Soutenance mémoire
L’atteinte ganglionnaire est un facteur pronostique majeur des cancers pelviens qui sont très lymphophiles avec une dissémination ganglionnaire fréquente dès les premiers stades. La détection des adénopathies métastatiques est un point fondamental dans le bilan de la maladie cancéreuse, leur présence transforme une maladie locale, potentiellement accessible à un traitement à visée curative, en une maladie générale qui aggrave le pronostic.
EXTENSION GANGLIONNAIRE SELON LA TUMEUR
Extension ganglionnaire des cancers de vessie
Les ganglions atteints de façon préférentielle mais non systématiques sont iliaques externes sous veineux. [5] Les critères de taille sont identiques à ceux déjà décrit dans les cancers pelviens. [9,10,14] Les performances du scanner multibarrettes et de l’IRM avec injection de gadolinium sont équivalentes pour l’exploration ganglionnaire. Le PET scan n’est pas vraiment plus performant ici compte tenu de l’accumulation urinaire du FDG et de la faible avidité du cancer de vessie au FDG [9,10] La détection des adénopathies s’est nettement améliorée en IRM grâce à l’injection de particules de fer « SPIO ».[9]
Extension ganglionnaire du cancer du rectum
Facteur de risque majeur de récidive locale et à distance. L’IRM est la méthode de choix pour l’étude locorégionale de la tumeur, des ganglions méso rectaux et des chaines ilio-obturatrices. Elle repose sur de critères morphologiques essentiellement de taille et de forme. [5, 3,11] Le critère le plus pertinent de métastase ganglionnaire est une taille de 5 mm en IRM, la spécificité augmente pour une taille 10 mm. Les ganglions mésorectaux doivent être pris en compte dans le calcul de la marge de résection latérale.[5,3] Il existe une fréquence plus importante des micro métastases dans des ganglions de taille normale par rapport aux autres cancers pelviens :
Diffusion :
Les acquisitions sont rapides, les ganglions tumoraux sont en hyper signal avec un coefficient de diffusionabaissé. [6,5]
Lymphangio-IRM:
Injection d’agents paramagnétiques (USPIO) à base de microparticules d’oxyde de fer. Les USPIO sont des agents de contraste négatif. Ganglions normaux fixant sont on signal abaissé en T2. Adénopathies tumorales non fixantes : signal peu ou pas abaissé.[9,7] La sensibilité et spécificité de lymphangio-IRM est de > 90% .
Extension ganglionnaire des cancers du col utérin
Elle se fait en règle d’abord dans les ganglions sous veineux de la chaîne iliaque externe, puis iliaques primitifs, puis lombo-aortique. Il est exceptionnel de voir une atteinte lombo-aortique ou iliaque primitive sans atteinte iliaque externe. [5,3] La taille limite supérieure des ganglions est de :
● 7 mm pour les ganglions iliaques internes,
● 9 mm pour les ganglions iliaques communs
● 10 mm pour les ganglions iliaques externes.
La présence d’une nécrose centrale donne une valeur prédictive positive de 100% de malignité.
Extension ganglionnaire des cancers de l’endomètre
Le pronostic est conditionné par l’extension ganglionnaire, elle-même corrélée à l’envahissement en profondeur du myomètre. En l’absence d’extension au muscle, les métastases ganglionnaires sont retrouvées dans 3% et en cas d’extension profonde, elles sont retrouvées dans 40%.)[16, 22,27] Les relais ganglionnaires sont identiques à ceux du col. [6]
Extension ganglionnaire du cancer de l’ovaire
Les ovaires ont 3 voies de drainage lymphatique :
La principale suit les veines ovariennes jusqu’au chaines para-aortiques et para-cave au niveau du hile rénal, la seconde passe à travers le ligament large vers les ganglions du pelvis : Iliaques externe, hypogastriques et la chaine obturatrice, la troisième le long du ligament rond vers la chaine inguinale.
Impact de la stadification sur le pronostic et le traitement
L’impact de la stadification sur le traitement balance entre curage ganglionnaire large et morbidité élevée. [22,24] L’imagerie oriente la limite supérieure du curage ganglionnaire. Des ganglions histologiquement envahis justifient un complément deradiothérapie, le bilan d’extension ganglionnaire est un élément essentiel à préciser et à détailler dans un compte rendu radiologique qui influence la stadification tumorale et par conséquent le pronostic et le traitement instauré. [1,3]
Stadification
La stadification des métastases ganglionnaires des cancers pelviens est basée sur la classification TNM. Le T : tumeur taille ; N : ADP N0 ou N1, M ; métastases + ou -. Les stadifications des nodules diffèrent d’un cancer pelvien à un autre :
N-Stadification cancer anal
NX Antennes régionales ne peuvent être évaluées
N0 pas de nodule régional métastatique
N1 nodule lymphatique métastase péri-rectal
N2 Métastases iliaque interne unilatéraleet / ou des ganglions inguinaux
N3 Métastases péri-rectal et inguinales des ganglions iliaques internes ou bilatéraux ouganglions inguinaux .
N-Classification pour Cancer de la vessie
NX Antennes régionales ne peuvent être évaluées
N0 Pas de métastases ganglionnaires régionales
N1 Métastases ganglionnaires simple, 2 cmdans sa plus grande dimension
N2 nodule métastastatique 2-5 cm ou métastases ganglionnaires multiple, 5 cm dans sa plus grande dimension
N3 nodule métastatiquede 5cm dans sa plus grande dimension .
N-Classification pour le cancer du pénis
NX Antennes régionales ne peuvent être évaluées
N0 Aucune métastase ganglionnaire régionale
N1 Métastase unique superficiel duganglion lymphatique inguinal
N2 Métastases multiple et / oubilatéral superficiel inguinaleganglions lymphatiques
N3 Métastase profond inguinal ou pelvien duganglion lymphatique .
N-Classification des cancers du col de l’utérus, de l’Endomètre, des ovaires, de la prostate, et du vagin
NX Antennes régionales ne peuvent être évaluées
N0 Aucune métastase ganglionnaire régionale
N1 Métastases régionales des ganglions lymphatiques .
Principes thérapeutiques
Une des difficultés du traitement des cancers pelviens réside dans la déformabilité et la mobilité du pelvis liées à des contraintes naturelles (respiration, gravitation,..) ou forcées (épreuves d’effort,..) ou encore liées à des interactions instrumentales lors des thérapies. L’imagerie est devenue un élément clé du diagnostic, du traitement et du suivi des patients. [2,6,8] De plus en plus, elle est dite « multiparamétrique » ou «multimodale », combinant soit l’information de différentes techniques (IRM, ultrasons, scanner), soit celle de différentes séquences d’une même modalité (imageries IRM fonctionnelle et morphologique). [2, 6,8] L’imagerie peut aussi être un outil de guidage précieux pour les prélèvements diagnostiques (biopsies) ou le geste thérapeutique. Elle doit alors être réalisée en temps réel et s’adapter à la fois à l’environnement (gestes sous IRM par exemple) ou au patient, en tenant compte de la mobilité et de la déformation physiologique permanente des organes.[2, 6, 8] Les deux axes retenus par l’équipe intéressent les cancers de la prostate et du col utérin et le domaine du prolapsus génital féminin. L’objectif de ce thème est de développer des outils basés sur l’imagerie qui permettent d’améliorer les performances diagnostiques ou thérapeutiques pour ces pathologies pelviennes.[2,6,8]
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1-Extension ganglionnaire
1.1 Extension ganglionnaire des cancers de vessie
1.2 Extension ganglionnaire du cancer du rectum
1.3Extension ganglionnaire des cancers du col utérin
1.4Extension ganglionnaire des cancers de l’endomètre
1.5Extension ganglionnaire du cancer de l’ovaire
2-Impact de la stadification sur le pronostic et le traitement
2.1 Stadification
2.2Principes thérapeutiques
3- Critères de malignité à l’imagerie
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
MATERIEL ET METHODES
1-Type d’étude
2-Cadre d’étude
3- Patients
3.1Critères d’inclusion
3.2 Les patients
4-Matériel
4.1 Appareillage IRM
4.2 Produit utilise
5- Méthodologie
5.1 Protocole d’examen
5.2 Paramètres étudiés
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
