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Population d’étude
Le Réseau de Périnatalité de Normandie occidentale est constitué de onze maternités (deux maternités de type 3, six de type 2 et trois de type 1), réparties dans les trois départements du Calvados, de la Manche et de l’Orne. En plus de favoriser une meilleure coordination des soins périnatals au sein de ce territoire, le Réseau permet le recueil de données épidémiologiques concernant la santé périnatale. Une partie des données utilisées pour cette étude ont été extraites rétrospectivement de la base de données du Réseau de Périnatalité de Basse-Normandie, et le reste a été extrait des dossiers médicaux des femmes et de leurs enfants.
Les critères d’inclusion étaient les naissances de 23 SA à 25 SA + 6 jours entre le 01/01/2015 et le 31/12/2019 dans le Réseau de Périnatalité de Normandie occidentale. Les critères d’exclusion étaient les naissances non vivantes (morts fœtales in utero (MFIU) et interruptions médicales de grossesse (IMG)) et les accouchements à domicile. Les accouchements pour lesquels les dossiers maternel et pédiatrique ne pouvaient être consultés étaient également exclus.
Les dossiers de morts fœtales in utero ont été révisés afin d’identifier des naissances vivantes mal classifiées.
Variables étudiées
Les données maternelles recueillies étaient : l’âge, l’indice de masse corporelle, la catégorie socio-professionnelle, la gestité, la parité, les antécédents généraux (diabète, hypertension artérielle, malformation utérine, conisation, pathologie endocrinienne), les antécédents obstétricaux (prématurité spontanée, diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, prééclampsie, césarienne), la consommation de toxiques (tabac, alcool, autres drogues), la pluralité de la grossesse (singleton, multiple), le mode d’obtention de la grossesse (spontané, procréation médicalement assistée), les pathologies de la grossesse concernée (diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, prééclampsie, retard de croissance intra-utérin, menace d’accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, hématome rétro-placentaire, infection intra-utérine), les traitements anténataux entrepris (cerclage prophylactique ou en urgence, corticothérapie prénatale à visée de maturation pulmonaire fœtale avec le nombre d’injections et le délai entre la dernière injection et la naissance, antibiothérapie, tocolyse, sulfate de magnésium à visée de neuroprotection fœtale), la survenue d’un transfert materno-fœtal dans une autre maternité, la réalisation d’un entretien avec un pédiatre, l’enregistrement ou non du rythme cardiaque fœtal, la durée d’hospitalisation avant l’accouchement.
Les données néonatales recueillies étaient : le lieu de naissance, la voie et le terme d’accouchement, l’indication de césarienne le cas échéant, le poids de naissance et son percentile (calculé d’après les courbes Audipog (29), disponibles à partir de 24 SA), le score d’Apgar à 5 minutes, le pH artériel au cordon ombilical, le type de prise en charge (active ou palliative), la durée d’hospitalisation en néonatalogie (toutes unités confondues), la mortalité, les traitements (durée de ventilation invasive, surfactant exogène, corticothérapie, fermeture chirurgicale du canal artériel), la morbidité (hémorragie intra-ventriculaire sévère, leucomalacie périventriculaire, entérocolite ulcéro-nécrosante, dysplasie bronchopulmonaire sévère, rétinopathie du prématuré sévère, sepsis documenté par une culture positive), le poids de sortie (exprimé en z-score (30,31)).
Le fait de naître dans une maternité de type 3 définissait le statut inborn, en opposition à une naissance outborn en cas d’accouchement dans une maternité de type 1 ou 2. L’hémorragie intra-ventriculaire était diagnostiquée et classifiée selon les critères de Papile à l’échographie transfontanellaire (32), seuls les grades 3 et 4 étaient retenus. L’entérocolite ulcéro-nécrosante était diagnostiquée selon les critères de Bell (33). La dysplasie bronchopulmonaire sévère était définie comme un besoin de supplémentation en oxygène avec une FiO2 ≥ 30 % et/ou une ventilation en pression positive à 36 semaines d’âge corrigé ou à la sortie d’hospitalisation si elle survenait avant 36 semaines d’âge corrigé (34). La rétinopathie du prématuré était diagnostiquée et classifiée selon les critères ICROP 2005 (35), seuls les stades 3 ou plus étaient retenus.
Analyses statistiques
Les variables continues étaient décrites par leur moyenne, leur médiane, si différente de la moyenne, leur écart-type et leurs bornes minimale et maximale. Les variables catégorielles étaient décrites par leur effectif en valeur absolue et en pourcentage (en excluant les données manquantes).
Les moyennes étaient comparées par un test de Student. Les variables catégorielles étaient comparées en utilisant le test du chi² ou le test exact de Fisher quand les conditions de validité du test du chi² n’étaient pas respectées. La significativité statistique était définie par une p-valeur < 0,05.
Les statistiques ont été réalisées avec le logiciel R version 4.1.0.
Ethique
Ce travail de recherche a été approuvé par le Comité Local d’Ethique de la Recherche en Santé du CHU de Caen à la date du 03/06/2021 (étude n° 2460).
Résultats
Participants
Le diagramme de flux est disponible dans la Figure 2. Quatre-vingt-dix femmes et cent-trois enfants ont été inclus dans notre étude, après reclassification de deux naissances vivantes initialement enregistrées en tant que morts fœtales in utero.
Description de la population d’étude
Généralités
Les caractéristiques des femmes sont disponibles dans le Tableau 1, celles des grossesses peuvent être retrouvées dans le Tableau 2, celles des enfants sont colligées dans le Tableau 3 et les caractéristiques des enfants pris en charge activement sont résumées dans le Tableau 4.
Morbidités
Parmi les 42 enfants survivants, 25 avaient une dysplasie bronchopulmonaire sévère, 10 avaient une rétinopathie sévère, 3 avaient eu une entérocolite ulcéro-nécrosante, 3 avaient une hémorragie intra-ventriculaire sévère et 1 une leucomalacie périventriculaire. Quatre enfants cumulaient deux morbidités sévères (dysplasie bronchopulmonaire et rétinopathie ou hémorragie intra-ventriculaire). Trois enfants ne présentaient aucune morbidité sévère. Vingt enfants étaient nés par césarienne pour indication fœtale, dont 5 à 24 SA et 15 à 25 SA. Sept d’entre eux étaient sortis vivants de néonatalogie, 4 avaient une dysplasie bronchopulmonaire sévère, 2 une rétinopathie sévère, aucun n’avait d’hémorragie intra-ventriculaire sévère ni ne cumulait plusieurs morbidités. Parmi les décès, 4 faisaient suite à un échec de réanimation et 9 à une limitation ou un arrêt des thérapeutiques actives.
Résultats des analyses
Facteurs associés au type de prise en charge
Les facteurs associés à la prise en charge (Tableau 5) était l’âge gestationnel (p < 0,001), la corticothérapie prénatale (p < 0,001), l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (p < 0,001) et la césarienne (p < 0,001). La menace d’accouchement prématuré était associée à la prise en charge palliative (p = 0,03). Il n’y avait pas d’association entre le type de prise en charge et l’âge ou l’indice de masse corporelle maternel, la durée d’hospitalisation anténatale, le caractère singleton ou multiple de la grossesse, le mode d’obtention de la grossesse, la survenue d’une hypertension artérielle gravidique, d’une prééclampsie ou d’une rupture prématurée des membranes, le sexe de l’enfant, le lieu d’accouchement, la présence d’un retard de croissance intra-utérin ou la réalisation d’un entretien avec un pédiatre.
Facteurs associés à la mortalité
Les facteurs associés à la survie chez les enfants pris en charge activement (Tableau 6) étaient l’administration anténatale de sulfate de magnésium (p = 0,008) et d’antibiotiques (p = 0,005), la corticothérapie systémique post-natale (p < 0,01) et le tabagisme maternel (p = 0,006). Il n’y avait pas d’association entre la mortalité et l’âge gestationnel à la naissance, les paramètres à la naissance (poids, Apgar à 5 minutes, pH artériel au cordon ombilical), les pathologies obstétricales (retard de croissance intra-utérin, menace d’accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, hématome rétroplacentaire, infection intra-utérine, hypertension artérielle gravidique ou prééclampsie), l’indice de masse corporelle maternel, la pluralité de la grossesse, le lieu d’accouchement, l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal, la durée d’hospitalisation maternelle, la voie d’accouchement ou l’administration de surfactant exogène. La moitié des enfants nés outborn et pris en charge activement étaient décédés.
Analyses complémentaires
L’administration d’une corticothérapie prénatale n’était pas associée à la durée d’hospitalisation anténatale mais était associée à l’âge gestationnel (p < 0,001). Pour les femmes ayant consulté initialement dans une maternité de type 1 ou 2, le type de prise en charge de l’enfant était associé au lieu de naissance, avec plus de prise en charge active en cas de naissance inborn après transfert in utero et plus de prise en charge palliative en cas de naissance outborn (p = 0,01).
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Table des matières
Introduction
Matériels et méthodes
1. Population d’étude
2. Variables étudiées
3. Analyses statistiques
4. Ethique
Résultats
1. Participants
2. Description de la population d’étude
a. Généralités
b. Morbidités
1. Résultats des analyses
a. Facteurs associés au type de prise en charge
b. Facteurs associés à la mortalité
c. Analyses complémentaires
Discussion
Conclusion
Bibliographie
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