Soutenance mémoire
Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus se définissent comme étant une solution de continuité de l’humérus située au dessus de l’insertion du muscle grand pectoral [18]. Elles représentent un faible pourcentage de la traumatologie osseuse pédiatrique (environ 3%). Elles peuvent se voir à tout âge mais sont plus fréquentes chez les adolescents [73, 70, 74, 53]. Elles méritent d’être individualisées de celles de l’adulte en raison des tableaux cliniques et anatomopathologiques particuliers, des orientations thérapeutiques et surtout des aspects évolutifs empreints d’un bon pronostic habituel, ce qui n’est pas toujours le cas chez l’adulte [52].
Leur gravité réside dans leur survenue sur un appareil en cours de développement composé de structures cartilagineuses vulnérables, avec un risque de retentissement sur la croissance de l’os.
Elles sont considérées comme des affections bénignes relevant presque toujours d’une thérapeutique orthopédique, du fait de leur énorme potentiel de remodelage. Les indications chirurgicales ne sont posées qu’exceptionnellement [87, 17]. Aucune étude sur les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus chez l’enfant n’a été faite au Sénégal. Ceci nous a motivé à mener ce travail dans le but d’étudier les aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques au Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec de Dakar.
Extrémité proximale de l’Humérus
Elle est volumineuse et rattachée au corps par une portion rétrécie appelée le col chirurgical. Elle comprend deux parties, l’une articulaire : la tête humérale et l’autre extra-articulaire: le massif des tubérosités .
La tête humérale
Elle est classiquement assimilée au tiers d’une sphère de 22,5 à 30 mm. En effet cette sphéricité n’existe qu’au centre de la surface articulaire qui est elliptique en périphérie ; ceci est une notion importante qui n’était pas encore admise par tous les auteurs et qui a été également vérifié par les travaux d’Iannoti et al [35], et récemment par les travaux de Boileau et al [14]. La tête est légèrement aplatie d’avant en arrière avec un rayon de courbure horizontal plus petit que le rayon de courbure vertical [13]. Le centre de la tête humérale n’est pas situé sur l’axe du cylindre mais en dedans et le plus souvent en arrière (déport médial et postérieur) (Figure 3). L’angle cervico-diaphysaire qui avoisine classiquement 130°, est variable d’un sujet à l’autre de 125° à 140° [13, 14] (Figure 4). La rétroversion humérale est sujette à de très importantes variations de 0 à 55° d’un sujet à l’autre et même d’une épaule à l’autre chez le même sujet, avec une rétroversion un peu plus importante de 5 à 7° du côté dominant [13].
Le massif des tubérosités
Il comporte deux saillies de volume inégal :
La grosse tubérosité
Elle est encore appelée trochiter (tuberculum majus). Elle est située en dehors de la tête humérale, sur le prolongement du bord externe de la diaphyse. Son contour supérieur présente trois facettes d’insertions musculaires pour les rotateurs de l’épaule; en haut le supra-épineux, au milieu l’infra-épineux et en bas le petit rond .
La petite tubérosité
Elle est encore appelée trochin (tuberculum minus). Elle est située au-dessous et en avant de la tête humérale. Elle donne attache au tendon du muscle sousscapulaire. Entre le trochiter et le trochin, descend la gouttière ou coulisse bicipitale dont les lèvres donnent insertion en dehors au grand pectoral et en dedans au grand dorsal puis au grand rond .
La vascularisation de l’extrémité supérieure de l’humérus
Elle est représentée par le système artériel suivant :
L’artère circonflexe antérieure
Elle provient de l’artère axillaire, sa branche antéro-externe monte le long du bord externe de la gouttière bicipitale et vascularise par une ou plusieurs artères arquées presque toute l’épiphyse humérale.
L’artère circonflexe postérieure
Elle provient de l’artère axillaire, elle ne joue qu’un rôle mineur et vascularise surtout la partie postéro-interne de l’épiphyse et la partie postérieure du trochiter.
L’artère supra-humérale
Elle est décrite par Rothman et Parke [68]. Elle naît de l’artère axillaire et chemine sur la face antérieure de la coiffe des rotateurs et du trochin.
Le corps de l’humérus ou diaphyse
À sa face antérieure, la diaphyse est marquée de deux crêtes qui prolongent les deux tubercules de l’extrémité supérieure, délimitant le sillon intertuberculaire (ou gouttière intertubérositaire). La crête du tubercule majeur se prolonge le long de la diaphyse pour former son bord antérieur. La face postérieure de la diaphyse est croisée obliquement par le sillon du nerf radial qui est dirigé en bas et en dehors [49].
L’extrémité inférieure de l’humérus
L’extrémité inférieure comporte deux condyles, un médial et un latéral. Le condyle latéral comporte un épicondyle latéral faisant suite à la crête supracondylaire latérale et le capitulum (ou condyle huméral), il est articulaire avec la tête radiale. Le capitulum est présent à la face anterieure et un peu à la face inférieure de l’humérus mais pas à la face postérieure. Le condyle médial comporte un épicondyle médial (ou épitrochlée) faisant suite à la crête supracondylaire médiale et la trochlée, il est articulaire avec l’Ulna. La trochlée est présente à la face antérieure, inférieure et postérieure de l’humérus. La face antérieure de l’extrémité inférieure de l’humérus est creusée par la fossette radiale et coronoïde respectivement au dessus du capitulum et de la trochlée. La face postérieure comporte la fossette olécrânienne .
Particularités anatomiques de l’os de l’enfant
Le cartilage de croissance
Le cartilage de croissance de l’extrémité supérieure de l’humérus a une forme particulière expliquant les aspects radiographiques souvent source de pièges classiques et de mauvaise interprétation des lésions. Ainsi l’aspect de décrochage entre le noyau trochitérien et la métaphyse peut être interprété à tort comme un décollement épiphysaire type I de Salter et Harris [75] (Figure11). La plaque épiphysaire qui prend son aspect caractéristique dès l’âge de 6 ans, a la forme d’un cône évasé en chapeau tonkinois coiffant l’extrémité supérieure de la diaphyse humérale. Elle dessine de face, un double contour avec un trait supérieur et postérieur en accent circonflexe aux branches inégales et un trait inférieur et antérieur, parfois masqué par le premier. De profil, elle se présente comme deux demi-cercles opposés réunis en avant et en dehors [42]. Le cartilage de croissance de l’extrémité supérieure de l’humérus est très fertile. Il est responsable de 80% de la croissance en longueur de l’humérus soit environ 18 cm [21, 75, 78]. Cela veut dire qu’une fracture survenant à ce niveau ne laisse pas de déformation définitive même si la réduction en a été imparfaite, du fait d’une grande capacité de remodelage de l’os permettant une autocorrection des déformations au cours de la croissance [21, 75, 78]. A contrario, cela veut dire aussi qu’une fracture à ce niveau peut être à l’origine de séquelles (raccourcissement, angulation), si le cartilage de croissance est atteint, entraînant une stérilisation partielle ou totale de celui-ci .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature
I. RAPPEL ANATOMIQUE
I.1 Morphologie de l’humérus
I.1.1 Extrémité supérieure (proximale) de l’humérus
I.1.1.1 La tête humérale
I.1.1.2 Le massif des tubérosités
I.1.1.3 La vascularisation de l’extrémité supérieure de l’humérus
I.1.2 Le corps de l’humérus
I.1.3 L’extrémité inférieure de l’humérus
I.2 Particularité anatomiques chez l’enfant
I.2.1 Le cartilage e croissance
I.2.2 Les noyaux d’ossification
I.2.3 La capsule articulaire
I.2.4 La soudure de la plaque conjugale
II. RAPPEL HISTOLOGIQUE
II.1 Architecture de l’extrémité supérieure de l’humérus
II.2 Les cellules osseuses
II.3 La matrice osseuse
II.4 Le développement osseux
III. RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
III.1 Unité biomécanique
III.2 Unité vasculaire
IV. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
V. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
V.1 Clinique
V.2 Imagerie médicale
V.2.1 La radiographie standard
V.2.2 Le scanner
V.2.3 L’IRM
V.3 Classification
V.3.1 Fractures intéressant le cartilage de croissance
V.3.2 Fractures métaphysaires
VI. ASPECTS THERAPEUTIQUES
VI .1 Buts
VI.2 Moyens
VI.2.1 Moyens orthopédiques
VI.2.1.1 La réduction
VI.2.1.2 L’immobilisation
VI.2.2 Moyens chirurgicaux
VI.2.2.1 La réduction à foyer ouvert sans fixation
VI.2.2.2 La fixation par broches
VI.2.2.3 La fixation par vis
VI.2.2.4 L’embrochage centro-médullaire élastique stable (ECMES)
VI.2.2.5 Autre techniques
VI.3 Indications
DEUXIEME PARTIE : patients et méthodes et résultats
PATIENTS ET METHODES
I. Patients
I.1 Cadre d’étude
I.2 Critères de sélection
I.2.1 Critères d’inclusion
I.2.2 Critères de non inclusion
I.3 Population étudiée
II. Méthodes
II.1 Type d’étude
II.2 Source des données
II.3 Paramètres de l’étudié
II.3.1 Aspects épidémiologiques
II.3.2 Aspects diagnostiques
II.3.2.1 Signes cliniques
II.3.2.2 Signes radiologiques
II.3.2.3 Lésions associées
II.3.3 Aspects thérapeutiques
II.4 Analyse des données
RESULTATS
I. Aspects épidémiologiques
II. Aspects diagnostiques
II.1Aspects cliniques
II.2 Aspects radiologiques
II.3 Lésions associées
III. Aspects thérapeutiques
III.1 Le traitement orthopédique
III.1.1 La réduction
III.1.2 L’immobilisation
III.2 Le traitement chirurgical
TROISIEME PARTIE : discussion
I. Aspects épidémiologiques
II. Aspects diagnostiques
II.1Aspects cliniques
II.2 Aspects radiologiques
III. Aspects thérapeutiques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
