existence d’une tuberculose méningée a été retrouvée comme étant un facteur de risque associé au décès. Fortes Déguenonvo, dans une étude faite à la clinique des maladies infectieuses du CHNU de Fann ; avait montrait que la létalité était plus élevée chez les patients présentant une atteinte méningée (56 contre 23, P=0,005) [21]. Cela corrobore les données de Kingkaew [36] en Thaïlande qui a également montré que le risque de décès était élevé chez les patients présentant une localisation méningée. En effet la tuberculose neuroméningée est l’infection à Mycobacterium tuberculosis la plus sévère et elle est responsable d’une mortalité élevée [23]. La létalité était de 58,3% chez nos patients présentant une atteinte méningée. Dans d’autres séries elle est plus élevée : Cecchini D en Argentine et Estee Torok au Vietnam ont enregistré respectivement une létalité de 63,3% et 67,2% [6,62]. Sur le plan biologique, l’anémie, l’hyperleucocytose et lymphopénie, n’ont pas été identifiées comme facteurs de risque de décès. Notre résultat est contraire à celui d’autres études qui ont montré que l’anémie est un risque de mortalité associée au VIH [10,48]. Dans notre étude, la létalité était plus élevée chez les patients ayant une immunodépression avancée (médiane de 66/mm3 contre 32/mm3 de taux de lymphocytes T -CD4+ avec une différence significative (P=0,001). L’état d’immunodépression était fortement associé au risque de mortalité. L’absence d’accélération de la vitesse de sédimentation était identifiée comme un facteur prédictif de mortalité. Une étude a montré que la déplétion en lymphocytes T CD4+ est un facteur prédictif le plus important d’une survie raccourcie [38,43,61].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. HISTORIQUE DE LA CO-INFECTION TB/VIH
2. EPIDEMIOLOGIE DE LA CO-INFECTION TB/VIH
2.1 MORBIDITÉ
2.2 MORTALITÉ
3. INTERACTION ENTRE LA TB ET LE VIH
3.1-IMPACT DE LA TUBERCULOSE SUR LE VIH
3.2 IMPACT DU VIH SUR LA TUBERCULOSE
4. AGENTS PATHOGENES 
4.1 TUBERCULOSE
4.1.1 Germes
4.1.2. Mode de transmission
4.1.3. Le terrain
4.2. VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE ACQUISE
4.2.1. Aspects virologiques
4.2.2. Diagnostic virologique
4.2.3. Mode de contamination
5. DIAGNOSTIC DE LA CO –INFECTION TB/VIH 
5.1 CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
5.2 ASPECTS CLINIQUES
5.3 ASPECTS PARACLINIQUES
5.3.1 Intradermoréaction à la tuberculine (IDRt)
5.3.2 Aspects radiologiques
5.3.3. Bactériologie
5.3.4. Histologie
6. PRISE EN CHARGE DE LA CO-INFECTION TB/VIH 
6.1. TRAITEMENT CURATIF
6.2. TRAITEMENT PREVENTIF
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL 
1. CADRE D’ETUDE
2. PATIENTS ET METHODE 
2.1 TYPE ET PÉRIODE D’ÉTUDE
2.2 POPULATION D’ÉTUDE
2-3 RECUEIL ET EXPLOITATION DES DONNÉES
2-4 CONTRAINTES ET LIMITES DE L’ÉTUDE
3. RESULTAS 
3.1 ETUDE DESCRIPTIVE
3.1.1 Aspects épidémiologiques
3.1.1.1 Répartition annuelle des cas de tuberculose et de coinfection TB /VIH
3.1.1.2 Répartition selon la tranche d’âge
3.1.1.3 Répartition des patients selon le sexe
3.1.1.4 Répartition des cas selon la profession
3.1.1.5 Répartition des cas selon le contage tuberculeux
3.1.1.6 Répartition des cas selon la vaccination au BCG
3.1.1.7. Répartition des patients selon l’ancienneté de l’infection à VIH
3.1.2 Aspects cliniques
3.1.2.1. Répartition des cas selon les signes fonctionnels et généraux
3.1.2.2 Répartition des cas selon le nombre et la localisation de la tuberculose
3.1.2.3. Répartition des cas selon le type de localisation de la tuberculose
3.1.3. Aspects paracliniques
3.1.3.1. Répartition des cas selon la bacilloscopie
3.1.3.2. Répartition des patients selon le résultat de l’intradermoréaction à la tuberculine (IDRt)
3.1.3.3. Répartition des patients selon le taux de lymphocytes T CD4+
3.1.3.4 Répartition des taux de lymphocytes CD4+ selon le sexe
3.1.3 .5. Répartition des cas selon le type de VIH
3.1.3.6 Répartition des cas selon l’hémogramme
3.1.4 Aspects évolutifs
3.1.4.1 Répartition selon l’évolution
3.2. ETUDE ANALYTIQUE
3.2.1. Analyse des facteurs épidémiologiques associés au décès chez les patients co-infectés TB/VIH
3.2.2 Analyse des facteurs cliniques associés au décès chez les patients co-infectés TB/VIH
3.2.3. Analyse des aspects paracliniques associés au décès chez les patients co-infectés TB/VIH
4. DISCUSSION 
4.1. SÉROPRÉVALENCE DU VIH CHEZ LES TUBERCULEUX
4.2. ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
4.3. ASPECTS CLINIQUES
4.4. ASPECTS PARACLINIQUES
4.5. FACTEURS ASSOCIÉS AU DÉCÈS AU COURS DE LA CO-INFECTION TB/VIH
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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