Soutenance mémoire
Le diplôme d’Etat de docteur en médecine est délivré aux étudiants ayant soutenu avec succès une thèse devant un jury présidé par un professeur de médecine. La formation initiale des futurs médecins est effectivement sanctionnée par la présentation et la soutenance d’une thèse, fruit d’un travail mené à la lumière des connaissances et compétences acquises. Quelque soit le thème choisi, ce travail rentre généralement dans le cadre de l’amélioration de la santé en général.
CONSIDERATIONS THEORIQUES
L’hémostase constitue une des trois rubriques de l’hématologie biologique avec l’hématologie cellulaire et l’immunohématologie. L’hémostase physiologique comporte trois étapes : l’hémostase primaire, l’hémostase secondaire ou coagulation plasmatique et la fibrinolyse.
Définition
L’hémostase constitue l’ensemble de phénomènes physiologiques permettant de limiter les pertes sanguines provoquées par toute rupture de la continuité vasculaire grâce à la formation d’un caillot formé de plaquettes agrégées entre elles et enserrées dans un réseau de fibrine. La fibrine après réfection de la brèche vasculaire sera par la suite lysée afin de rétablir le flux circulatoire. Plusieurs facteurs interviennent ainsi dans l’hémostase à différentes étapes :
– les vaisseaux,
– les plaquettes,
– ainsi que les facteurs plasmatiques de la coagulation et de la fibrinolyse.
De ce fait, elle assure donc le maintien de l’intégrité des vaisseaux. Elle comporte trois phases qui sont étroitement intriquées à l’état physiologique :
– L’hémostase primaire avec :
– le temps vasculaire,
– le temps plaquettaire
– La coagulation plasmatique mettant en jeu de nombreux facteurs et inhibiteurs,
– La fibrinolyse.
Physiologie de l’hémostase
Hémostase primaire
Lorsqu’il y a une brèche dans un vaisseau sanguin, la première mission est de « boucher » cette brèche. Ce sont principalement les plaquettes (petits éléments du sang) et le fibrinogène ainsi que le facteur Willebrand qui vont entrer en action afin de « colmater » la brèche en formant le clou plaquettaire. L’hémostase primaire fait intervenir un temps vasculaire et un temps plaquettaire.
Temps vasculaire
Il s’agit d’une vaso-constriction immédiate. Elle concerne les petits vaisseaux. D’abord passive, liée à l’élasticité de la paroi, elle ralentit le débit sanguin pendant une brève durée. Puis active, par contraction des fibres musculaires lisses, par réflexe sympathique. Cette phase active est accrue et prolongée par des substances humorales: adrénaline, noradrénaline, sérotonine, et thromboxane TXA2 libérés par les plaquettes.
Par ailleurs, les cellules endothéliales possèdent une fonction régulatrice du phénomène, en participant à la fois à la réparation de la lésion formée et à la limitation du phénomène d’activation de l’hémostase :
– en libèrant de grandes multimères de facteur de Willebrand contenu dans leurs granulations (corps de Weibel Palade) qui va se coller au sous endothélium,
– en sécrètant de la prostacycline et du monoxyde d’azote à effet antiagrégant,
– en se liant aux facteurs de coagulation pour induire la génération de thrombine et libérer du facteur tissulaire, lequel va initier la voie extrinsèque de la coagulation,
– en libèrant l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) qui active la fibrinolyse.
Diverses substances altérant les cellules endothéliales (endotoxine, IL1, TNF Į) peuvent provoquer une perturbation des processus hémostatiques (augmentation de libération de substances pro coagulantes, activation du système de la protéine C) ou de l’activité fibrinolytique. Au total il y a réduction jusqu’à 30% du calibre des vaisseaux dans la zone lésée, en fonction de leur richesse en fibres musculaires lisses :
– diminuant la fuite sanguine,
– ralentissant le débit sanguin, ce qui favorise les interactions entre plaquettes et sous- endothélium,
– pouvant même accoler les cellules endothéliales opposées et assurer l’hémostase des petits vaisseaux.
Le temps vasculaire nécessite donc :
– l’intégrité de la paroi endothéliale et des autres tuniques du vaisseau,
– des propriétés du sang circulant et qui retentissent sur l’état de la vasculaire,
– des actions physiques et chimiques exercées sur la paroi.
Temps plaquettaire
Il a pour but d’aboutir à la formation d’un « clou plaquettaire de Hayen» ou «thrombus blanc » qui sert à oblitérer la brèche vasculaire arrêtant par la suite le saignement au niveau des petits vaisseaux.
Adhésion des plaquettes
Les plaquettes peuvent adhérer :
➤ Aux structures sous endothéliales :
L’adhésion s’effectue au sous-endothélium exposé, en faisant intervenir essentiellement : la glycoprotéine Ib/IX de la membrane plaquettaire, le facteur Willebrand (surtout les multimères de haut poids moléculaire) et certaines structures du sous-endothélium (surtout les fibres de collagène de type III et IV et les microfibrilles). Le facteur Willebrand sert de pont entre la plaquette et le sous-endothélium. Il y a d’abord fixation du facteur Willebrand à certains récepteurs des fibres de collagène. Il en résulte une modification de la configuration spatiale de la molécule de facteur Willebrand et sur ce facteur Willebrand modifié vient s’amarrer la plaquette par l’intermédiaire de la glycoprotéine Ib/ IX. L’adhésion des plaquettes au tissu conjonctif est suivie d’une agrégation des plaquettes entre elles.
➤ Au collagène de la paroi vasculaire :
C’est un processus rapide, irréversible. Le phénomène d’adhésion représente la première étape des réactions qui conduisent à la formation de l’agrégat plaquettaire. Dès les premiers instants de l’adhésion, la plaquette subit des remaniements structuraux importants :
❖ Modifications morphologiques : gonflement et centralisation des granules, émission des pseudopodes, expulsion des granules sécrétoires par l’intermédiaire du système canalaire.
❖ Modifications biochimiques appelés « release reaction », les composés biochimiques sécrétés sont :
● Ion calcium,
● ADP-ATP (Adénosine diphosphate et adénosine triphosphate),
● Sérotonine et histamine,
● Facteur 4 plaquettaire anti héparine,
● Fibrinogène intraplaquettaire,
● Facteur 3 plaquettaire support de l’activité coagulante.
Agrégation des plaquettes
L’agrégation est d’abord réversible aboutissant à la formation d’un thrombus lâche, encore perméable. Cette agrégation nécessite la présence d’ADP et de cations divalents (calcium, magnésium). La source de l’ADP est endogène (plaquettes) et exogène (érythrocyte, collagène). L’agrégation par l’ADP dépend également des qualités de la plaquette elle-même : insensibilité à l’ADP des plaquettes dans la thrombasthénie de Glanzmann ; diminution de l’agrégabilité des plaquettes par l’ADP au cours de la conservation. L’agrégation réversible est suivie d’une agrégation irréversible durant laquelle les plaquettes subissent des modifications structurales profondes, la métamorphose visqueuse. Au terme de ce processus, le thrombus plaquettaire constitue une masse imperméable et le saignement s’arrête. Au cours de cette métamorphose visqueuse sont libérés, outre l’ADP, de nombreux constituants actifs dont le facteur 3 plaquettaire (facteur lipidique indispensable à la coagulation plasmatique), la thrombosthénine (protéine contractile plaquettaire responsable de la rétraction du caillot) est activée. Cette métamorphose est déclenchée par la thrombine formée dans « l’atmosphère plasmatique » périplaquettaire au cours du processus de coagulation plasmatique initié par l’effraction vasculaire. Ces faits montrent combien sont intriquées l’hémostase primaire et la coagulation proprement dite.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Définition
2. Physiologie de l’hémostase
3. Explorations de l’hémostase
4. Les différentes pathologies de l’hémostase
DEUXIEME PARTIE
1. Objectif
2. Matériels et méthodes
3. Résultats
TROISIEME PARTIE
1. Etat des lieux
2. Points forts
3. Points faibles
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
