Facteur de risque cardiovasculaire

Facteur de risque cardiovasculaire

Examen à la lampe à fente

 Gonioscopie

La gonioscopie permet d’apprécier l’aspect morphologique de l’angle iridocornéen, son degré d’ouverture et l’existence d’éléments normaux ou anormaux : pigments, squames exfoliatifs, goniosynéchies etc … (54) L’étude faite par OUHADJ a montré que l’angle iridocornéen est ouvert sans goniosynéchie dans tous les cas (39). Dans la série de MOUKOURI, l’angle est ouvert dans 100 % des cas avec des dispersions pigmentaires dans 1,64%, PEC dans 6,56% des cas (8) et angle normale dans 91,8 % des cas. Notre étude a montré des dispersions pigmentaires dans 15,6% des cas et une pseudo exfoliation capsulaire dans 4,4% des yeux.

Segment antérieur

ª Cataracte L’opacification du cristallin retentit sur l’AV du patient et ceci est un élément essentiel à prendre en considération lors de l’évaluation de la vision chez les glaucomateux. Le glaucome et la cataracte sont deux maladies oculaires distinctes mais sont fréquemment associées. Leur incidence augmente très sensiblement à un âge plus avancé de la vie (55). L’étude de BRON faite sur 84 yeux de 58 patients glaucomateux a montré que 9 cas de cataracte sont associés (56).
Prévalence du glaucome chronique à angle ouvert
Dans notre étude l’association de la cataracte et le GCAO était assez fréquente. La cataracte évolutive était présente dans 54% des yeux et la cataracte totale dans 10% des yeux.

ª Dispersion pigmentaire La fréquence de cette affection a été estimée par RITCH à 2,5% de la population générale adulte pour peu que l’on examine très attentivement le segment antérieur et l’angle iridocornéen de nos patients (57). Dans notre étude, la dispersion pigmentaire était plus fréquente. Elle est retrouvée chez 15,6% des yeux.

ª Pseudo exfoliation capsulaire : La découverte d’un syndrome exfoliatif (affection diffuse à expression ophtalmologique prédominante) impose la recherche d’un glaucome associé. Inversement, devant tout glaucome, la recherche d’un syndrome exfoliatif doit être systématique car la découverte de ce dernier constitue alors un facteur de risque essentiel pour le glaucome (58). Le glaucome exfoliatif a plusieurs particularités principalement la forte hypertonie oculaire qui atteint souvent 30 mmHg. Elle est ainsi parfois responsable de signes fonctionnels ophtalmologiques et généraux. La pseudo exfoliation capsulaire constitue un facteur de risque essentiel et justifie toujours un traitement et une surveillance étroite. Le traitement médical est rarement suffisant et le pronostic spontané est grave, et ce d’autant plus que le sujet est plus jeune (58). Une fragilité zonulaire associée au glaucome exfoliatif comme au simple syndrome exfoliatif explique la fréquence des subluxations cristalliniennes. Un phakodonesis doit être systématiquement recherché, en particulier avant toute chirurgie cristallinienne. Il faut également se méfier d’une atteinte endothéliale cornéenne, et prévoir, au moindre doute, un comptage cellulaire avant toute chirurgie (58-59). L’étude faite par GIANOLI a montré que la pseudo-exfoliation capsulaire était présente dans 26,3% des cas yeux (60).
Prévalence du glaucome chronique à angle ouvert
Notre étude a montré que la pseudo exfoliation capsulaire était présente dans seulement 4,4% des yeux.Une hyperpression intraoculaire est définie comme une PIO supérieure à 21 mmHg(33). Il existe des moyens fiables, simples et rapides pour la mesure du TO et qui nécessitent pas d’ophtalmologiste tel que la tonométrie à air qui reste très utile dans le dépistage du GCAO. L’hyperpression intraoculaire est la cause la plus fréquente du glaucome. Dans le GCAO, elle est la conséquence d’une perturbation de l’excrétion de l’humeur aqueuse au niveau du trabéculum. Les mécanismes intimes de cette perturbation trabéculaire sont encore peu connus (63). La PIO n’a pas une valeur constante et peut présenter de petites variations au cours du nycthémère (11-64). C’est la raison pour laquelle on parle actuellement de PIO cible. Parmi les nombreux paramètres cornéens susceptibles d’influencer la mesure de la pression intraoculaire (PIO) et compte tenu de l’insuffisance de preuves scientifiques déterminantes, la mesure de l’épaisseur cornéenne centrale représente un outil diagnostic intéressant chez les patients atteints d’hypertension oculaire et/ou de glaucome chronique. Pour autant que la variabilité physiologique de l’épaisseur cornéenne soit prise en considération, la pachymétrie cornéenne permet en effet de reclasser le risque réel encouru chez des sujets porteurs d’une hypertension oculaire. Elle peut aussi donner des renseignements précieux chez les patients atteints de glaucome à pression normale ou porteurs de papilles optiques suspectes. La mesure de l’épaisseur centrale de la cornée permet en effet, dans ces différents groupes, de mettre en évidence une erreur de mesure de la PIO liée à une cornée plus épaisse (valeurs surestimées) ou plus fine (valeurs sous-estimées) que la moyenne de la population normale. La connaissance de ce paramètre permet sans doute de mieux cibler le traitement. Les mesures de pachymétrie cornéenne ont aussi des implications importantes chez les patients qui ont bénéficié d’une chirurgie photo réfractive (65). Dans le groupe des patients glaucomateux de notre étude, le tonus oculaire est de 22-30 mmHg au niveau de 26,6 % des yeux et supérieure à 30mmHg dans 64,4% des yeux. Le tonus oculaire était ≤ 21 mmHg chez 08 patients (glaucome à pression normale). De ce fait, le tonus oculaire ne peut être un paramètre suffisant ni pour le dépistage ni pour le suivi et la surveillance de cette affection (67,68).

Examen du fond d’œil

La papille dans le GCAO

L’observation de la papille est un temps obligatoire de l’examen d’un sujet glaucomateux ou susceptible de l’être. L’utilisation du verre à trois miroirs de Goldmann est conseillée, car, dans le même temps, le médecin apprécie l’état du disque optique et celui de l’angle iridocornéen(33). L’examen du disque optique appréciera (33) : 9 La taille et les contours de la papille. 9 La taille et la forme de l’excavation et la mesure du rapport cup/disc vertical et horizontal : Les mesures de surface papillaire montrent que des excavations extrêmement larges (7 ou 8/10) peuvent être parfaitement physiologiques (les Anglo-Saxons parlent de « big cup »). Dans ces conditions, il est important de rappeler que le rapport C/D est un élément d’appréciation papillaire fondamental, mais qu’il ne doit en aucun cas être considéré comme un élément diagnostique formel. 9 L‘état de l’anneau neuro-rétinien : son amincissement qui commence généralement aux niveau des pôles supérieure et inférieure, représente un facteur prédictif de la survenue de cette affection .Son excavation est un signe d’une neuropathie optique glaucomateuse. L’état des vaisseaux sanguins. 9 La présence d’hémorragies papillaires : La signification de ces saignements n’est pas parfaitement élucidée. Nous avons dit qu’ils semblent traduire un microinfarcissement au niveau de la tête du nerf optique. Mais il est aussi possible que l’hémorragie soit purement mécanique, provoquée par la déchirure d’un vaisseau étiré à l’excès (74). 9 La présence d’atrophie para papillaire : Elle n’est absolument pas spécifique du glaucome, et est parfois difficile à différencier des atrophies constitutionnelles péri papillaires, comme le connus myopique. Elle est actuellement interprétée comme la conséquence d’une altération de la perfusion capillaire locale,probablement
Prévalence du glaucome chronique à angle ouvert secondaire à une PIO élevée ou provoquée directement par une maladie micro vasculaire propre,parce qu’elle est observée dans le glaucome à pression normale 9 La disparition des fibres optiques : Elle est observée au mieux sur des clichés photographiques avec grand angle. Toutefois, dans certains yeux glaucomateux, elle est visible in vivo en lumière anérythre. La striation est anormalement nette, ou disparaît totalement dans un secteur rétinien (habituellement temporal supérieur ou inférieur), laissant une bande sombre arquée. Comme l’hémorragie, l’observation d’une telle altération signe l’atteinte glaucomateuse.Les photographie de la papille (à la place des dessins à main) sont extrêmement utiles, pour ne pas dire indispensables, dans une consultation de glaucome permettront ainsi une bonne surveillance de l’excavation papillaire et des anomalies associées et par conséquent une meilleure appréciation de l’évolutivité de cette affection et de l’efficacité de la prise en charge. En effet, à côté des nouveaux moyens d’investigations prometteurs, l’observation documentée et comparative de la papille reste un moyen intéressant et simple de surveillance des sujets à risque et de diagnostic précoce dans le glaucome chronique à angle ouvert. Néanmoins, l’appréciation d’une évolutivité papillaire nécessite la connaissance de l’état antérieur (69).

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I/ Matériels d’étude
II/ Méthodes
RESULTATS
I/Prévalence
II/ Epidémiologie descriptive
1. Interrogatoire
1-1. Âge
1-2. Sexe
1-3. Couverture sociale
1-4. Niveau socio-économique
1-5. Origine
2- Antécédents pathologiques
3- Motifs de consultations
4- Examen ophtalmologique
4-1. Nombre des yeux
4-2. Acuité visuelle
4-3. Examen à la lampe à fente : gonioscopie
4-4. Examen du cristallin
4-5. Tonus oculaire (TO)
4-6. Examen du fond d’œil (FO)
5- Examen général
6- Données paracliniques
6-1. Champs visuels (CV)
7- Données thérapeutiques
7-1. Nombre de thérapie prescrite
7-2. Type de thérapie prescrite
8- Evolution
8-1. A.V après traitement médical
8-2. T.O après traitement médical
9- Suivie et observance du traitement
III/ Epidémiologie analytique
1- Variation du TO et du FO par rapport à l’âge
2- Variation du TO et du FO par rapport au sexe
3- Variation du TO et du FO en fonction de AV
4- Variation du TO et du FO en fonction de la tension artérielle
5- Analyse de l’évolution de TO et du FO
DISCUSSION
I- Prévalence
II- Facteurs influençant la prévalence
1. Âge
2. Sexe
3. Bilatéralité
III- Principaux facteurs de risques
1. Facteurs génétiques
2. Facteur de risque cardiovasculaire
2-1. HTA
2-2. Diabète
3. Myopie
4. Perte d’un œil par le glaucome
IV- Motifs de consultation
V- Données de l’examen ophtalmologique
1. Acuité visuelle
2. Examen à la lampe à fente
2-1. Gonioscopie
2-2. Segment antérieur
3. Tonus oculaire
4. Examen du fond d’œil
4-1. La papille dans le GCAO
4-2. Autres altérations papillaires
V- Paraclinique
1/ Champs visuels
2/ Electrorétinogramme et PEV
3/ Autres
VI – Epidémiologie analytique
1 – Variation du TO par rapport à l’âge
2 – Variation du TO par rapport au sexe
3- Corrélation entre les facteurs de risque cardiovasculaires et la gravité du GCAO
4-variation du rapport cup /disque par rapport à l âge
VII- Prise en charge thérapeutique
1 / Généralités
2/ Traitement médical
3/ Laser
4/ Chirurgie
5 / Traitement combiné :CATARACTE-GCAO
6- Observance thérapeutique
6- 1/ Définition de la mauvaise observance
6- 2/ Taux de mauvaise observance
6- 3/ Facteurs influençant l’observance
VIII- Intérêt de mesure de la qualité de vie et de l’observance du traitement en matière GCAO
IX- Facteurs nutritionnels et glaucome
PROPOSITIONS ET RECOMMANDATION
CONCLUSION

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