Exposition du nerf alvéolaire inferieur

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Evolution de la technique

C’est à Alling (5) que revient la dernière publication concernant le déplacement du NAI, en 1977. Le but était de soulager la compression du nerf par des prothèses amovibles en le déplaçant au fond du vestibule. Cette compression résultant de l’émergence crestale du nerf suite à la résorption osseuse post extractionnelle.
Ce n’est qu’en 1987 que le déplacement du NAI est envisagé pour une pose d’implants, par Jensen et Nock (6). Ils décrivent deux techniques chirurgicales sur le même patient en incluant ou non l’émergence du foramen mentonnier dans le déplacement.
Rosenquist (7) proposera la première série de cas traités avec un suivi post opératoire en 1992, sur un minimum de 6 mois. Smiler (8) décrit en 1993 une approche de latéralisation localisée du NAI, en regard de la zone implantable. Une fenêtre d’os cortical était découpée en arrière du foramen mentonnier, d’environ 8mm de long. Apres curetage de l’os spongieux le nerf était étiré pour permettre la pose d’implants. Ne pouvant être mobilisé sur son ensemble le risque de lésion nerveuse était quasi inévitable.
C’est donc en 2002 que Peleg (9) envisage l’inclusion du foramen mentonnier dans la chirurgie, et parle d’ostéotomie corticale bipartite. Un volume d’os cortical circonférentiel au foramen est retiré séparément en plus du volet osseux en arrière de celui-ci. Cela permet une bien meilleure libération du nerf mais impose une nouvelle coupe osseuse verticale dans une région ou l’épaisseur corticale est très fine par rapport au pédicule nerveux.
Une ostéotomie corticale dite monobloc sera présentée par TAO en 2007. Il s’agit d’une unique fenêtre à retirer passant en avant du foramen mentonnier et en arrière des zones molaires. Elle impose la manipulation d’un bloc osseux très volumineux. La section du nerf incisif est introduite pour une liberté totale du nerf et évite l’étirement. Le NAI est repoussé très en arrière vers la deuxième molaire et un nouveau foramen est créé en arrière du bloc osseux repositionné. On parle de transposition du NAI ou encore de posteriorisation.
Le bloc incisivo-canin s’il est présent sera par contre évidemment désensibilisé.

Intérêts (10),(11)

La latéralisation du NAI et ses variantes présentent comme avantage :
-une bonne stabilité primaire des implants (ancrage bi-cortical).
-affranchissement de tout matériaux de greffe.
-une utilisation d’implants de longueur standards (au moins 10 mm de long).
-la pose d’implants dans le même temps chirurgical est possible.
-l’axe implantaire idéal dicté par le projet prothétique est facilement accessible.

Indications et contre-indications (6),(9),(10),(15),(26),(29)

Indications

Elles découlent principalement de l’appréciation de la hauteur d’os résiduelle consécutive à la lyse osseuse provoquée par la perte de dents ou d’extractions traumatique. La littérature scientifique nous permet de citer :
-un édentement terminal ou bilatéral.
-une hauteur osseuse supra canalaire inferieure a 5 mm.
-une hauteur prothétique utilisable normale ou diminuée interdisant une augmentation verticale osseuse (ROG, greffe en onlay….).
-une topographie centrale du canal mandibulaire ne permettant pas de forage lingual ou vestibulaire.
-une crête osseuse en lame de couteau rendant délicat toute tentative de greffe.
-une situation crestale du nerf alvéolaire inferieur.
-une compression du nerf par un implant existant, un traumatisme osseux ou une prothèse amovible.
-refus du patient de subir un prélèvement autogène et/ou de recevoir un matériau de substitution
-édentement complet, en complément d’implant symphysaires.
Il existe d’autres indications s’appuyant sur la classification de Cawood et Howell (17):
-classe IV, V ou VI : si il existe une dent antagoniste egressée réduisant l’espace prothétique utilisable, les techniques d’augmentation verticale osseuse sont contre indiquées)
-classe V ou VI : lorsque le patient désire une restauration rapide et de façon prévisible
-classe V ou VI : quand on est en présence de dents en mésial et distal du foramen mentonnier.

Contre-indications

Sur le plan général elles sont les mêmes que pour toute chirurgie implantaire ou orale :
-patient à haut risque infectieux : antécédant d’endocardite infectieuse, prothèse valvulaire ou cardiopathie congénitale cyanogène. Pour les immunodéprimés le bénéfice/risque doit être rigoureusement évalué -patient à haut risque hémorragique : trouble de la coagulation, hémopathies acquise ou constitutionnelle. Il est indispensable de se rapprocher du médecin traitant et de discuter du traitement médicamenteux pris par le patient s’il existe.
-patient psychologiquement instable : tout patient peu ou pas observant, phobique et non déterminé, est inéligible à ce type de traitement.
-patient au remodelage osseux perturbé : s’agissant d’une chirurgie osseuse invasive il conviendra d’éviter les patients subissant ou ayant subi :
-radiothérapie cervico faciale.
-chimiothérapie.
-ostéoporose sévère.
-prise de biphosphonates ou d’anticorps monoclonaux.
Les contre-indications d’ordre locales sont suivants les cas cliniques relatives lu absolues, parmi lesquelles :
-une forte limitation de l’ouverture buccale rendant difficile l’accès au site opératoire
-une position linguale du canal mandibulaire ainsi qu’une hauteur bi corticale trop faible de la mandibule. (Inferieure a 8 mm), risque de fracture très élevée.
-hygiène buccale insuffisante.
-contexte parodontal inflammatoire, non assaini.
-bruxisme.
-dermatoses : lichen plan, candidoses, leucoplasies….
-une distance inter arcade trop importante rendant le futur rapport implant/couronne néfaste pour la survie des restaurations à long terme
-un espace prothétique beaucoup trop faible entre le sommet de la crête et l’antagoniste (il faut un minimum de 6 mm).
-anatomie constitutionnelle atypique : bi/tri furcation du NAI, courbures multiples…

Technique chirurgicale

Ce type de chirurgie avancée restant un acte complexe, le praticien operateur se devra obligatoirement de posséder toutes les compétences et l’expérience qui s’imposent. Les patients retenus, ayant répondu aux critères de sélections devront suivre scrupuleusement les conseils post opératoires pour mener à bien la cicatrisation et le succès à long terme.

Bilan pré opératoire (10),(15),(26)

Avant toute chose, un projet thérapeutique et prothétique doit être validé par le praticien et le patient. Il est primordial car c’est de lui que découlera tout le déroulement de l’intervention et de la réalisation de la prothèse d’usage. Le consentement et l’information (18) du patient sont aussi capital, notamment sur les risques et complications éventuelles.
Après avoir effectué un questionnaire médical rigoureux, et recueilli tous les antécédents médicaux chirurgicaux du patient, le praticien effectue l’examen clinique.
 Extra oral.
Des informations sont recueillies sur l’ouverture buccale, l’étagement de la face, (étage inférieur souvent diminué chez les édentés mandibulaires), les articulations temporo mandibulaires après palpation. L’analyse de l’harmonie du visage permet de déterminer la dimension verticale d’occlusion adéquate, clé de réussite de la réalisation prothétique.
 Intra orale.
La palpation des crêtes édentées permet d’appréhender le degré de résorption et donne des indices sur le volume osseux résiduel. La santé parodontale des tissus est aussi à prendre en compte avant une chirurgie. Le bilan occlusal dynamique et statique est essentiel pour évaluer les rapports inter arcades et apprécier les espaces prothétiques utilisable. La réalisation d’un wax up diagnostic sur moulage monté en articulateur est la clé de validation du projet prothétique.

Examen radiographique (20),(21)

L’imagerie donne de précieuses informations sur les structures anatomiques comme :
-la position du canal mandibulaire.
-le volume osseux résiduel.
-la densité osseuse.
-la situation précise du pédicule mentonnier.
L’orthopantomogramme reste un cliché de choix mais de débrouillage (déformations).
On peut tout de même évaluer la hauteur d’os disponible, les obstacles anatomiques (donc ici le NAI) ou encore les restaurations précédemment effectuées.
La tomodensitométrie ou cone beam computer tomography (CBCT) apporte une analyse bien plus détaillée en restituant un volume dans les trois sens de l’espace. Le cone beam est bien plus précis pour une étude topographique du nerf alvéolaire inferieur. Il permet de visualiser nettement le volume osseux entre le canal mandibulaire et le sommet de la crête dans le sens vertical et vestibulo-lingual.

Incision muco périostée

Elle commence classiquement par une incision crestale qui part de la canine (ou dent bordant l’édentement) au trigone retro molaire. Certains auteurs la déportent légèrement en vestibulaire ou en linguale en cas de position crestale du pédicule mentonnier. (25)
Deux incisions verticales de décharge viennent compléter la première. Une antérieure à distance du foramen mentonnier afin d’éviter les terminaisons nerveuses et une postérieure suivant la ligne oblique externe. Il est capital de visualiser la crête dans son ensemble.

Décollement du lambeau

Le lambeau est ensuite levé en pleine épaisseur afin de mettre à nue la crête osseuse, coté vestibulaire et lingual. Si des décolleurs tranchants peuvent être utilisés au début de la manoeuvre pour rompre l’adhérence entre l’os cortical et le périoste, il est vivement conseillé ensuite d’utiliser des instruments a bords mousse afin d’éviter toute perforation du lambeau et conserver l’intégrité e du périoste Ce dernier a un rôle dans la régénération osseuse. Le paquet vasculo nerveux doit être soigneusement disséqué à la sortie du foramen mentonnier, permettant une grande laxité du lambeau. Le décollement s’effectue à partir de la zone mésiale du trou mentonnier jusqu’au-delà du positionnement des implant en distal.
Des écarteurs permettent de charger le lambeau pour une visibilité optimale en prenant soin de ne pas comprimer ou étirer le nerf mentonnier.

Ostéotomie vestibulaire (10),(15),(19),(25),(26),(29)

Deux techniques peuvent être appliquées à partir de cette étape en fonction du protocole choisi. Nous avons d’un côté la latéralisation du NAI qui exclue le foramen mentonnier, et la transposition du NAI qui l’inclue de l’autre. Le tracé d’ostéotomie sera bien entendu différent selon le mode opératoire voulu.
Nous avons le choix pour réaliser la fenêtre osseuse entre une instrumentation rotative classique et une instrumentation piézoélectrique. Cette dernière utilise un système de micro-vibrations sur une fréquence de 25 à 30 Khz qui coupe uniquement et de manière franche et précise, les tissus minéralisés. Elle offre donc une certaine sécurité par rapport aux tissus mous, notamment le NAI et le pédicule vasculo nerveux mentonnier, et évite les lésions iatrogènes. Cet outil est actuellement le gold standard . (27)
L’échauffement osseux est également réduit comparé à une fraise a os. Cependant le temps d’ostéotomie est majoré due à la résistance supérieure de l’os cortical. C’est pourquoi beaucoup d’auteurs commencent l’osteotomie avec une fraise rotative et passent a l’instrument piézoélectrique dès que que le tissu cortical est franchi.
Concernant les suites opératoires aucune étude n’a permis de donner l’avantage à l’une des deux instrumentations, que ce soit en termes de douleurs, cicatrisation ou infection. (28)

Pose des implants

Le praticien exécute un protocole de forage classique, ou le termine s’il a opté pour un préforage implantaire précédant l’ostéotomie. Les avantages de la pose implantaire dans les latéralisations du NAI sont multiples :
-visualisation direct de l’apex de l’implant
-contrôle excellent de l’axe de forage
-ancrage bi cortical : utilisation d’implants de longueur standard et stabilité primaire élevée)
Dans des cas assez rare la pose d’implants peut être différée si la situation clinique l’impose (volume osseux trop faible, stabilité insuffisante…). Cependant certains opérateurs reportent volontairement le temps implantaire pour limiter le temps de manipulation du NAI, sans pour autant de réels bénéfices.

Réinsertion du NAI (10),(15),(29),(31)

Il existe plusieurs situations qui dépendent de l’utilisation du volet d’os cortical prélevé (broyé ou non) associé ou non à des bio matériaux. Il en résulte différentes surfaces de contact avec le NAI et les avis divergent entre les auteurs. Il n’existe pas de consensus sur le sujet a l’heure actuelle.
 1-Le fragment osseux est préservé.
– Le NAI est placé contre les implants et le fragment referme la fenêtre. Cela favoriserait une lésion chronique due à la rugosité des implants.
– Le NAI est séparé des implants par une membrane.
– Le NAI est placé dans un lit de xénogreffe ou allogreffe et évite ainsi le contact avec le titane.
Le volet osseux est lui maintenu par vis d’ostéosynthèse ou par mortaises.
 2-Le fragment osseux est broyé.
Les copeaux osseux permettent de combler la fenêtre osseuse associée ou non à d’autres matériaux. Le nerf se positionnera ensuite en sous périosté. Il est a noté que le NAI sera dans tous les cas de figures en position sous périostée s’il y a création d’un nouveau foramen postérieur. Certaines études (9),(25), encouragent l’utilisation de bio matériaux pour une meilleur ostéointégration implantaire alors que d’autres (32),(33) les soupçonnent d’être des vecteurs d’irritation nerveuses, de retard de cicatrisation ou encore d’être à l’origine d’infection post opératoire. Khojasteh (34) a récemment contribué à l’étude de l’efficacité des membranes de PRF (platelet rich fibrin) en 2016. Elles apporteraient un gain notable dans la régénération de la gaine nerveuse grâce aux facteurs de croissance induite (VEGF, Interleukines…) ainsi que dans les douleurs post opératoires.

Table des matières

I-Structures anatomiques
1.La mandibule
-Le corps
-Les branches
-Le canal mandibulaire
-Le foramen mandibulaire
2.Le foramen mentonnier
3.Le nerf mandibulaire
Le nerf alvéolaire inférieur
Le nerf mentonnier
Le nerf insicif
II-Historique et intérêts
1.Evolution des techniques
2.Intérêts
III-Indications et contre indications
1.Indications
2.Contre indications
IV-Technique chirurgicale
1.Bilan pré opératoire
2.Examen radiographique
3.Prémédication
4.Anesthésie
5.Incision
6.Décollement du lambeau
7.Préforage
8.Ostéotomie vestibulaire
Excluant le foramen mentonnier : latéralisation
Incluant le foramen mentonnier : transposition
9.Exposition du nerf alvéolaire inferieur
10.Pose implantaire
11.Réinsertion du nerf alvéolaire inférieur
12.Sutures
V-Complications
1.Exploration neurosensorielles
2.Examen clinique
3.Gestion des complication neuropathiques
VI- Résultats
VII-Techniques alternatives
1/Chirurgies d’augmentation osseuse
-Greffe d’apposition cofrage
-Regeneration osseuse guidée
-Ostéotomie segmentaire
-Distraction osseuse
2/ Chirurgies sans augmentations osseuse : l’alternative des implants courts
-Définition Avantages et inconvénients
-Critères de succès implantaires
Conclusion

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