Facteurs associés à la prescription de médicaments hors ARV 

Chez les populations clés les plus exposées

La prévalence du VIH est très élevée dans certaines catégories de la population : les PS, les MSM et les UDI.

Chez les professionnelles du sexe

Les PS constituent une cible particulière qui a été régulièrement suivie depuis le début de l’épidémie. Ce qui fait que plusieurs études ont été réalisées sur les PS au Sénégal.
La prévalence du VIH chez les professionnelles du sexe reste encore élevée. Elle était de 18,5% en 2010 contre 19,8% en 2006 (3).
Les résultats de l’ENSC de 2010 montraient une augmentation de la prévalence du VIH avec l’âge: elle était de 10,7% chez les moins de 20 ans, 13,9% chez les 20-29 ans, 22,4% chez les 30-39 ans, 19,2% chez les 40-49 ans et 22,9% chez les 50 ans et plus.
Cette enquête a révélé aussi que les PS les plus touchées par l’épidémie étaient les non scolarisées (20,2%), les divorcées/séparées (21,0%) mais aussi les veuves (27,3%).

Chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes

Depuis 2007, aucune enquête officielle n’a été menée sur cette population. Cependant, ces données sont utilisées pour décrire la situation épidémiologique actuelle de cette cible. La prévalence du VIH chez les MSM était de 21,8%en 2007. Elle était plus importante chez les MSM âgés de 25 ans et plus (34,4%) que chez les moins de 25 ans (12,7%) (3).

Chez les usagers de drogues injectables

Le plan stratégique de lutte contre le sida 2011-2015 du Sénégal intégrait les UDI parmi les populations les plus exposées au VIH en fin 2010.
Les résultats de l’enquête effectuée par le CNLS et le CRCF montraient que la prévalence du VIH chez les usagers de drogues injectables (UDI) était de 4,4%; cependant ce taux était de 9,2% dans la population d’injecteurs (actuels ou anciens) (3).
Cette enquête a aussi révélé que les UDI avaient une sexualité active et peu protégée.

Physiopathologie de l’infection à VIH

L’infection à VIH est due à deux rétrovirus : le VIH-1 et le VIH-2. La pandémie actuelle est due au VIH-1 car le VIH-2 est particulier par son potentiel évolutif moins important (moins virulent) : ce qui le confine en Afrique occidentale avec des cas sporadiques dans les autres parties du monde.
Le VIH est capable de se fixer à des cellules particulières du système immunitaire : les lymphocytes T4, auxiliaires ou helpers mais aussi les monocytes, macrophages, cellules folliculaires dendritiques. En effet la fixation du virus avec la molécule CD4 fait intervenir des protéines transmembranaires : la protéine gp 120 pour le VIH1 et la protéine gp110 pour le VIH2.
En réalité, le récepteur CD4 du lymphocyte seul est insuffisant pour une pénétration du VIH dans la cellule cible. Des co-récepteurs sont nécessaires.
Parmi ceux-ci, on peut citer deux protéines transmembranaires : CXCR4 et CCR5 (Chemochinereceptor).
Après pénétration du virus, les phénomènes cytopathogènes sont expliqués par un mécanisme de fusion cellulaire (ARN viral rétrotranscrit en AND double brin s’intègre au génome de la cellule hôte) permettant la transmission du virus à l’abri du système immunitaire.
Il est à noter que l’expression du génome viral se réalise grâce à la machinerie de transcription (puis de traduction) des cellules hôtes. Ces dernières seront finalement détruites d’où la menace sur le système immunitaire. La réplication virale est en effet constante avec, une production continue de particules virales et une infection continue de nouvelles cellules T CD4 : c’est une infection dynamique.

Histoire naturelle de l’infection à VIH

L’histoire naturelle de l’infection à VIH est l’évolution spontanée de la maladie c’est-à-dire les différentes manifestations cliniques et paracliniques en dehors de toute intervention thérapeutique.
La cible principale du VIH est le système immunitaire. Le virus affaiblit très progressivement le système immunitaire qui finit par être déficient. Ce qui va se traduire par l’apparition d’affections opportunistes : il s’agit essentiellement d’infections et de maladies cancéreuses d’autant plus fréquentes et graves que l’immunodépression est profonde. L’infection à VIH évolue spontanément en trois phases (8 ; 9).

Phase de primo-infection

Cette phase fait suite au premier contact avec le virus et dure 2 à 6semaines. Elle est marquée par une réplication virale intense, ce qui fait que l e risque de transmission est maximal.
Dans la majorité des cas (70%), il n’y a aucun symptôme de primoinfection ; mais parfois, des manifestations cliniques peuvent apparaitre : on parle de syndrome rétroviral aigu ou primo-infection symptomatique.
Ces manifestations cliniques peuvent être multiples et variées :
 signes généraux à type de fièvre, myalgies, arthralgies, asthénies, amaigrissement, céphalées réalisant un syndrome pseudo-grippal.
 manifestations cutanéo-muqueuses : pharyngite avec dysphagie douloureuse, éruption cutanéo muqueuse atteignant surtout la face et tronc, mais pouvant intéresser les extrémitésaveclocalisations palmaires et plantaires
 ulcérations superficielles cutanéo-muqueuses, buccales peuvent s’associer au tableau simulant une mononucléose infectieuse d’autant plus qu’il existe des adénopathies superficielles essentiellement cervicales, axillaires et inguinales.
 manifestations digestives : notamment une candidose orale, une diarrhée, des douleurs abdominales sont rarement observées.
 Dans dix pourcent des cas : une atteinte neurologique à type de méningite lymphocytaire, d’encéphalite, de paralysie faciale de syndrome de Guillain Barré, de neuropathie périphérique, de myopathie peut survenir sur un mode aigu.
En cas de contamination par voie sexuelle, on peut observer des atteintes cutanéo-muqueuses superficielles à localisation générale et à type d’ulcération.
Il faut noter que ces manifestations sont spontanément révolutives en quelquessemaines.

Phase chronique de latence ou de séropositivité asymptomatique

Cette phase est marquée par une progression lente de l’infection sansmanifestation clinique. La réplication virale est continue mais elle est nettementmoins importante que pendant la phase de primo-infection. Le système immunitaire parvient à, tant bien que mal, limiter les dégâts. En effet, l’infection à VIH impose une épreuve de longue haleine au système immunitaire qui va perdre en moyenne 50 CD4/µl/année. L’infection finit par prendre le dessus sur le système immunitaire : ce qui va se traduire par l’apparition d’affections opportunistes signalant le début de la phase symptomatique ou d’immunodépression.
La sérologie est positive car les anticorps anti-VIH sont présents à ce stade en quantité suffisante pour être détectés.

Phase symptomatique ou d’immunodépression

Lorsque les cellules de défense immunitaire sont en nombre insuffisant, car leur production par les organes lymphoïdes ne compense plus la destruction liée à la réplication virale, l’immunité n’est plus efficace.
Des maladies graves dues à des souches bactériennes, des virus, des champignons peuvent alors se développer. Ces dernières sont appelées maladies opportunistes (IO) parce qu’elles profitent de la baisse de l’immunité pour se développer. Les principales affections opportunistes ont été regroupées dans deux classifications cliniques : la classification de l’organisation mondiale de lasanté (OMS) et la classification du Center for Diseases Control and Prevention (CDC). Le stade de sida est défini par la présence ou un antécédent d’une affection classant C de la classification CDC chez une PVVIH. Il existe uneexception pour les USA où la définition du stade de sida est étendue à toute PVVIH présentant un taux de CD4 < 200 cellules/µl.

Prise en charge de l’infection à VIH (9- 15)

Elle est holistique, multidisciplinaire et intègre plusieurs éléments dont cinq sont fondamentaux.

Prise en charge psychosociale

Les PVVIH ont besoin d’être soutenues pour faire face aux défis multiples d’une maladie chronique et incurable pour l’instant. La prise en charge psychosociale est basée sur le counseling/conseil. Le soutien psychosocial est un élément essentiel en matière de prévention du déséquilibre psychologique, du stress et de l’anxiété des PVVIH qui participent à la dégradation rapide de leur état de santé mental et physique. Il est à noter que des mesures sociales adéquates doivent être prises pour permettre aux PVVIH de faire face à l’infection et de s’épanouir.
Le soutien psychologique et social contribue à la lutte contre la stigmatisation et la réduction des conséquences néfastes de vivre avec le VIH.

Prise en charge nutritionnelle

« La bonne alimentation est un élément important de la prise en charge de l’infection à VIH, aussi important que la prise en charge médicale proprement dite et la prise en charge psychosociale ».
Les PVVIH sont confrontées à une malnutrition qui à son tour, cause d’autres infections. Depuis quelques années, l’alimentation des PVVIH connait un regain d’intérêt en matière de prévention de l’altération de la santé des PVVIH et des IO. La malnutrition peut donc être considérée comme uncofacteur de progression rapide de l’infection à VIH vers le sida. Afin de prévenir ladégénérescence physique, la PVVIH doit s’imposer une certaine hygiène de vie associant une alimentation suffisante et équilibrée, une activité physique régulière si possible, sans oublier l’éviction sinon le contrôle de certaines habitudes de vie comme le tabagisme et l’alcoolisme entres autres.

Traitement des infections opportunistes

L’infection à VIH conduit la grande majorité des personnes séropositives non traitées, à une déficience immunitaire croissante. Cela va favoriser l’apparition de nouvelles infections ou la réactivation d’infections late ntes. Leur part dans la mortalité des PVVIH, notamment sous ARV dans les pays développés est devenue de moins en moins importante avec l’efficacité des thérapies ARV et le vieillissement de cette population.
Elles restent la principale cause de mortalité dans les pays en développement. Leur prise en charge est souvent la porte d’entrée aux soins carelles constituent fréquemment les circonstances de découverte de l’infection àVIH. Le traitement des affections opportunistes les plus fréquentes estdétaillé ci-après.
 Pneumocystose et toxoplasmose
 Pneumocystose pulmonaire
Le traitement curatif de référence est le Cotrimoxazole (Triméthoprime/sulfaméthoxazole IV en 3 prises par jour sans dépasser 12ampoules/j, ou le cotrimoxazole fort par voie orale dans les formes modéréessans dépasser 6cp à 160mg/80mg/j. La durée du traitement est de 3 semaines.
En cas de contre-indication ou d’intolérance au Cotrimoxazole, les alternatives principales sont l’atovaquone (750mg x 2/J en suspension buvable) dans les formes modérées et la pentamidine IV (3-4 mg/kg/j, au mieux à la seringue électrique).
La prophylaxie secondaire de la pneumocystose pulmonaire repose sur le
Cotrimoxazole à la posologie de 960mg/j : soit un comprimé de cotrimoxazole fort ou deux comprimés de cotrimoxazole simple. Les traitements alternatifs sont la pentamidine (aérosol mensuel de 300mg), l’atovaquone (1500mg/j enune prise), la dapsone (50 à 100mg/j).

Toxoplasmose cérébrale

Le traitement curatif de référence est l’association de:
Pyriméthamine (Malocide®, 100mg le 1 er jour, puis 1mg/kg/j soit 50 à 75mg/j associée à 25mg/j d’acide folinique + Sulfadiazine (Adiazine®100mg/kg/j, répartis en 4 prises avec un maximum de 6g/j) pendant au moins 6semaines.
La clindamycine (Dalacine®2.4g/j en 3 à 4 administrations sous forme IV ou orale) est utilisée comme alternative à la Sulfadiazine, en cas d’intolérance aux sulfamides.
On peut aussi utiliser le Cotrimoxazole intraveineuse sans dépasser 12 ampoule par jour ou de l’atovaquone (1500 mg x 2/j au mieux associée avec Pyriméthamine ou sulfadiazine).
La prophylaxie secondaire de la toxoplasmose cérébrale se résume à la poursuite du traitement à des doses réduites :
Pyriméthamine (25mg/j + 25mg x 3/semaine d’acide folinique) + Sulfadiazine (2g/j) ou clindamycine (1.2g/j).

Cryptococcose

Le traitement de référence des méningites et des autres formes disséminées est l’Amphotéricine B (Fungizone®)IV à la posologie de 0,7 à 1 mg/kg/j pendant au moins 2 semaines, associée à la Flucytosine (Ancotil®) per os ou IV à 100mg/kg/j (en 4 prises). En cas de CI ou d’intolérance, deux alternatives thérapeutiques moins efficaces sont proposés :
Amphotéricine B (0,7mg/kg/j) + Fluconazole (800mg/j) ou Fluconazole (800 à 1200mg/j), en l’absence d’insuffisance rénale + Flucytosine (100mg/kg/j).
 Infections à Candida
 Candidose orale
Les candidoses buccales sont traitées par des antifongiques en bains de bouche : Nystatine, Miconazole, Amphotéricine B. Le Miconazole en comprimé mico-adhésif à appliquer sur la gencive une fois par jour pendant 7 à 14j, représente une alternative possible.
Dans les formes sévères ou à rechutes fréquentes, on utilise le Fluconazole 100mg/j le premier jour, puis 50mg/J en une prise, ou l’Itraconazole 200mg/jjusqu’à disparition des signes cliniques (7 à 10 jours).

Candidose vaginale

Elle est traitée par des ovules gynécologiques d’azolés (Miconazole, Econazole, Nystatine….). En cas de récidives multiples, on utilise le Fluconazole per os (150mg) en une prise hebdomadaire pendant au moins 6 mois.

Microsporidiose

Le traitement de l’infection à Encephalitozoonintestinalis est : Albendazole 400mg 2fois/j pendant 3 semaines. Le traitement d’entretien ne semble pas nécessaire.

Cryptosporidiose

Il n’existe pas actuellement de traitement ayant une efficacité reconnue contre la cryptosporidiose. La nitazoxanide (Alinia®) à raison de 2 g/jour en deux prises pendant deux semaines aurait une certaine efficacité.

Traitement des complications non infectieuses associées au VIH et à son traitement

Au cours de l’infection à VIH, diverses complications en rapport avec le VIH et/ou aux ARV peuvent survenir. Elles sont de plusieurs types mais les plus fréquentes sont métaboliques, neurologiques, osseuses, cardiovasculaires….

Lipodystrophie

La lipodystrophie est un trouble du métabolisme des lipides associé à une modification de la répartition des graisses. Chez les PVVIH, elle a été reconnue comme une complication du TARV. Elle apparait après plusieurs mois voire plusieurs années d’exposition aux multithérapies ARV.
En plus des troubles métaboliques associés, la lipodystrophie à un impact négatif sur l’observance et la qualité de vie.
Elle peut se manifester par une fonte graisseuse au niveau de certaines parties du corps (lipo-atrophie) ou, au contraire par une accumulation de graisses au niveau d’autres parties du corps (lipohypertrophie). On peut également observer une association des deux types définissant les formes mixtes.
Le traitement de la lipo-atrophie se fera selon le cas observé.

Traitement de la lipo-atrophie

Elle repose avant tout sur l’arrêt de l’exposition aux ARV les plus délétères notamment les analogues de la thymidine (d4T, AZT). Le D4T et l’AZT doivent être remplacés par un INTI moins lipodystrophiant comme le TDF ou l’ABC.
Dans certains cas, on propose un traitement ARV sans INTI (on peut prendre : INNTI+IP/r). D’autres moyens peuvent être envisagés:

Complications osseuses

Ostéoporose et ostéopénie

Ce sont des maladies du squelette caractérisées par une masse osseuse basse et une détérioration de l’architecture osseuse, avec comme conséquence une fragilité osseuse accrue pouvant conduire à des fractures.
L’ostéopénie chez les femmes ménopausées et les hommes de plus de 50 ans se définit par un T-score entre -1 et -2,5 déviation standard (DS) par rapport au pic de masse osseuse, alors que l’ostéoporose se définit par un T-score inférieur à -2,5 DS. Chez les personnes de moins de 50 ans, on considère plutôt le Z-score.

Prise en charge de l’ostéoporose

Elle est spécialisée et se fait, de préférence, au service de rhumatologie. Il conviendra de rechercher une étiologie pour un traitement spécifique (carence en vitamine D, hyperparathyroïdie, autre endocrinopathie) et de réaliser :
– Hémogramme, volume sanguin (VS), électrophorèse des protides
– Calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, créatininémie
– Dosage de 25hydroxy vitamine D
– Calciurie des 24 heures en cas d’antécédent de lithiase urinaire. Les marqueurs de résorption osseuse sérique dont la Télopeptide C-terminal du collagène de type I (CTX) sont réalisés si on débute un traitement.
Une carence en vitamine D et/ou en calcium doit être compensée.

Prise en charge de l’ostéopénie

En cas d’ostéopénie isolée, il faut pratiquer:
– Une calcémie, une phosphorémie,
– Dosage de 25hydroxy vitamine D, à contrôler annuellement et à traiter en cas de déficit.

Déficit en vitamine D

On parle d’insuffisance en vitamine D lorsque le taux de la forme hydroxylée en position 25 (25OH-D) est inférieur à 30 ng/ml.
Pour la prise en charge, il est préférable d’utiliser des préparations fortement dosées en vitamine D3 (cholécalciférol), par exemple Uvédose® (100000 UI), qui est extrêmement bien tolérée.

Complications neurologiques

Au cours de l’infection à VIH, on peut observer divers troubles neurologiques comme les troubles cognitifs et les neuropathies périphériques qui peuvent être observées à tous les stades de l’infection avec une grande variété.
 Prise en charge d’un trouble cognitif
En cas de plainte ou de trouble cognitif mineur, plusieurs éléments doivent être vérifiés :
 Imagerie cérébrale (IRM)
 Liquide céphalo-rachidien (LCR) : cellularité, protéinorachie, mesure de lacharge virale, mesure éventuelle de la concentration ARV
 Charge virale plasmatique
 Sérologie syphilis (sang/LCR)
Divers marqueurs d’activation immunitaire ou de neurotoxicité peuvent être dosés dans le LCR, mais cette pratique reste encore du domaine de la recherche.
En cas d’atteinte des fonctions cognitives liées au VIH, il faut s’assurer que le traitement comporte suffisamment de molécules ayant un bon coefficient de pénétration (ARV dits neuro-actifs).
 Prise en charge des neuropathies périphériques
Le traitement symptomatique repose sur des schémas classiques comportant des anticonvulsivants (gabapentine, progabaline, lamotrigine), des antidépresseurs, des antalgiques, des opiacés, etc.
Dans les cas les plus rebelles, une prise en charge par un centre d’évaluation et de traitement de la douleur est recommandée.

Autres complications

Parmi les autres complications liées à l’infection et à son traitement:
– Les complications hépatiques sont fréquentes sous traitement ARV et relèvent le plus souvent d’intolérance médicamenteuse. Les IP et les INNTI métabolisés par le foie sont susceptibles d’induire des anomalies hépatiques dans les premières semaines de traitement. Ultérieurement, elles seront associées à des complications métaboliques, qu’il s’agisse de stéatose ou de stéatohépatite avec leurs risques évolutifs propres.
– Les complications rénales : le vieillissement des patients, l’utilisation prolongée de ténofovir par ailleurs tout à fait bien toléré au plan métabolique justifient une surveillance régulière de la fonction rénale. La dégradation de la fonction rénale peut également survenir lors de l’utilisation concomitante de traitements potentiellement néphrotoxiques (antibiotiques ou antiviraux, anti-inflammatoires, produits de contraste iodés, antinéoplasiques).

Traitement ARV

Le traitement ARV a deux objectifs fondamentaux :
 Bloquer sinon contrôler la réplication virale en rendant la charge virale indétectable : ce qui réduit considérablement les mutations virales, la possibilité de transmettre l’infection; mais aussi les dommagesorganiques et métaboliques liés à la réplication persistante du virus.
 Restaurer un bon état immunitaire pour conférer une protection contre la survenue des affections opportunistes.
Pour ce faire, plusieurs molécules ARV de différentes classes thérapeutiques doivent être combinées pour un traitement à vie.

Molécules ARV actuellement disponibles

Il existe actuellement six classes de médicaments ARV ayant une autorisation de mise sur le marché international :
 Inhibiteurs Nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)
 Inhibiteurs Non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
 Inhibiteurs de la protéase(IP)
 Inhibiteurs de l’intégrase
 Antagonistes du récepteur CCR5
 Les inhibiteurs d’entrée(ou inhibiteurs de fusion)

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Epidémiologie de l’infection à VIH
1.1. Dans le monde
1.2. En Afrique subsaharienne
1.3. Au Sénégal (3-7)
1.3.1. Dans la population générale
1.3.2. Chez les populations clés les plus exposées
2. Physiopathologie de l’infection à VIH
3. Histoire naturelle de l’infection à VIH
3.1. Phase de primo-infection
3.2. Phase chronique de latence ou de séropositivité asymptomatique
3.3. Phase symptomatique ou d’immunodépression
3.4. Classifications cliniques de l’infection à VIH
4. Prise en charge de l’infection à VIH (9- 15)
4.1. Prise en charge psychosociale
4.2. Prise en charge nutritionnelle
4.3. Traitement des infections opportunistes
4.4. Traitement des complications non infectieuses associées au VIH et à son traitement
4.4.1. Lipodystrophie
4.4.2. Risque cardiovasculaire et métabolique
4.4.3. Anomalies glucidiques
4.4.4. Complications osseuses
4.4.5. Complications neurologiques
4.4.6. Autres complications
4.5. Traitement ARV
4.5.1. Molécules ARV actuellement disponibles
4.5.2. Traitement ARV au Sénégal
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. Méthodologie
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Population à l’étude
1.4. Circuit des données
1.4.1. Recueil des données
1.4.2. Saisie des données
1.4.3. Analyse des données
1.4.3.1. Description de la population d’étude
1.4.3.2. Coûts des médicaments non ARV
1.4.3.3. Facteurs associés à la prescription de médicaments hors ARV
2. Résultats .
2.1. Population étudiée
2.2. Cout des traitements non ARV
2.2.1. Fréquence des prescriptions non ARV
2.2.2. Couts globaux des médicaments non ARV
2.2.3. Couts des médicaments non ARV par catégorie
2.3. Prescription hors ARV selon les caractéristiques des patients à l’inclusion
2.4. Facteurs associés à la prescription des médicaments non ARV
3. Discussion
3.1. Résumé des principaux faits
3.2. Discussion méthodologique
3.3. Mise en perspective
3.4. Implications
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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