EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES ET CHIRURGIE CARDIO THORACIQUE

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Conditions préalables et contre indications de la spirométrie

Il existe des conditions préalables à la réalisation d’une spirométrie que sont :
 L’absence de consommation de tabac depuis au moins une heure.
 L’absence de consommation de bronchodilatateurs à courte durée d’action depuis au moins 4 heures, et ceux à longue durée d’action depuis au moins 12 heures.
 Le patient doit être au repos et calme.
 La réalisation d’une imagerie médicale thoracique (au minimum une radiographie du thorax de face).
La bonne coopération du patient est préférable pour que les courbes obtenues soient fiables et reflètent l’état respiratoire réel du sujet.
Les contre indications de la spirométrie sont :
 L’absence de collaboration (par exemple : incapacité de compréhension de la procédure, apathie, inconscience)
 Un infarctus du myocarde récent (<1 mois)
 Un pneumothorax récent
 Une ponction ou une biopsie pleurale récente
 Une crise d’asthme sévère
 Une douleur thoracique et/ou abdominale
 Une douleur oro-faciale
 Une tuberculose bacillifère active (risque pour toutes les personnes en contact)ou une hémoptysie.

Paramètres prédictifs du risque opératoire

Les paramètres nécessaires à l’évaluation du risque post opératoire, mesurés ou calculés au cours de la spirométrie sont au nombre de quatre (4).Il s’agit :
 De la capacité vitale : CV.
 Du volume expiratoire maximale seconde : VEMS.
 De la ventilation maximale par minute : VMM.
 Du débit expiratoire maximal médian: DEM.

La capacité vitale : CV

La capacité vitale s’exprime en litres et représente l’ensemble des volumes mobilisables du système respiratoire. C’est la somme du volume courant (VT) correspondant au volume d’air mobilisé au cours d’une respiration calme, du volume de réserve inspiratoire (VRI) mobilisé au cours d’une inspiration profonde, et du volume de réserve expiratoire(VRE), mobilisé au cours d’une expiration profonde ; soit CV = VT+ VRI+ VRE.
Sa valeur normale varie autour de 4.5 à 5 litres.
Cependant son utilisation a été quasiment abandonnée aux dépends de celle du VEMS, de meilleure valeur prédictive. [1]

Le volume expiratoire maximal par seconde(VEMS)

Le VEMS est le volume d’air mobilisé pendant la première seconde d’une expiration forcée maximale faisant suite à une inspiration forcée. Il correspond à environ 70% de la capacité vitale. La valeur de ce débit permet d’apprécier la résistance des voies aériennes à l’expiration de l’air, et dépend particulièrement du calibre bronchique.
Actuellement il s’agit du meilleur paramètre prédictif.

La ventilation maximale par minute : VMM

C’est la quantité maximale d’air que l’on peut mobiliser pendant 1 minute, témoin de l’efficacité respiratoire. Demander au sujet de respirer le plus profondément et le plus rapidement possible durant 15 secondes. La VMM est égale au produit de la fréquence respiratoire par la valeur moyenne des volumes mobilisés à chaque cycle ventilatoire.
L’épreuve se déroule en pratique sur 15 ou 20 secondes car elle est assez fatigante (risque de crise de spasmophilie en raison de l’hypocapnie consécutive à l’hyperventilation, de dyspnée ou de perte de connaissance). Le résultat est rapporté à la minute par calcul (en multipliant par 3 ou 4). L’expérience montre qu’il faut guider le patient lors de cette mesure. En effet, une respiration trop rapide est superficielle et, à l’inverse, une respiration trop ample se fait au détriment de la fréquence. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque l’opérateur impose les cycles ventilatoires.

Le débit expiratoire maximal médian: DEM

Le DEM est fondamental, puisqu’il permet d’affirmer une atteinte des petites voies aériennes, en particulier le DEM 25-75. Plusieurs paramètres peuvent donc être mesurés à savoir :
 DEP = Débit Expiratoire de Pointe.
 DEM 75% = Débit Expiratoire Maximal au point 75% de la CVF.
 DEM 50%= Débit Expiratoire Maximal au point 50% de la CVF.
 DEM 25% = Débit Expiratoire Maximal au point 25% de la CVF.

EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES ET CHIRURGIE CARDIO THORACIQUE

Le bilan préopératoire en chirurgie cardio-thoracique comprend les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) que sont : la spirométrie, les gaz du sang, la capacité de diffusion du CO et du NO, les épreuves fonctionnelles d’effort.
Les données de ce bilan permettent d’évaluer la fonction respiratoire du patient afin d’estimer sa capacité de résistance au « stress » imposé par l’anesthésie généraleau cours de l’intervention. En effet l’anesthésie générale entraine des modifications sur le système respiratoire. En cas de chirurgie thoracique par exemple, il y a une baisse de plus de 50% de la CV et de la CRF [5].
Le bilan fonctionnel respiratoire suivra un algorithme bâti généralement selon trois grandes étapes [1]. La première consiste en une spirométrie, à laquelle certains recommandent d’adjoindre d’emblée une mesure du TCO, de meilleure valeur prédictive. La seconde étape est basée en fonction des auteurs soit sur l’exploration fonctionnelle à l’effort (EFX), soit sur le calcul des VEMS et TCO postopératoires prédits (pop), grâce à la scintigraphie de perfusion.
L’EFX a une valeur prédictive de complications très élevée, mais ne renseigne pas sur la valeur fonctionnelle de la zone à réséquer, la scintigraphie devant parfois être réalisée lors d’une troisième étape.
À l’inverse, l’obtention de valeurs basses de VEMS et TCO pop conduit à réaliser une EFX, ces valeurs n’étant pas, pour certains, rédhibitoires. Enfin, d’autres facteurs, cliniques, chirurgicaux, anesthésiques permettent de moduler les résultats de ce bilan fonctionnel avant de prendre une décision opératoire.
Outre le bilan fonctionnel, les antécédents et l’examen clinique complet du patient sont capitales dans l’évaluation du risque de complications postopératoires [5]
C’est ainsi que des facteurs de risque de survenue de complications respiratoires ont été définis, à savoir :
 Le tabagisme
 Un âge supérieur à 60 ans
 Une obésité
 Les pathologies respiratoires susceptibles d’entraîner une insuffisance respiratoire (Infection broncho-pulmonaire, asthme ou BPCO).
 Les facteurs liés au type de chirurgie :
o périphérique: 1%
o Abdominale sous ombilicale: 10 à 15%
o Abdominale sus ombilicale: 30%
o Thoracique sans résection de poumon: 20%
o Thoracique avec résection poumon: de 7 à 50%
En fonction des résultats de la spirométrie, le risque est donc côté de faible à élevé en fonction des valeurs de la CV, du VEMS, de la VMM et du DEM (tableau I).

SUJETS ET METHODES

Type et période d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective analytique portant sur des dossiers de malades opérés au service de CTCV et ayant préalablement bénéficié d’une spirométrie au laboratoire de physiologie de l’UCAD sur une période de 9 ans, allant de Janvier 2003 à Décembre 2012.

Population d’étude

Nous avons étudié vingt cinq (25) dossiers de patients reçus au laboratoire de physiologie de la FMPO de l’UCAD pour la réalisation d’une spirométrie de Janvier 2003 à Décembre 2012 dans le cadre d’un bilan pré-opératoire d’une chirurgie thoracique.

Critères d’inclusion et de non inclusion

Critères d’inclusion

Ont été inclus dans notre étude, tous les patients adressés au laboratoire de Physiologie et Explorations Fonctionnelles pour bilan pré opératoire par le Service de CTCV du CHU de FANN et ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale.

Critères de non inclusion

N’ont pas été inclus dans notre étude :
 les patients reçus pour la réalisation d’une spirométrie mais qui ne sont envoyés, ni pour un bilan pré opératoire, ni par le service de CTCV du CHU de FANN.
 les patients adressés au laboratoire de Physiologie et Explorations Fonctionnelles pour bilan pré opératoire par le Service de CTCV du CHU de FANN et n’ayant pas bénéficié d’une intervention chirurgicale.

Recueil et collecte des données

Les sources d’information utilisées étaient les dossiers des patients opérés au niveau du service de CTCV, ainsi que les comptes rendus des explorations faites au Laboratoire de Physiologie.
Une fiche d’enquête facilitant l’exploitation des dossiers a été établie ; elle précisait les informations suivantes :
– Etat civil ;
– Motifs de consultation ;
– Antécédents ;
– Tableau clinique ;
– Résultats de l’imagerie médicale ;
– Résultats des explorations fonctionnelles respiratoires ;
– Nature de l’intervention ;
– Déroulement de l’intervention ;
– Evolution.

Analyse des données

Les données ont été saisies et analysées grâce au logiciel Excel 2007.

Examen physique

L’examen physique pleuro-pulmonaire et cardiaque avait mis en évidence :
 Un syndrome de condensation pulmonaire chez 11 de nos patients soit dans 44 % des cas.
 Un syndrome d’épanchement liquidien pleural chez 3 de nos patients soit dans 12 % des cas.
 Un patient présentait un syndrome d’épanchement pleural gazeux soit dans 4 % des cas.
 Des souffles évocateurs de dilatation des bronches (DDB) ont été retrouvés chez deux (2) de nos patients soit chez 8% des patients.
 Des souffles cardiaques pathologiques évocateurs d’une maladie aortique et mitrale étaient présents chez un de nos patients soit dans 4% des cas.
 L’examen physique était normal chez sept (7) de nos patients soit dans 28% des cas.

Imagerie

L’examen réalisé en première intention était une radiographie du thorax de face, réalisée chez tous nos patients, elle mettait en évidence des images variées. Il s’agissait dans la majorité des cas d’images en faveur d’une tuberculose séquellaireà type de :
 Séquelles stables traduisant une destruction du parenchyme pulmonaire chez quinze (15) patients à type d’opacités de taille variable, de fibrose, de cavernes, de lésions atélectasiques.
 Complications évolutives:
o Image évocatrice d’aspergillose pulmonaire chez huit (8) patients se traduisant par une image en « grelot » dans 32% des cas ;il s’agit d’une masse opaque envahissant toute la cavité pulmonaire en laissant un espace clair au niveau du sommet.
o Un épanchement pleural liquidien chez deux(2) patients soit dans8% des cas.
o Un (1) cas d’épanchement pleural gazeux soit dans 4% des cas.
o Des images évocatrices de dilatations des bronches chez trois (3) patients à type d’opacités diffuses inhomogènes soit dans 12% des cas.
Un patient présentait une cardiomégalie avec surcharge hilaire bilatérale en rapport avec une maladie aortico-mitrale.
La tomodensitométrie (TDM) thoracique était disponible chez cinq (5) de nos patients et a permis la confirmation des conclusions déjà tirées de la radiographie standard.

DISCUSSION ETCOMMENTAIRES

Aspects épidémiologiques

Cent vingt sept (127) patients ont été reçus au laboratoire de physiologie et d’Explorations Fonctionnelles Physiologiques de la FMPO de l’UCAD pour la réalisation d’une spirométrie dans le cadre d’un bilan préopératoire dans l’optique d’une chirurgie thoracique et/ou cardiovasculaire sur la période de 9 ans concernant notre étude.
Cependant seulement vingt cinq (25) dossiers de patients opérés ont pu être retrouvés aux archives du service de Chirurgie Thoracique et Cardio Vasculaire (CTCV).
Outre ces vingt cinq patients opérés, d’autres dossiers ont été retrouvés mais l’intervention n’était pas encore faite. Ces derniers n’étaient donc pas exploitables.
Notre série ne comprend que des adultes dont le plus jeune avait 25 ans. Cette particularité est probablement due au délai plus ou moins long entre l’épisode de tuberculose pulmonaire et la survenue des séquelles symptomatiques nécessitant une intervention chirurgicale.

Aspects cliniques

L’existence d’une tuberculose pulmonaire dans les antécédents médicaux était la principale étiologie retrouvée chez nos patients ; sur les vingt cinq(25) patients, vingt(20) d’entre eux avaient eu au moins un épisode de tuberculose pulmonaire soit 80% des patients.
Le délai de survenue des complications motivant la consultation et le premier épisode de tuberculose pulmonaire commune était de moins de 5 ans chez 8 patients (32%), entre 5 et 10 ans chez 6 patients (24%) et plus de 10 ans chez 7 patients (28%). Ce qui donnait une moyenne de 7,5 années entre l’épisode de tuberculose et la survenue des complications invalidantes.
La tuberculose est une pathologie endémique au Sénégal. En 2013, treize mille cinq cent quinze (13515) nouveaux cas de tuberculose ont été diagnostiqués [4].
Sa prévalence a certes baissé du fait de sa prise en charge adéquate et gratuite dans nos structures sanitaires mais les lésions parenchymateuses séquellaires sont responsables d’une morbidité élevée.
La survenue de complications et de cas de résistance est favorisée par le retard à la consultation des malades qui est habituel dans nos contrées ; à cela s’ajoute fréquemment une mauvaise observance du traitement antituberculeux du fait de la longue durée de ce dernier (minimum 6 mois) alors que l’amendement de la symptomatologie invalidante peut s’obtenir au bout de 2 semaines de traitement.

Aspects paracliniques

Un bilan biologique standard pré-opératoire a été réalisé chez tous nos patients, et aucun résultat ne contre indiquait la réalisation d’une intervention chirurgicale. Il comprenait le bilan de la crase sanguine, et en fonction des manifestations cliniques, la bacilloscopie ou encore une sérologie aspergillaire. En fonction des moyens disponibles, les gaz du sang étaient aussi parfois prescrits. La bacilloscopie était négative chez tous nos patients, aucun ne présentait donc de tuberculose active et ne présentait par conséquent de contre indication à la réalisation de la spirométrie.
Les séquelles de tuberculose favorisant très fréquemment les greffes aspergillaires avaient motivé la réalisation de sérologies aspergillaires qui sont revenues positives chez sept (7) patients.
La radiographie standard du thorax de face était systématiquement l’examen de première intention, du fait de son accessibilité en terme de coût ; ainsi que sa fiabilité pour la détection des lésions parenchymateuses pulmonaires.
Les gaz du sang ont été réalisés chez un patient mais les valeurs n’ont pas été reportées sur le dossier pré opératoire.
La spirométrie a été réalisée chez tous nos patients. Elle se fait au laboratoire de physiologie et d’explorations fonctionnelles physiologiques où le patient est convoqué avec au moins une radiographie du thorax.
La période écoulée entre cet examen et l’intervention chirurgicale était très variable allant de 10 jours à un an. Aucune étude sur la durée de validité d’un test de spirométrie préopératoire n’a pu être retrouvée.
Quelques rares études portant sur la place de la spirométrie pré-operatoire ont été faite dans les années 80- 90 rapportant des conclusions divergentes quant à la place de la spirométrie. Certaines études réalisées dans les années 80[11,7] affirment l’importance de la spirométrie cependant elle ne représente pas à elle seule une valeur prédictive du risque postopératoire ; il faudrait associer à cette dernière d’autres facteurs à savoir l’âge, le poids, le tabagisme et le tableau clinique ou bien encore les tests d’effort (EFX) [10].De plus, la spirométrie est prédictive du risque respiratoire et ne prend donc pas en compte les complications liées aux infections ou aux incidents chirurgicaux. Une seule étude concernant la chirurgie vasculaire concluait à l’utilité de la spirométrie seule pour la prédiction des complications pulmonaires postopératoires [6].
Une étude rétrospective sur la valeur prédictive de la spirométrie pré-opératoire menée en Thailande entre 1995 et 1998 concernant 56 patients qui avaient subi une chirurgie thoracique concluait que la spirométrie n’était pas un bon prédicteur des complications respiratoires.
Une étude plus récente de Septembre 2014affirme l’utilité de la spirométrie si ses résultats sont associés à d’autres facteurs tels que les antécédents, le terrain et le tableau clinique des patients[3].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. LA SPIROMETRIE
1.1. Techniques
1.1.1. Appareillages
1.1.2. Méthodes de mesure
1.1.3. Conditions préalables et contre indications de la spirométrie
1.2. Paramètres prédictifs du risque opératoire
1.2.1. La capacité vitale : CV
1.2.2. Le volume expiratoire maximal par seconde(VEMS)
1.2.3. La ventilation maximale par minute : VMM
1.2.4. Le débit expiratoire maximal médian: DEM
2. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES ET CHIRURGIE CARDIO THORACIQUE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE D’ETUDE
2. SUJETS ET METHODES
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Critères d’inclusion et de non inclusion
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères de non inclusion
2.4. Recueil et collecte des données
2.5. Analyse des données
3. RESULTATS
3.1. Données épidémiologiques
3.1.2. Age
3.1.3. Sexe
3.2. Données cliniques
3.2.1. Circonstances de découverte
3.2.2. Antécédents pathologiques
3.2.3. Examen physique
3.3. Données paracliniques
3.3.1. Biologie
3.3.2. Imagerie
3.3.3. Spirométrie
3.4. Données thérapeutiques
3.5. Suivi
4. DISCUSSION ETCOMMENTAIRES
4.1. Aspects épidémiologiques
4.2. Aspects cliniques
4.3. Aspects paracliniques
4.4. Aspects thérapeutiques
4.5. Aspect pronostique et surveillance
RECOMMANDATIONS ET CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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