Soutenance mémoire
L’infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) est une maladie infectieuse transmissible qui pose un véritable problème de santé publique en Afrique au sud du Sahara, de par son ampleur et sa gravité et ceci malgré les progrès notables réalisés ces dernières années en matière de traitement et de prévention. En effet, d’après l’ONUSIDA, 1,7 millions de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH en Afrique subsaharienne en 2019, ce qui porte à 25,6 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH / SIDA en Afrique subsaharienne, soit 67,36 % du total mondial de 38 millions de personnes vivant avec le VIH .
L’état des connaissances sur le VIH au sein de la population générale peut être un facteur important influençant le succès des initiatives mondiales visant à réduire l’incidence du VIH et à encourager le diagnostic précoce et le lien entre les PVVIH et les soins. En Afrique subsaharienne, une des pierres angulaires de la prévention du VIH les efforts ont été la fourniture d’informations sur la transmission du VIH pour permettre aux individus d’identifier et d’éviter de s’engager dans les comportements qui augmentent le risque de transmission du VIH. [2]. En plus de faciliter la modification des comportements, l’amélioration de la perception qu’ont les individus de leur risque peut encourager l’adoption de conseil et de dépistage du VIH (HCT) (par exemple, en réalisant qu’un une personne en bonne santé peut être séropositive) [3]. En Afrique subsaharienne, une association entre la connaissance du VIH et le dépistage du VIH ont été trouvés à la fois dans des échantillons de la population générale [4] et parmi des groupes clés tels que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes [5] et les femmes travailleuses du sexe [6]. Une récente étude systématique a conclu qu’il y avait une association entre la connaissance du VIH et les tests de dépistage du VIH à vie [7]. L’amélioration des connaissances sur le VIH peut également encourager le dépistage et le traitement en réduisant la stigmatisation liée au VIH. Le manque de compréhension sur la manière dont le VIH est acquis, transmis ou traité renforce la stigmatisation instrumentale dans la population générale à la fois dans les milieux à haut et à bas revenus [8]. En revanche, la stigmatisation par rapport aux maladies liées au VIH a été associée à un faible taux de recours aux services de conseil et dépistage volontaire [9]. Cependant, les interventions éducatives peuvent corriger les perceptions erronées sur l’acquisition du VIH et/ou le risque de mortalité, réduisant ainsi la stigmatisation liée au VIH améliorant ainsi l’acceptabilité et l’utilisation des services de dépistage .
En Afrique subsaharienne, l’extension rapide de la thérapie antirétrovirale (ART) depuis le début du 21ème siècle a apporté le déclin historique des nouvelles infections au VIH et des décès liés au VIH. Bien que l’on soit optimiste quant à la possibilité qu’une « génération sans sida » soit à portée de main [11], la réalisation de cet objectif est loin d’être assurée, car les personnes continuent à se présenter à un stade avancé de la maladie [12] et près d’un tiers des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ne connaissent pas leur statut VIH .
Au Sénégal, l’épidémie est de type concentrée avec une prévalence de 0,3 % chez les hommes et 0.4 % chez les femmes dans la population générale, contrastant avec des taux élevés chez les populations clés avec 4,8% chez les professionnelles du sexe (Enquête Combinée), 27,6% chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) (Behavioral surveillance, 2018), 3,7% chez les consommateurs de drogues injectables (CDI) (Rapport provisoire PARECO), 2,0% chez les détenus.
DÉFINITION
L’infection à VIH est une maladie infectieuse virale chronique causée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) qui est un rétrovirus à ARN appartenant à la famille des lentivirus dont deux types ont été identifiés à ce jour : VIH1 (Europe, Amérique, Asie, Afrique) et VIH2 (Afrique de l’Ouest). Elle est la cause d’un déficit profond de l’immunité cellulaire qui est source de nombreuses infections opportunistes. Le SIDA constitue le stade évolutif terminal de la maladie.
EPIDEMIOLOGIE
Ampleur de l’épidémie
Dans le monde
L’infection à VIH a commencé à se répandre à travers le monde au début des années quatre- vingt, d’une part dans la population masculine homosexuelle et bisexuelle de certaines zones urbaines d’Amérique, d’Australie et d’Europe occidentale, et d’autre part chez les hommes et les femmes à partenaires sexuels multiples de certaines régions des Caraïbes et d’Afrique centrale et orientale. La propagation du virus s’est faite ensuite chez les usagers de drogue par voie intraveineuse (UDI). Dans certaines zones d’Europe orientale et d’Asie centrale, la diffusion du virus n’a commencé qu’au début des années 90. A la fin du 20ème siècle, le VIH était présent dans tous les pays du monde, à des degrés divers. Depuis le début de l’épidémie 75,7 millions [55,9 millions–100 millions] de personnes ont été infectées par le VIH dont 32,7 millions [24,8 millions–42,2 millions] décédées de suite de maladies liées au sida [1]. L’épidémie mondiale du VIH/SIDA a tué En 2019, 690 000 [500 000 – 970 000] et on estime que 1,7 millions [1,2 millions – 2,2 million] de personnes ont contracté le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) cette même année. Ce qui porte à 38,0 millions [31,6 millions– 44,5 millions] le nombre de personnes vivant avec le virus dans le monde [1].
– Les nouvelles infections à VIH ont été réduites de 40% depuis le pic de 1998 [1].
❖En 2019, 1,7 millions [1,2 millions – 2,2 millions] de personnes étaient nouvellement infectées par le VIH, contre 2,9 millions [2,3 millions – 3,8 millions] en 1998
– Depuis 2010, les nouvelles infections à VIH chez les adultes ont diminué d’environ 23 %, passant de 2,1 millions [1,6 millions – 2,7 millions] à 1,7 millions [1,2 millions – 2,2 millions] en 2019. [1].
❖Depuis 2010, les nouvelles infections à VIH chez les enfants ont diminué de 52 %, de 310 000 [200 000 – 500 000] en 2010 à 150 000 [94 000 – 240 000] en 2019.
❖Les décès liés au sida ont été réduits de plus de 59,4 % depuis le pic de 2004. – En 2019, 690 000 [500 000–970 000] de personnes sont décédées de maladies liées au sida dans le monde, contre 1,7 millions [1,3 millions – 2,4 millions] en 2004 et 1,2 millions [860 000 – 1.6 millions] en 2010 [1]. En 2019, 81% [68% – 95%] vivant avec le VIH connaissaient leur statut
– En 2019, 25.4 millions [24.5 millions– 25.6 millions] de personnes vivant avec le VIH avaient accès au traitement antirétroviral, soit une augmentation de 3,9 millions depuis 2017 et de 6,4 millions [5,9 millions–6,4 millions] par rapport à 2009[1].
– En 2019, 82% [66% – 97%] de toutes les personnes vivant avec le VIH avaient accès au traitement [1].
❖68% [54-80%] des adultes de 15 ans et plus vivant avec le VIH ont eu accès au traitement, tout comme [53% [36-64%] des enfants de 0 – 14 ans
❖73% [60-86%] des femmes adultes de 15 ans et plus ont eu accès au traitement
❖Cependant seulement 61% [48-74%] des hommes adultes de 15 ans et plus y avaient accès.
– En 2019, 85% [63–100%] des femmes enceintes vivant avec le VIH avaient accès à des médicaments antirétroviraux pour prévenir la transmission du VIH à leurs bébés .
EN Afrique
Situation en Afrique de l’Est et du Sud
L’Afrique orientale et australe supporte encore une part démesurée du poids de l’épidémie mondiale de VIH.
– En 2019, ce nombre a atteint 20.7 millions [18.4 millions–23.0 millions] soit 54,47% du taux mondial. Les femmes représentent plus de la moitié [69%] du nombre total de personnes vivant avec le VIH en Afrique australe et orientale.
– Une baisse de 23 % du taux de nouvelles infections par le VIH a été notée entre 2010 et 2019. En 2019, il y avait environ 730 000 [580 000– 940 000] nouvelles infections en Afrique australe et orientale soit 42,94 % du total mondial.
– En 2019, l’Afrique australe et orientale a enregistré 300 000[230 000– 390 000] de décès liés au sida soit 43,47 % du taux mondial. Cependant entre 2010 et 2019, le nombre de décès liés au sida dans la région a diminué de 43,63 %. Toujours en 2019, 25.4 millions [24.5 millions– 25.6 millions] de personnes ont eu accès au traitement antirétroviral, soit 67% [54-79%] de toutes les personnes vivant avec le VIH dans cette région.
Situation en Afrique de l’Ouest et du Centre
En 2019, il y avait 4.9 millions [3.9 millions– 6.2 millions] de personnes vivant avec le VIH en Afrique de l’Ouest et centrale et les femmes en représentent 56%. Il y a eu une baisse de 12,5 % entre 2010 et 2019 du nombre de nouvelles infections par le VIH et 240 000[150 000– 390 000] personnes ont contracté l’infection à VIH en 2019. Le nombre de décès liés au sida dans la région a diminué de 26% entre 2010 et 2017 et 140 000[100 000–210 000] personnes sont mortes de maladies liées au SIDA en 2019.
Situation au Sénégal
Depuis 2014, l’ONUSIDA a lancé la stratégie pour l’atteinte des « 90-90-90 » en 2020 dans l’optique de mettre fin à l’épidémie du sida d’ici 2030. Le troisième objectif consiste à obtenir une charge virale indétectable chez 90% des patients sous traitement. Le Sénégal a adopté cette stratégie à travers un projet dénommé TATARSEN (Test and Treat and Retain au Sénégal). Pour l’atteinte du troisième «90», notre pays est à 79% de patients sous traitement ayant une charge virale indétectable [17]. Les dernières estimations du Spectrum (ONUSIDA, 2018) montrent une baisse progressive de la prévalence du VIH, chez les 15 à 49 ans depuis 2005, et est estimée à 0,5 % (EDS Continue 2017). Cette prévalence faible est couplée avec la baisse des nouvelles infections qui sont passées respectivement de 2 000 en 2012 à 1100 en 2019 [17]. Les résultats de la surveillance sentinelle montrent que l’épidémie de VIH est de type concentrée au Sénégal. Elle était caractérisée par une prévalence relativement faible dans la population générale mais élevée chez les populations clé les plus exposées au risque du VIH notamment :
– Les professionnelles du sexe avec 4,8 % (enquête combinée),
– Les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes soit 27,6 % (Behavioral surveillance, 2018)
– Les consommateurs de drogues injectables avec 3,7 % (Rapport provisoire PARECO),
– Les détenus avec 2,0 % (Rapport ONG ASDAP),
– Orpailleurs avec 1,5% (ENSC, 2015).
Des disparités dans la prévalence du VIH sont aussi notées selon certaines caractéristiques socioéconomiques et démographiques comme le sexe, l’âge et la zone géographique. Au Sénégal, 0,4 % des femmes et 0,3 % des hommes de 15-49 ans sont positifs au VIH. Même si de façon irrégulière, les pourcentages de femmes et d’hommes séropositifs augmentent avec l’âge, chez les femmes, elle est très faible au sein des moins de 20 ans, mais augmente avec l’âge pour atteindre un maximum de 1,2 % à 45-49 ans. Chez les hommes, les variations par âge sont plus irrégulières. En excluant le groupe d’âge 30-34, où la prévalence est très basse, le pourcentage de séropositifs augmente jusqu’au maximum de 1,5 % chez les hommes de 40-44 ans pour redescendre à partir de cet âge. Dans l’ensemble, 0,2 % des jeunes femmes et jeunes hommes de 15-24 ans sont positifs au VIH. Il n’y pas des différences entre la prévalence de VIH chez les femmes et chez les hommes. La prévalence du VIH parmi les jeunes femmes est plus élevée parmi les célibataires qui ont déjà eu des rapports sexuels (2,1 %). Les régions les plus touchées sont respectivement celles du :
– Sud : Kolda (1,5 %), Sédhiou (0,5 %), Ziguinchor (1,5 %),
– Sud-Est : Kédougou (0,6 %), Tambacounda (0,8 %),
Centre : Kaffrine (0,9 %) et Fatick (0,4%).
Selon les résultats des estimations et projections, le Sénégal en 2019, comptait 41000 personnes vivant avec le VIH dont 38 000 d’adultes parmi lesquels 57,89% de femmes [14]. Les nouvelles infections par le VIH étaient estimées à 1700 en 2012 et une décroissance régulière du nombre de personnes nouvellement infectées a été notée depuis l’année 2001 En 2019 il fut estimé à 1400 [1100 – 2000] d’après l’ONUSIDA .
En 2019 le nombre de décès dus à l’infection à VIH était estimé à 1200 [1000 – 1600] et le nombre d’orphelins âgés de 0 à 17 ans à 38 000 [23 000 – 41 000]. Le pourcentage d’adultes et d’enfants sous traitement antirétroviral était de 70% [55- 71] durant cette même année.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’INFECTION A VIH/SIDA
1. DÉFINITION
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1. Ampleur de l’épidémie
2.1.1. Dans le monde
2.1.2. EN Afrique
2.1.2.1. Situation en Afrique de l’Est et du Sud
2.1.2.2. Situation en Afrique de l’Ouest et du Centre
2.1.3. Situation au Sénégal
3. PHYSIOPATHOLOGIE
3.1. Agents pathogènes
3.2. Structure du VIH
3.3. La réplication virale
3.3.1. Les cellules cibles
3.3.2. Les étapes de la réplication virale
3.3.3. Les conséquences de la réplication virale
3.4. Les réponses immunes à la réplication virale
4. LES MODES DE TRANSMISSION
4.1. La transmission sexuelle
4.2. La transmission par le sang et ses dérives
4.3. La transmission mère-enfant
5. DIAGNOSTIC
5.1. Les méthodes indirectes
5.1.1. Les méthodes immuno-enzymatiques de type ELISA
5.1.2. Les tests de confirmation
5.1.3. Les tests rapides
5.2. Les méthodes directes
5.2.1. La détection de l’antigène du virus
5.2.2. La réaction de polymérisation en chaîne (PCR)
5.2.3. L’isolement viral
6. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH
6.1. Phase de primo-infection
6.2. Phase asymptomatique
6.3. Phase symptomatique avec apparition des IO
7. PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH PAR LES ARV
DEUXIEME PARTIE : MALADES ET METHODES
I. CADRE D’ETUDE
I.1. Présentation du Sénégal
I.1.1. Situation géographique
I.1.2. Organisation administrative
I.1.3. Caractéristiques démographiques
I.1.4. Situation sanitaire
I.1.4.1. Prévalence du VIH dans la population générale
I.1.4.2. Organisation de la riposte au VIH/SIDA
I.1.4.3. Financement de la riposte au VIH/SIDA
I.1.4.4. Prévention au sein de la population générale
I.1.4.5. Prévention au sein des populations clés
I.1.4.6. Prévention de la transmission mère enfant
I.1.5. Prise en charge du VIH
I.1.6. L’accès aux soins de santé au Sénégal : étude descriptive et exploratrice
I.1.6.1. Organisation du système sanitaire
I.1.6.2. Fonctionnement du système sanitaire
II.METHODOLOGIE
II.1. Source d’information
II.2. Population d’étude
II.3. Variable d’intérêt
II.4. Variables indépendantes
II.5. Méthodes d’analyses statistiques
III. RESULTATS
III.1. Répartition de la population d’étude selon l’origine géographique
III.2. Répartition de la population d’étude selon la zone géographique
III.3. Répartition de la population d’étude selon la catégorie d’âge
III.4. Répartition de la population d’étude selon le niveau d’instruction
III.5. Répartition de la population d’étude selon le régime matrimonial
III.6. Répartition de la population d’étude selon les femmes mariées
III.7. Répartition selon la situation socioéconomique
III.8. Répartition selon le nombre de partenaire sexuel durant la vie
III.9. Répartition selon les antécédents d’IST
III.10. Répartition des patients selon l’importance de l’utilisation du préservatif dans la prévention
III.11. Répartition de la population d’étude selon l’importance de la limitation du nombre de partenaire sexuel
III.12. Répartition selon le niveau l’apparence des personnes infectées
III.13. Répartition des enquêtées selon la réponse à la question « le VIH peut-il être transmis par un moustique ? »
III.14. Répartition des enquêtées selon la réponse à la question « Peut-on s’infecter en partageant un repas avec un patient ? »
III.15. Répartition de la population d’étude selon la connaissance complète du VIH
IV. FACTEURS ASSOCIES A LA CONNAISSANCE COMPLETE DU VIH : ANALYSE BIVARIEE
V. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
