Soutenance mémoire
Etiologies des traumatismes dentaires
Les causes des traumatismes dentaires sont nombreuses. Certains traits d’occlusion comme la protrusion des incisives supérieures voire l’inocclusion constituent des facteurs de risque. De même les traumatismes sont plus sévères chez les enfants ayant un overjet supérieur à 4mm [28]. Ces traumatismes surviennent le plus souvent lors des situations suivantes :
– apprentissage de la marche (avec un pi c de fréquence vers l’âge de 19 mois) ou lors d’accidents de jeu chez l’enfant, pour la dent temporaire.
– Activités sportives [24, 29, 32, 69], lors de coups ou de chutes (football, lutte, arts martiaux, conduite de chevaux…), dont le pic de fréquence se situe entre 7 et 10 ans.
– accidents de la voie publique.
– fautes iatrogénes lors des extractions (luxation involontaire de dents voisines) ou d’i ntubations mal faites ou di fficiles au cours d’anesthésie générale.
– chute pendant une crise d’épilepsie ou un malaise d’autre origine.
Fêlure
Elles sont fréquentes mais le plus souvent négligées. Elles apparaissent, telles des craquelures au niveau de l’émail sans traverser la jonction amélo-dentinaire. Il n’y a pas de perte de substance (Fig. 3). Elles sont provoquées par un choc direct sur l’émail. Les fêlures sont mises en évidences par transi lumination. Les signes cliniques sont souvent inexistants, les fêlures étant le plus souvent dépistées lors de l’examen clinique. Parfois, le patient se plaint d’une légère sensibilité au froid. La thérapeutique consiste en l’abstention ou à la pose d’un sealant au niveau du trait de la fêlure, pour é viter que des colorants externes (caféine, théine, etc.) provoquent une dyschromie. La surveillance de la vitalité pulpaire s’effectue tous les mois, pendant 6 à 8 semaines. Le pronostic est excellent, ce traumatisme n’entrainant pas de conséquences pulpaires graves.
Dents immatures : apexogenèse et apexification
L’objectif majeur dans le cas des dents immatures est la conservation de la vitalité pulpaire, et ce, afin de permettre l’édification radiculaire, ou « apexogenèse », dans des conditions physiologiques. Différentes techniques sont possibles, toutes conditionnées par :
– la taille de l’exposition pulpaire ;
– le temps écoulé entre le moment du traumatisme et la consultation.
Les techniques « d’apexogenèse » sont : le coiffage direct, la pulpotomie partielle, la pulpotomie cervicale [38]. Parfois, le jeune patient consulte trop tardivement et/ou le traumatisme parodontal associé a provoqué une nécrose du tissu pulpaire. L’objectif, alors, doit être d’induire la fermeture de la racine par formation d’une barrière apicale et ce, afin de p ermettre, plus tard une obturation canalaire conventionnelle. Ce sont les techniques dites « d’apexification » [22].
Luxation latérale
Cliniquement, la dent subit un déplacement dans une direction avant ou arrière. L’alvéole est donc fortement déformée, subissant une compression voire une fracture. Sous l’influence des forces horizontales, la couronne se déplace en direction linguale et l’apex migre vers le vestibule. Le plexus vasculo-nerveux apical est distendu et le ligament parodontal est déchiré et comprimé dans la partie palatine de l’alvéole. A l’examen, la dent est déplacée lingualement et à semble allongée. La table osseuse vestibulaire est généralement soit déformée, soit fracturée. Le traitement consiste après repositionnement de la dent, de la maintenir avec une attelle pendant 15 jours, sauf en cas de fracture osseuse où e lle sera maintenue pendant 3 mois. La guérison du pa rodonte ne pe ut commencer qu’après la résorption de l’os traumatisé. En cas de luxation latérale d’une dent à apex fermé le risque de nécrose étant grand (77%) il est conseillé de procéder à un traitement endodontique. Si l’apex est ouvert le risque de nécrose est de 10%, celui d’oblitération pulpaire est de 65%. Ces dents doivent être surveillées attentivement pendant un an. En cas de doute, il sera procédé à l’apexification.
Traitement d’urgence
La réimplantation sur le lieu de l’accident est recommandée. Lors de l’appel téléphonique, le praticien peut conseiller au patient de nettoyer la dent et de la réimplanter sur le site. En cas d’impossibilité (lieu souillé) ou de refus, il préconise de l’immerger dans un milieu adéquat (lait ou sérum physiologique). A l’arrivée du patient au cabinet et pendant l’anamnèse et l’examen clinique, la dent est placée dans un milieu adéquat. En cas de souillures, la dent est nettoyée avec une compresse stérile imbibée de cette même solution. Il est impératif de la tenir par la couronne et non pa s par la racine afin de ne pa s endommager les cellules du ligament parodontal et ne pas dessécher la racine avec de l’air. L’examen de l’alvéole, effectué par la palpation vestibulaire et palatine, permet de mettre en évidence ou non une fracture alvéolaire. Si tel est le cas, pour une réimplantation atraumatique, il est nécessaire de repositionner au préalable la paroi osseuse alvéolaire. L’alvéole est délicatement rincée avec du sérum physiologique, afin d’éliminer le caillot qui induit des ankyloses [13]. Ne pas cureter l’alvéole, afin de préserver les fibres ligamentaires accrochées sur les parois osseuses alvéolaires. L’anesthésie locale est souvent inutile sauf en cas de sutures des lacérations gingivales, et de patient jeune, choqué par le traumatisme. La racine est préparée en fonction du temps extra-alvéolaire et du stade de maturation radiculaire :
temps extra-oral inférieur à 60 minutes, apex mature : la dent est replacée doucement dans l’alvéole avec une légère pression digitale. Le contrôle du bon repositionnement est fait par un cliché radiographique ;
temps extra-oral inférieur à 60 minutes, apex immature : la résorption parodontale et la revascularisation pulpaire sont possibles. L’immersion de la dent, pendant 5 minutes dans une solution de doxycycline (1mg diluée dans 20ml de sérum physiologique), augmente significativement le taux de revascularisation. La réimplantation s’effectue comme pour la dent mature.
temps extra-oral supérieur à 60 minutes, dent matures et immatures: les cellules du ligament parodontal sont endommagées, il n’y a plus d’urgence à réimplanter. Le traitement endodontique peut se faire extra-oralement. La thérapeutique vise à augmenter la résistance radiculaire aux phénomènes de résorption. La racine est délicatement débarrassée des cellules nécrosées, puis immergée pendant 20 minutes dans une solution de fluorure de sodium à 2,4% (pH 5,5). La dent est rincée pendant 2 minutes avec du sérum physiologiques et réimplantée. Une contention est placée pendant 1 à 2 semaines, de 6 à 8 semaines lors de fracture alvéolaire. Les contentions rigides augmentent les risques d’ankylose et doivent être proscrites (68). Les lacérations des tissus mous sont soigneusement suturées pour assurer une herméticité. Les prescriptions nécessaires sont:
– une hygiène bucco-dentaire avec une brosse à dents chirurgicale accompagnée de l’utilisation de bains de bouche à la chlorhexidine pendant 7 à 10 jours ;
– une couverture antibiotique (ex. : pénicilline 1g immédiatement, et 500 mg 4 fois par jour pendant 4 jours) ;
– une prescription d’antalgiques ;
– une recommandation éventuelle pour une prophylaxie antitétanique ;
– une alimentation ferme afin de stimuler la fonction du ligament parodontal.
Des études récentes montre l’intérêt, après nettoyage de la racine, d’injecter dans l’alvéole et d’étaler sur la racine de l’Emdogain®, qui aurait un double avantage : rendre la racine plus résistante aux résorptions et induire la formation d’un nouveau ligament [17, 35, 41]. Toutefois une étude récente sur 16 dents expulsées montre que l’Emdogain® ne semble pas prévenir la résorption de remplacement. Peut être la ralentirait- t’il ? [67,16] Une autre étude sur 25 i ncisives expulsées [16] montre que l’Emdogain®, s’il n’induit pas la régénération du l igament parodontal et n’empêche pas la résorption de replacement, entraîne moins de résorptions radiculaires inflammatoires. Néanmoins, d’autres études s’avèrent nécessaires pour évaluer l’intérêt d’un tel matériau dans le traitement des dents présentant un temps extraoral supérieur à 1 heure.
Nettoyage de la racine
Le « grattage » de la racine a p our conséquence la lésion des cellules parodontales et aboutit à un pronostic peu favorable. Toutefois, il faut éliminer les bactéries et les corps étrangers avant de réimplanter la dent dans son s ite alvéolaire. Le nettoyage se fai t délicatement avec une gaze trempée dans du sérum physiologique, en tenant la dent par sa couronne et non par sa racine.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: : GENERALITES SUR LES TRAUMATISMES ALVEOLO-DENTAIRES
I. Rappels anatomiques
II. Etiologies des traumatismes dentaires
III. Facteurs favorisant les luxations chez l’enfant
IV. Classification des traumatismes
4.1. Traumatismes des tissus durs de la dent
4.2. Traumatismes des tissus parodontaux et osseux
4.3. Traumatismes de la gencive ou de la muqueuse buccale
V. Etude des differents traumatismes
5.1. Fractures coronaires
5.1.1. Fêlure
5.1.2. Fracture de l’émail
5.1.3. Fractures coronaires amélo-dentinaires
5.2 Fractures coronaires avec exposition pulpaire
5.3. Fractures corono-radiculaires
5.3.1. Traitement
5.3.2. Suivi
5.4. Fractures radiculaires
5.5. Traumatismes des tissus parodontaux et osseux
5.5.1. Concussion
5.5.2. Subluxation
5.5.3. Extrusion
5.5.4. Luxation latérale
5.5.5. Intrusion
5.6. Expulsion dentaire
5.6.1. Diagnostic
5.6.2. Traitement
5.6.3. Pronostic
5.6.4. Complications
DEUXIEME PARTIE: EVALUATION DES CONNAISSANCES ET DES ATTITUDES DES ENSEIGNANTS SUR LA PRISE EN CHARGE DE L’INCISIVE CENTRALE MAXILLAIRE EXPULSEE
I. Justification et objectifs
II. Matériel et Méthodes
2.1. type d’etude
2.2 Echantillonnage
2.3. Procédures de collectes des données
2.4. Analyses statistiques
III Résultats
3.1. Données socio-démographiques
3.1.1. Répartition de l’échantillon selon le sexe
3.1.2. Répartition de l’échantillon selon la tranche d’âge
3.1.3. Répartition selon le niveau d’étude
3.1.4. Répartition de l’échantillon selon l’ancienneté à l’école
3.2. Importance de la prise en charge d’urgence
3.2.1. Expérience des enseignants à l’expulsion de l’incisive centrale maxillaire à l’école
3.2.2. Notion d’urgence
3.3. Attitudes devant un cas de luxation
3.3.1. Informations des parents et orientation vers un dentiste
3.3.2. Rinçage de la dent expulsée
3.3.3. Solutions de Rinçage
3.3.4. Réimplantation de la dent
3.3.5. Conservation de la dent
3.3.6. Milieux de conservation
3.3.7. Liquides de conservation
IV. Discussion
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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