Facteurs anatomo-pathologiques

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Configuration du sein [10]

 Configuration externe
La taille et la forme des seins dépendent de facteurs génétiques, raciaux et diététiques et évoluent au cours de la vie sexuelle. Le sein est constitué de trois zones :
 La zone périphérique: Elle se continue en dedans avec l’aréole. Sa coloration est identique à celle de la peau avec des veines sous cutanées qui sont particulièrement visibles au cours de la grossesse et la lactation (réseau des veines sous cutanées de HALLER).
 La zone moyenne: Constitue l’aréole, située dans la partie la plus proéminente du sein. Se distingue par une pigmentation différente de celle de la peau (rosée ou brunâtre).
 La zone centrale: Représentée par le mamelon qui forme au centre de l’aréole une grosse papille au sommet de laquelle s’abouchent 15 à 25 conduits lactifères drainant les 15 à 25 lobules glandulaires.
 Configuration interne :
La glande mammaire se compose de plusieurs lobes indépendants (10 à 15) de forme pyramidale à base postérieure et à sommet mamelonnaire. Chaque lobe est drainé par un canal galactophore principal qui, après une dilatation appelée sinus lactifère, s’abouche dans le mamelon. Les canaux galactophores principaux se ramifient en canaux secondaires de petit et moyen calibre jusqu’à une unité terminale ductolobulaire qui comporte le galactophore terminal extra et intra-lobulaire (drainant un lobule) constituée d’acini (appelés encore canalicules terminaux). Quels que soient leur calibre et leur localisation dans l’arbre galactophorique, les canaux ont une paroi constituée d’une double assise cellulaire bordée extérieurement par une membrane basale.
 Une couche interne faite de cellules épithéliales cylindriques.
 Une couche externe constituée de cellules myoépithéliales.
La différenciation entre ces deux types cellulaires a une grande importance sur le plan histologique, puisque les lésions bénignes comprennent des anomalies touchant à la fois les cellules épithéliales et myoépithéliales, alors qu’on ne retrouve pratiquement pas de cellule myoépithéliale dans les lésions cancéreuses. Les acinis sont disposés dans un tissu conjonctif lâche ou tissu palléal. Le tissu conjonctif extra lobaire est dense et peu cellulaire et contient des amas de tissus adipeux (figure 4). Le tissu conjonctif entourant les lobules et les lobes mammaires se prolonge, à la face antérieure de la glande, constituant les ligaments de Cooper qui sont attachés à la peau par les crêtes du Duret (figure 4). La répartition du tissu glandulaire n’est pas homogène dans tout le sein. Elle prédomine en rétro- aréolaire et dans le territoire supéro-externe. Les lobes mammaires correspondent à une division plus fonctionnelle qu’anatomique puisqu’il n’existe pas de plan de clivage franc entre les lobes, ni de vascularisation artério-veineuse ou lymphatique propre.

La vascularisation artérielle

L’irrigation de la glande mammaire provient de trois sources : L’artère mammaire interne, l’artère mammaire externe, les branches perforantes venues des intercostales aortiques. Ces dernières forment cinq pédicules : 2 principaux (supèro-externe et supéro-interne), 3 accessoires (inféro-externe, inféro-interne et supérieur) perfusant la glande de la périphérie vers le mamelon [10].
On décrit trois réseaux: un réseau sous dermique, pré-glandulaire et rétro- glandulaire.

La vascularisation veineuse

La vascularisation veineuse représente une voie rapide de métastase par embolie carcinomateuse. Quatre groupes de veines drainent le sein :
 Les branches perforantes de la veine mammaire interne qui se jettent dans les veines innominées, s’abouchant directement au réseau capillaire pulmonaire et expliquant les embolies carcinomateuses au niveau des poumons.
 La veine axillaire, qui naît de nombreuses veines en provenance de la face profonde du sein. Son trajet veineux conduit également au réseau capillaire du poumon et constitue une seconde voie pour les embolies carcinomateuses.
 Les veines intercostales, les plus importantes, qui se jettent dans la veine azygos pour aboutir à la veine cave supérieure puis aux poumons.
 Le système veineux vertébral, constitue un trajet veineux très différent. Il draine les os du bassin, les extrémités supérieures du fémur et les masses musculaires voisines, la ceinture scapulaire, l’extrémité supérieure du fémur et les os du crâne. La pression sanguine y est basse et facilite le reflux sanguin, ce qui explique la fréquence des métastases osseuses périphériques d’origine mammaire, en particulier au niveau vertébral. [10]

Epidémiologie du cancer du sein

Le cancer du sein est une préoccupation majeure de santé publique partout dans le monde. En effet, le cancer du sein est la première cause de cancer chez la femme [17, 1. muscle  71], ainsi que la première cause de mortalité chez cette même catégorie de population [71].

Epidémiologie descriptive

Incidence

L’incidence mondiale annuelle dépasse le million de nouveaux cas, soit 1,4 million en 2008. Le cancer du sein représente 23 % de l’ensemble des cancers féminins [17, 71]. On estime qu’une femme sur 11 développera un cancer du sein au cours de sa vie [71].
Au Sénégal et en Afrique Sub-saharienne, il est au deuxième rang des cancers féminins, après le cancer du col utérin [8, 19, 22, 71].
Le cancer du sein est rare chez l’homme, représentant moins de 1% des cas [21, 27].

Age de survenue.

Le cancer du sein touche préférentiellement les femmes de moins de 60 ans, avec un pic de fréquence observé vers l’âge de 50 ans [17, 23, 71]. Il est très rare avant 30 ans et le risque augmente avec l’âge [17, 23, 71]. L’incidence par tranche d’âge augmente progressivement à partir de 35 ans, aboutissant à un plateau à partir de 50-60 ans [17, 23, 71]. L’âge moyen au diagnostic est de 55 ans et 60 % des patientes ont entre 45 et 75 ans [17, 23, 71].
Au Sénégal et dans la sous-région, l’âge moyen de survenue est d’environ 47,6 ans. [8, 17, 23, 71]

Mortalité.

Le cancer du sein est responsable de 459000 décès dans le monde en 2008, soit 14% de l’ensemble des décès par cancer [23, 71].
Dans la plupart des pays industrialisés, il constitue la première cause de mortalité par cancer chez les femmes [14, 23, 71]. Le taux de mortalité augmente avec l’âge [15], et diffère en fonction des pays.
Cependant la mortalité a diminué dans certains pays développés comme aux Etats Unis (5%) et au Royaume Uni (10 %) entre 1985 et 2000 [14, 17, 71], réduction due aux progrès dans le dépistage et le traitement [23, 71].

Epidémiologie analytique.

L’épidémiologie de ce cancer a été largement étudiée dans le monde avec identification de nombreux facteurs de risque associés.

Sexe

Le sexe est le principal facteur de risque de cancer du sein car il concerne 99% de femmes contre 1% d’hommes [21, 23, 27].

Age

L’âge est un des facteurs de risque les plus importants de cancer du sein. En effet son incidence a une courbe âge-dépendant : plus l’âge augmente et plus le risque augmente [67].

Facteurs génétiques.

Les femmes avec une histoire familiale de cancer du sein, que ce soit dans la branche maternelle ou paternelle, ont un risque accru d’être atteintes (RR > 10) [3, 68, 71]. On retrouve un facteur familial chez environ 10 à 15% des patientes mais la transmission d’un gène muté n’est identifiée que dans la moitié de ces cas familiaux. Les facteurs génétiques ne sont responsables que de 5% des cancers mammaires [3, 68, 71]. Actuellement, deux gènes principaux ont été identifiés : les gènes BRCA 1 et BRCA 2.

Lésions histologiques à risque

La présence d’une mastopathie bénigne proliférante ou la découverte de certaines lésions histologiques sur biopsie chirurgicale placent les femmes porteuses dans un groupe à risque de cancer du sein (RR à 5). Ces lésions sont un marqueur du tissu mammaire en général et pas seulement du tissu proche de la zone biopsiée. On peut ainsi citer l’hyperplasie canalaire atypique et la néoplasie lobulaire in-situ [64].

Les radiations ionisantes

L’irradiation du thorax (exemple des patientes suivies par radioscopie pour tuberculose ou scoliose, ou dans le cadre du traitement d’une maladie de Hodgkin) augmente les risques de cancer du sein [64].

Facteurs alimentaires et modes de vie

 Ethylisme chronique
 Tabac
 La consommation de graisses saturées
 Fibres et vitamines
 Obésité
 Activité physique

Diagnostic

Circonstances de découverte

Elles sont nombreuses :
– découverte fortuite
– découverte de mammographie systématique dans le cadre du dépistage ou après examen d’une pièce de tumorectomie ou de mastectomie.
– découverte symptomatique par la malade d’une tuméfaction non douloureuse d’un sein ou d’une inflammation cutanée du sein.
– découverte au stade de complications : des anomalies osseuses ou viscérales révélées par des douleurs faisant craindre des métastases.

Examen clinique

L’examen clinique des seins doit être aussi systématique et stéréotypé que possible afin de ne pas oublier d’éléments pertinents.
L’interrogatoire reste un temps très important, permettant de recueillir les antécédents personnels et familiaux, la présence, l’ancienneté et l’évolutivité d’un cancer ou d’une symptomatologie décrite par la patiente.
L’examen clinique s’effectue dans plusieurs positions, patiente debout ou assise puis en position couchée, de manière bilatérale, symétrique et comparative, les doigts bien à plat.
À l’inspection, on recherche les signes cliniques évocateurs de cancers que sont l’asymétrie récente, les anomalies de la plaque aréolo-mamelonnaire telles qu’un épaississement, un aspect eczématiforme, une rétraction, un écoulement sanglant spontané. On recherchera aussi des anomalies du plan cutané comme un méplat, un bombement, une rétraction, un aspect de peau d’orange. La présence de nodules enchâssés dans le derme ou durs, peu ou non mobiles par rapport au plan cutané ou profond évoque la malignité. Les aires ganglionnaires de drainage sont systématiquement examinées : creux axillaires, sous et sus-claviculaires.
Le compte-rendu de consultation classe la lésion selon la classification TNM [60].

Echographie mammaire

Elle est réalisée avec une sonde de haute fréquence, avec un intérêt tout particulier dans les seins denses, opaques, de définition radiologique difficile. Il est souhaitable que cet examen soit couplé au doppler couleur.
Grâce à une vue parallèle au plan cutané, on peut visualiser une éventuelle extension tumorale intracanalaire ou une rétraction tissulaire [75]. L’image échographique maligne typique est celle d’une masse hypoéchogène, hétérogène, solide, à cône d’ombre postérieur, non compressible, à contours irréguliers [75].

Tomodensitométrie

Elle permet d’obtenir une étude en 3 dimensions du sein grâce à de multiples coupes millimétriques, ce qui permet de s’affranchir des superpositions tissulaires. Elle est performante pour la détection et la caractérisation des distorsions architecturales, et facilite la détection des masses. Elle n’a pas sa place dans la détection ni dans la caractérisation des foyers de microcalcifications et elle est peu informative pour les seins très denses. Elle est moins sensible que l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) [75].

Imagerie par résonnance magnétique (IRM)

L’IRM présente aujourd’hui un grand intérêt dans le diagnostic des cancers du sein lorsque le trépied classique clinique, mammographie, échographie est moins performant : récidive après traitement conservateur, récidive sur reconstruction, apparition de zone carcinomateuse au sein d’une mastopathie à risque [75].
L’IRM présente aussi un intérêt diagnostique dans la recherche de la multifocalité d’une lésion maligne déjà décelée.
Sa valeur prédictive négative est excellente : l’absence de rehaussement du signal, une minute après injection de gadolinium élimine quasi totalement le diagnostic de malignité [75].

Galactographie

Elle est indiquée devant tout écoulement mamelonnaire spontané ou provoqué à la recherche d’un refoulement, d’une lacune irrégulière ou d’une amputation d’un galactophore. Elle est de plus en plus remplacée par l’IRM [75].

Elastographie

Son but est de produire une cartographie relative à l’élasticité des tissus examinés et détecte ainsi les différences de rigidité dans le tissu mammaire. Elle permet une différenciation des lésions dans le tissu mammaire [75].

Immunohistochimie

L’immunohistochimie des cancers du sein permet l’évaluation des récepteurs hormonaux et du statut Her2.

Evaluation des récepteurs hormonaux

La connaissance du statut des récepteurs hormonaux ou RH est indispensable dès le diagnostic pour toute tumeur invasive. Elle est une valeur prédictive de réponse aux traitements antihormonaux.

Evaluation du statut Her2

Actuellement, pour tout nouveau cas de cancer du sein invasif, la connaissance du statut Her2 de la tumeur est indispensable pour établir le plan thérapeutique de la patiente.
Au total, seules les tumeurs 3+ et les tumeurs 2+ et FISH ou CISH/SISH+ sont éligibles pour le traitement par thérapie ciblée anti-Her2 [49].

Bilan pré-thérapeutique

Bilan de la maladie

Il s’agit du bilan d’extension de la maladie, sur le plan locorégional et à distance. Ce bilan sera clinique (examen général complet) et paraclinique. Il n’existe pas de consensus quant aux examens à pratiquer (radiographie du thorax, échographie abdominale, scintigraphie osseuse, scanner thoraco-abdominal). Ils sont donc prescrits en fonction de l’âge de la patiente, de son état général, du contexte clinique et en fonction des habitudes des équipes prenant en charge la patiente [49, 64].

Bilan de la malade

 Etat général, antécédents, recherche de contre-indications à un traitement : On précise l’âge, le poids, la situation du malade en fonction des critères de l’état général de la classification de Karnofsky ou de ceux du Performans Status de l’OMS. On précise les antécédents pathologiques et les affections associées éventuelles, en particulier celles qui peuvent gêner le traitement (anesthésie, chimiothérapie avec anthracyclines etc…).
 Sur le plan psychologique : On s’informe de l’existence possible de cancer du sein dans la famille ou dans l’entourage de la malade pour savoir quelle représentation du cancer du sein elle peut avoir, et pour conseiller éventuellement une consultation génétique. On explique à la malade le traitement, ses contraintes, les bénéfices qu’on peut en espérer, les complications éventuelles. On explique également la nécessité de la surveillance à long terme à cause du risque de rechute. On note enfin dans le dossier que ces informations ont été données.

Classification

Au terme du bilan pré-thérapeutique, le cancer du sein doit être classé dans un système permettant de constituer des groupes de pronostic homogènes.
Le système TNM [60] est le plus utilisé et comprend deux types de classifications:
– une classification clinique d’usage courant, appelée cTNM.
– une classification histologique postopératoire appelée pTNM.
– une classification moléculaire ayant une valeur pronostique, la classification de Perou et de Sorlie reconnait cinq grands groupes de tumeurs mammaires : Tumeurs de phénotype
 Luminal A
 Tumeurs de phénotype Luminal B
 Tumeurs de phénotype Her2 Enrichi,
 Tumeurs de phénotype Basal et
 Tumeurs de phénotype Normal Breast-Like.
C’est une classification qui ne s’applique qu’aux carcinomes.

Table des matières

Première partie : Rappels
1. Anatomie du sein
1.1. Situation
1.2. Moyen de fixité
1.3. Les enveloppes du sein
1.4. Configuration du sein
1.5. La vascularisation artérielle
1.6. La vascularisation veineuse
1.7. Les lymphatiques du sein
1.8. L’innervation du sein
2. Epidémiologie du cancer du sein
2.1. Epidémiologie descriptive
2.2. Epidémiologie analytique
3. Diagnostic
3.1. Circonstances de découverte
3.2. Examen clinique
3.3. Examens paracliniques
4. Bilan pré-thérapeutique
4.1. Bilan de la maladie
4.2. Bilan de la malade
5. Classification
6. Facteurs pronostiques
6.1. Facteurs cliniques
6.2. Facteurs anatomo-pathologiques
6.3. Facteurs biologiques
6.4. Facteurs génomiques
7. Traitement
7.1. Buts du traitement
7.2. Moyens et méthodes du traitement
7.2.1. Chirurgie
7.2.2. Radiothérapie
7.2.3. Chimiothérapie
7.2.4. Hormonothérapie
7.2.5. Thérapies ciblées
7.2.6. Soins de support
8. Problématique des cancers métaplasiques du sein
Deuxième partie : Notre étude
1. Patientes et méthodes
1.1. Cadre d’étude
1.2. Objectifs de l’étude
1.3. Population cible
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Critères de non inclusion
1.3.3. Population étudiée
1.4. Paramètres étudiés
1.5. Méthodologie
1.5.1. Méthode de recueil des données
1.5.2. Critères de jugement et de suivi
1.5.3. Limites de la méthodologie
2. Résultats
2.1. Paramètres épidémiologiques
2.1.1. Fréquence
2.1.2. Sexe
2.1.3. Age
2.1.4. Antécédents
2.1.5. Parité
2.1.6. Contraception
2.1.7. Age des premières règles
2.1.8. Ménopause
2.2. Paramètres cliniques
2.2.1. Délai de consultation
2.2.2. Siège
2.2.3. Taille tumorale
2.2.4. Atteinte ganglionnaire
2.3. Paramètres paracliniques
2.3.1. Mammographie
2.3.2. Echographie mammaire
2.3.3. Histologie
2.3.4. Degré de différenciation
2.3.5. Immunohistochimie
2.4. Bilan d’extension
2.5. Classification par stades
2.6. Paramètres thérapeutiques
2.6.1. Chimiothérapie néoadjuvante
2.6.2. Chirurgie
2.6.3. Marges d’exérèse
2.6.4. Réponse histologique
2.6.5. Emboles tumoraux
2.6.6. Curage ganglionnaire
2.6.7. Chimiothérapie adjuvante
2.6.8. Radiothérapie
2.7. Paramètres évolutifs
2.7.1. Suivi
2.7.2. Récidives
2.7.3. Métastases métachrones
2.7.4. Devenir
3. Discussion
3.1. Fréquence
3.2. Age des patientes
3.3. Taille tumorale
3.4. Métastases ganglionnaires
3.5. Histologie
3.6. Immunohistochimie
3.7. Mammographie
3.8. Traitement
3.9. Récidive
3.10. Pronostic
Conclusion
Bibliographie
Références
Annexes

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