Soutenance mémoire
En 2014, la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) met à jour ses recommandations concernant la prise en charge diagnostique et thérapeutique des infections urinaires communautaires de l’adulte [1]. La cystite aiguë, affection extrêmement fréquente avec une prévalence de 30 à 50 pour milles femmes [2], représente deux millions de consultations par an en Médecine Générale [3] . Elle constitue une source importante de prescriptions d’antibiotiques en soins primaires. Le contexte actuel d’augmentation des antibiorésistances [4] [5] justifie la réalisation d’une Bandelette Urinaire réactive (BU) afin de limiter le nombre de ces prescriptions et, par conséquent, leur impact écologique sur la flore bactérienne [6] [7] [8]. Cette mise à jour, révisées en 2017, confirme la place de la BU dans la démarche diagnostique des cystites aiguës simples [4]. En pratique, ces recommandations ne sont pas toujours suivies par les médecins généralistes [9] [10], et la BU est peu utilisée, au profit encore de l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) [11] [12] [13]. Cette attitude s’explique par l’existence, d’une part, de difficultés pratiques dans sa réalisation (manque de temps, manque d’habitude, recueil urinaire difficile, coût important, délai de péremption trop court) [14] ; et d’autre part, de doutes concernant sa fiabilité et sa légitimité pour le diagnostic de cystite aiguë simple [15] [16]. Au regard de ces éléments, il nous a paru intéressant d’explorer d’éventuelles pistes d’amélioration concernant l’utilisation de la BU par les médecins généralistes dans le cadre des cystites aiguës simples.
LA CYSTITE AIGUE
GENERALITES
La cystite aiguë est une inflammation de la paroi de la vessie d’origine infectieuse. La contamination se fait, majoritairement, par voie ascendante via l’urètre, par des germes issus de la flore digestive [2]. Les germes responsables sont majoritairement : Escherichia Coli (70 à 80%), Staphylococcus Saprophyticus (15%) et Proteus Saprophyticus (1 à 4%) [5]. Cette affection est principalement féminine. On estime qu’une femme sur deux en sera atteinte au moins une fois dans sa vie. Le risque de cystite augmente avec l’activité sexuelle et l’âge. Ainsi, on observe deux pics de fréquence : l’un au début de la vie sexuelle, l’autre en période post-ménopausique .
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Les signes fonctionnels de la cystite aiguë sont les suivants : brûluresmictionnelles, mictions douloureuses et/ou impérieuses, pollakiurie, hématurie [4]. Ils apparaissent de façon plus ou moins brutale, isolés ou associés.
On parle de cystite aiguë « simple » en l’absence de facteur de risque de complication suivant [4] :
– Toute anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire
– Sexe masculin
– Grossesse en cours
– Sujet âgé
o > 75 ans
o > 65 ans et ≥ 3 critères de fragilité (Critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite)
– Immunodépression grave
– Insuffisance rénale sévère (Clairance < 30 ml/min) .
Il convient également d’éliminer la présence de fièvre ou d’une douleur d’une fosse lombaire suspecte de pyélonéphrite.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Seule la BU est recommandée pour le diagnostic de cystite aiguë simple. [4] Le diagnostic de cystite s’intéresse à la présence de leucocyte et de nitrite [5]:
– La BU est dite « positive » en présence de leucocyte ou de nitrite
– Elle est « négative » en l’absence de leucocyte et de nitrite .
Cette place de choix tient à sa forte Valeur Prédictive Négative (VPN) > 95% : ainsi, une BU négative permet d’éliminer de façon quasi-certaine une cystite aiguë simple et amène à rechercher un autre diagnostic [4]. Parallèlement, bien que la clinique soit parfois fortement évocatrice de cystite aiguë, la pratique d’une BU améliore la précision diagnostique :
– Valeur Prédictive Positive (VPP) de cystite aiguë passant de 82% si 3 signes cliniques présents à 92% si associés à une BU positive [17]
– VPP passant de 51.1% si dysurie seule à 82.2% si associée à une BU positive .
DEMARCHE THERAPEUTIQUE
L’association de signes cliniques évocateurs et d’une BU positive permet de poser l’indication d’une antibiothérapie probabiliste [19]. L’objectif de ce traitement est de soulager les symptômes, l’évolution naturelle de la cystite menant généralement à une guérison spontanée (25-45 % des cas) et le risque de transformation en pyélonéphrite étant très faible [4]. La BU permet donc de limiter la prescription d’antibiotique aux seuls cas où elle est indiquée. Des études menées en soins primaires suggèrent que son utilisation systématique pourrait réduire de 10 % [6] à 27.5 % [8] le nombre de prescriptions d’antibiotiques .
L’enjeu est important compte tenu de l’évolution épidémiologique actuelle des antibiorésistances. Depuis le début des années 2000 le taux de résistance d’E.Coli aux fluoroquinolones a nettement augmenté et oscille entre 3 et 25% selon la présentation clinique et le terrain [4]. En cas de cystite aigue simple, ce taux est estimé à 3.5% [20]. De même, pour la prévalence des souches d’E.Coli productrices d’une Bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) : environ 5% de résistance, variable selon la présentation clinique et le terrain .
LA BU EN PRATIQUE
La pratique d’une BU requiert peu de matériel : un récipient sec et propre pour le recueil d’urines (non nécessairement stérile), une bandelette réactive, une échelle colorimétrique pour l’interprétation des résultats. Les BU sont conditionnées dans des boites contenant généralement 50 à 100 BU. Ces boites sont à conserver dans un endroit sec et frais (15-30°C), à l’abri de l’humidité et de la lumière. Leur date de péremption varie entre 18 et 24 mois. Le coût moyen d’une BU est de 0.40 euros, à la charge du praticien. Elles sont en vente en pharmacie, sur internet, sur catalogue auprès des fournisseurs de matériel médical.
La réalisation d’une BU se fait de la façon suivante :
– Recueillir les urines du milieu de jet (toilette périnéale non nécessaire avant recueil) à l’aide du pot de recueil
– Immerger la bandelette réactive dans les urines pendant 1 seconde
– Eliminer l’excédent d’urine de la bandelette en l’égouttant ou à l’aide de papier absorbant
– Laisser agir pendant 1 à 2 minutes en maintenant la BU à l’horizontale.
La lecture des résultats sur les zones réactives se fait à l’aide d’une échelle colorimétrique présente sur les boites contenant les BU et permet de rechercher : leucocyte, nitrite, sang, protéine, pH… La BU est donc un examen simple dans sa réalisation et son interprétation, rapide, reproductible et peu couteux. Or, de nombreuses études témoignent de sa sous-utilisation en cas de cystite aiguë simple par les médecins généralistes. Parmi elles, un observatoire mené auprès de 7916 patientes a montré que la BU n’était utilisée que dans 21% des cas de cystites aiguës contre 33% d’ECBU .
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. CONTEXTE
3. QUESTION
4 MATERIEL ET METHODE
4.1 LA METHODE QUALITATIVE
4.1.1 LA RECHERCHE QUALITATIVE
4.1.2 LES ENTRETIENS SEMI-DIRECTIFS
4.1.3 LE GUIDE D’ENTRETIEN
4.2 LA POPULATION ETUDIEE
4.3 LA REALISATION DES ENTRETIENS
4.4 LA TRANSCRIPTION DES ENTRETIENS
4.5 L’ANALYSE DES ENTRETIENS
5 RESULTATS
PARTIE 1 : CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON
PARTIE 2 : RESULTATS PAR ANALYSE THEMATIQUE
5.1 PRATIQUES ET DIFFICULTES OBSERVEES
5.1.1 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DES CYSTITES AIGUES SIMPLES
5.1.2 DES PROFILS DIFFERENTS
5.1.3 LES FREINS A L’UTILISATION DE LA BU
5.2 FACILITER ET FAVORISER L’UTILISATION DE LA BU
5.2.1 FACILITER LE RECUEIL URINAIRE
5.2.2 DELEGUER LA REALISATON DE LA BU
5.2.3 VALORISER FINANCIEREMENT L’UTILISATION DE LA BU
5.2.4 LIMITER LE GASPILLAGE
5.2.5 FACILITER L’ACCES AUX BU
5.2.6 AMELIORER LA FORMATION MEDICALE DES MEDECINS
5.2.7 SENSIBILISER LES PATIENTES A L’USAGE DE LA BU
5.2.8 REORGANISER LE FONCTIONNEMENT DE LA MEDECINE GENERALE
5.2.9 PRETS A CHANGER ?
6 DISCUSSION
6.1 PRINCIPAUX RESULTATS
6.2 A PROPOS DE LA METHODE
6.3 CRITERES DE SCIENTIFICITE
6.3.1 LA VALIDITE INTERNE OU CREDIBILITE
6.3.2 LA VALIDITE EXTERNE OU TRANSFERABILITE
6.3.3 LIMITES DE L’ETUDE
6.4 A PROPOS DES RESULTATS
6.4.1 UNE BU SOUS-UTILISEE : POURQUOI ?
6.4.2 LA REALISATION D’UNE BU EST-ELLE JUSTIFIEE EN MEDECINE GENERALE ?
6.4.3 LE ROLE DE L’ASSURANCE MALADIE
6.4.4 REORGANISER LE FONCTIONNEMENT DE LA MEDECINE GENERALE
7 PERSPECTIVES
8 CONCLUSION
ANNEXE : GUIDE D’ENTRETIEN SEMI DIRECTIFS
BIBLIOGRAPHIE
