EXPLORATION SCANNOGRAPHIQUE DES CANCERS DU PANCREAS

Technique d’examen

     Pour la réalisation du scanner dans les deux centres, le patient était en décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête. Le protocole d’acquisition comprenait une acquisition abdomino-pelvienne ou thoraco-abdomino-pelvienne sans injection de produit de contraste iodé, suivie d’une acquisition au temps pancréatique allant du dôme hépatique au pôle inférieur du pancréas, 45 secondes après injection de produit de contraste iodé (2ml / kg de produit de contraste iodé), puis d’une acquisition au temps portal, 60 secondes après l’injection. L’acquisition était réalisée en cranio-caudal, avec une collimation de 1,2 et 1,5 mm pour la phase pancréatique, de 0,6 et 0,75 mm pour la phase portale. Les autres paramètres étaient une épaisseur de coupe de 2 mm avec un incrément de 1 mm (phase pancréatique) et de 2 mm (phase portale), une tension de 120 kV et une charge de 200-250 mAs.Les résultats de chaque examen ont été recueillis sur CD. Les examens ont été relus sur une console dédiée, en fenêtre parenchymateuse (Syngovia), au niveau de l’hôpital Ledantec par 2 radiologues séniors après importation des images de l’hôpital de Pikine, permettant d’uniformiser les données discordantes. Pour l’exploration des vaisseaux, nous avons utilisé les reconstructions multiplanaires+++ (MPR) et MIP (Maximum intensity projection) Enfin, les données ont été recopiées sur les fiches d’études puis traitées.

Caractéristiques morphologiques de la tumeur

Nous avons étudié les caractéristiques suivantes de la tumeur :
 Siège : tête, corps ou queue
 Taille tumorale : grand axe, moyenne des grands axes
 Densité tumorale : sans injection, injection au temps pancréatique puis au temps portal
 Signes indirects: dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et du canal cholédoque, dilatation du canal pancréatique
 Signes associés: atrophie parenchymateuse, perte de la lobulation pancréatique, pseudo-kyste d’amont.

Atrophie parenchymateuse d’amont

    Elle était présente dans 54,6 % des cas et était associé à près de 61 % des cas, à une dilatation du canal pancréatique principal. Il existait une forte association entre l’existence d’une dilatation du canal pancréatique principal et l’atrophie parenchymateuse d’amont (p<0,05). En effet, dans le cancer du pancréas, l’atrophie parenchymateuse est secondaire à l’obstruction canalaire et s’associe donc en règle générale, à une dilatation du canal pancréatique principal [21]. Elle est fréquente puisqu’elle accompagne 82 % des cancers se présentant avec une dilatation du canal pancréatique principal [6].Dans près de 20 % des cas, on peut cependant observer une dilatation du canal pancréatique sans atrophie parenchymateuse associée. En pratique, une atrophie partielle du pancréas, c’est-à-dire l’association d’un pancréas d’aval de taille augmentée voire de taille normale et d’un pancréas d’amont atrophique doit faire évoquer de principe l’existence d’un obstacle tumoral même et surtout en l’absence de tumeur visible ; l’obstacle siège alors à la jonction pancréas atrophique-pancréas non atrophique.

Envahissement de la lame rétroporte

     La TDM multibarette permet une analyse précise de la lame rétroportale qui correspond à l’atmosphère graisseuse située à la face postérieure de la VMS et qui se continue le long du flanc postérieur et latéral droit de l’AMS. L’effacement de cet espace remet en question la résécabilité et oblige le chirurgien à un abord premier de l’AMS [36]. C’est donc un lieu clé de l’envahissement loco-régional des tumeurs pancréatiques céphaliques. Cette zone est encrée spécifiquement par les Anatomo-pathologistes pour juger d’une résection chirurgicale en marge saine (R0) [37]. Dans notre série, 23,3% des patients présentaient un envahissement de l’espace retro-porte.

Limites de l’étude et perspectives

      La principale limite de cette étude est la petite taille de la population. En effet, l’incidence faible de l’adénocarcinome pancréatique et sa fréquente découverte à un stade avancé expliquent la difficulté à réaliser une étude monocentrique prospective sur une grande population de patients présentant une tumeur localement avancée non métastatique. L’autre limite était constituée par l’absence d’information sur l’exploration chirurgicale qui aurait permis de corréler les données scannographiques à la chirurgie. Enfin,chez les patients à tumeur résécable, l’IRM apporte une précision supplémentaire dans l’évaluation de la présence de petites métastases hépatiques ayant échappé à la TDM. Ce qui n’a pas été réalisé pour aucun des patients.

CONCLUSION

     La TDM est très précise pour évaluer l’extension aux veines et aux artères principales dont l’atteinte contre indique la résection chirurgicale. Bien que ses performances soient plus limitées, elle est également utile dans les formes localement avancées ou de résécabilité limite pour évaluer la réponse au traitement par chimio ou radio-chimiothérapie. A cet égard, ce travail s’est basé essentiellement sur une étude rétrospective descriptive bi-centrique de 30 malades ; réalisée sur une période de 12 mois; du 1 er Février 2018 au 31 Janvier 2019. Nous démontrons l’importance du scanner dans le bilan de résécabilité et l’interprétation des contacts vasculaires dans l’évaluation de la résécabilté des tumeurs, en se basant sur les recommandations de l’INCA. L’âge moyen était de 62,6 ans, avec des extrêmes de 42 ans et 82 ans avec une prédominance masculine ; le sexe ratio était de 2,33. La TDM nous a permis de caractériser les tumeurs du pancréas dans notre étude et de rechercher des signes d’envahissement locorégional et à distance. Les tumeurs siégeaient au niveau céphalique dans 76,7%, hypodense au temps pancréatique dans 93,3% avec une dilatation du cholédoque dans 76,6% et du Wirsung dans 80% (respectivement 91,7% et 95,7% en cas de siège céphalique). Le seul traitement curatif étant la résection chirurgicale, elle n’était possible que chez 6 patients (20 %) alors que 23 patients (76,6 %) présentaient des cancers localement avancés (envahissement vasculaire) et/ou métastatiques et un patient présentait une tumeur résécable « borderline » avec un contact vasculaire de moins de 180°. La TDM avec injection de PDC au temps pancréatique aidée des modes MPR et MIP constitue la modalité d’imagerie de choix pour apprécier la résécabilité tumorale en particulier l’envahissement vasculaire avec une sensibilité entre 80 à 94% et une spécificité entre 89 à 100% [3,4]. La taille tumorale moyenne était de 3,7 cm de grand axe avec seulement 7 % de nos patients qui présentaient un grand axe inférieur à 2 cm ; permettant ainsi le diagnostic facile. Notre étude a permis aussi de confirmer dans 93,3 % des cas, l’aspect typique, c’est-à-dire une lésion hypodense au temps pancréatique ou artériel. Une dilatation des voies biliaire intra hépatique était présente chez 76,6% % des patients. Celle-ci est notée chez 91,7% des patients en cas de tumeur céphalique. La dilatation du Wirsung était présente chez 80 % des patients dans notre série, soit 95,7% en cas de tumeur céphalique et dans près de 67 % des cas pour les tumeurs corporéales. Les résultats étaient considérés comme fortement significatifs dans les deux cas, avec une valeur de p <0,001 en cas de tumeurs de la tête et non significatifs en cas de tumeurs de la queue. Dans notre série, la TDM a été décisif et a permis de détecter un envahissement veineux chez 46,7% et un envahissement artériel chez 33,3% soit 1 patient sur 3 grâce à une étude fine par l’utilisation des reconstructions multi-planaires. On pouvait noter un envahissement vasculaire chez 84% des patients avec une taille tumorale supérieure ou égale à 20 mm. En effet, l’association entre la taille tumorale supérieure à 20 mm et l’existence d’une extension vasculaire était considérée comme significative. A l’opposée, elle était peu significative en cas de taille tumorale inférieure à 20 mm. Dans notre étude, un engainement circonférentiel des artères cœliaques, hépatique ou mésentérique supérieure de plus de 180° concernaient 13,33%, les classant d’emblée comme des tumeurs localement avancés et non résécables. Un engainement artériel de moins de 180° classait la tumeur Bordeline. Elle concernait (20 % des patients dans notre série). Ont été considérés, dans notre série, comme signes formels d’envahissement veineux une thrombose, un encerclement supérieure à 180° ou une sténose supérieure à 50% (non reconstructible).Un encerclement inférieur à 180 °était considéré comme une tumeur résécable. Une sténose de moins de 50% était considérée comme résécable limite (reconstructible). L’irrégularité pariétale était classée comme une sténose de moins de 50%. La TDM multibarette dont le 23,3% des patients présentaient un envahissement de l’espace retro-porte. Des ganglions locorégionaux ont été décelés chez 20% de nos patients. Cette étude nous a permis de constater que La tomodensitométrie (TDM) reste aujourd’hui la technique de référence pour établir le diagnostic et le bilan d’extension de l’adénocarcinome du pancréas. Déterminer des critères précis permettant de prédire une résection chirurgicale avec marges saines (R0) doit être à l’avenir l’objectif principal des techniques d’imagerie. Nous démontrons l’importance de l’interprétation des contacts vasculaires dans l’évaluation de la résécabilté des tumeurs. Bien que le seul traitement curatif soit la résection chirurgicale, celui-ci n’aurait pu être réalisé que chez 6 malades (20 %) alors que 22 malades (73,33 %) présentaient des cancers localement avancés et/ou métastatiques et 6,66 % des tumeurs résécables limites. Au final, l’évolution était défavorable dans la majorité des cas. Ceci lance un appel à une prise en charge multidisciplinaire qui commence par la sensibilisation pour un diagnostic plus précoce et une collaboration entre chirurgiens, réanimateurs, oncologues et radiologues afin de mieux maîtriser la prise en charge de cette maladie.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET MÉTHODE
1-Type et période d’étude
2-Cadre d’étude
3-Population d’étude
3-1-Critères d’inclusion
3-2- Description de la population
3-2-1-Age
3-2-2-Sexe
3-2-3-Clinique
4-Matériel
5- Méthode
5-1-Technique d’examen
5-2-Paramètres étudiés
6-Analyse statistique
RESULTATS
I. CARACTERISTIQUES MORPHOLOGIQUES DE LA TUMEUR
1-Signes directs
1-1-Siège
1-2-Densité
1-3-Taille
2-Signes indirects
2-1-dilatation des voies biliaires intra-hépatiques
2-2-dilatation du canal pancréatique
3-Signes associés
II-BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
1-Envahissement vasculaire
1-1-Envahissement artériel
1-2-Envahissement veineux
2-Marge rétro portale
3-Métastases à distance
4-Résécabilité
DISCUSSION
I.CARACTERISTIQUES MORPHOLOGIQUES DE LA TUMEUR
1-Signes directs
1-1-Siège
1-2-Taille
1-3-Densité et rehaussement
2-Signes indirects
2-1-Dilatation du canal pancréatique et des voies biliaires intra-hépatiques
3-Signes associés
3-1-Atrophie parenchymateuse d’amont
3-2-Pseudokyste d’amont
II-BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
1-Envahissement vasculaire
1-1-Envahissement artériel
1-2-Envahissement veineux
2-Envahissement de la lame rétroporte
3-Envahissement à distance
3-1-Envahissement ganglionnaire
3-2-Envahissement hépatique et péritonéal
3-2-1-Métastases hépatiques
3-2-2- Carcinose péritonéale
4-Résécabilité
5-Stratégie diagnostique 
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

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