Exploration des pratiques des professionnels de santé

Le diabète

Le diabète est une maladie chronique très fréquente qui touche selon l’organisation mondiale de la santé (OMS) en 2014 plus de 422 millions de personnes dans le monde. On en parle comme étant l’épidémie silencieuse du XXIème siècle. En 2015, selon l’institut de veille sanitaire, on estime en France à plus de 3,3 millions le nombre de personnes traitées pharmacologiquement pour un diabète, soit plus de 5% de la population française sans compter qu’une personne diabétique sur cinq ne serait pas diagnostiquée . Selon les données de l’assurance maladie, le coût lié au diabète et ses complications représenterait, en 2014, 5,1% (7,8 milliards d’euros) des dépenses de santé (155 milliards d’euros tous régimes confondus) . Les lésions du pied diabétique font parties des complications majeures survenant dans l’évolution du diabète. Leur gravité est marquée par le risque d’amputation. Comparativement à la population non diabétique le taux d’amputation est multiplié par 7 et le taux d’ulcération par 5 chez un patient diabétique.

Le pied diabétique

Le pied diabétique était perçu comme un pied « fragile » et plus « à risque » decomplications ou de plaie. Chacun avait conscience d’une gravité potentielle : « en fait tout bobo, j’allais dire peut prendre une ampleur considérable chez un pied diabétique » (Ph11). Il ne représentait pas qu’une plaie : « Ce que je veux dire, c’est que ça se limite pas à pied diabétique égal pied avec une plaie » (IH16). Le pied diabétique pouvait apparaître comme une pathologie s’intégrant dans une prise en charge complexe et « multifactorielle » (D10). En début de prise en charge il ne semblait pas toujours considéré comme une priorité : « il avait beaucoup de choses à reprendre, donc le pied est pas passé en premier lieu » (M14).

C’est un sujet généralement abordé par les professionnels une fois la découverte de lésions survenues : « Et quand il n’y a pas de souci je n’y pense pas forcément » (Ph5). L’antécédent de diabète semblait aux yeux de la plupart déjà constituer un risque en soit : « On sait que si la personne est diabétique ça peut être dangereux » (ASM4). La neuropathie sensitive était ressentie comme un risque important bien connu des soignants: « il y a en fait vraiment cette perte de sensibilité qui fait que, y’a un risque accru de plaie » (I15) avec un risque de retard diagnostique : « donc pour dépister une plaie chez quelqu’un qui n’a pas mal c’est d’autant plus difficile » (IH1).

La gradation, un sujet polémique pour le podologue

Les podologues considéraient que ce n’était pas leur rôle : « on est pas tenu à faire des grades ». Pour eux c’était un acte médical: « les médecins sont tenus uniquement » . Ils avaient le sentiment que la pratique médicale de la gradation par les médecins n’était pas un acte réalisé conformément à leurs attentes et qu’elle n’était pas suffisamment expliquée au patient : « même s’ils sont déjà gradés, ils ne savent pas forcément à quoi ça correspond » , ce que constatait aussi le réseau diabète : « la gradation des pieds, en fait le patient quelquefois il ne sait pas » (IR2). Face à cela les podologues expliquaient informer leur patients: « j’explique à mes patients que le pied doit être gradé par le médecin » (P6) et les médecins : « sur l’ordonnance c’est marqué soins pour pieds diabétique, alors des fois je met un post’ It, je dis quel grade point d’interrogation ».

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Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS
RESUME
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
1. Exploration des pratiques des professionnels de santé
1.1. Les représentations des soignants
1.1.1. Le pied diabétique
a) Un pied à risque
b) Un risque modulé par l’expérience
c) La plaie
1.1.2. Le patient diabétique
a) Comportements du patient face à la maladie
b) Motivation et investissement du patient, des facteurs favorisants
c) Les difficultés d’adhésion du patient
1.2. La pratique du médecin
1.2.1. Une prise en charge globale et complexe
1.2.2. Une organisation individuelle
a) L’évaluation du risque
b) Recours au podologue pour le soin
c) Des conseils basiques sur le chaussage
d) La pratique en cas de plaie
e) Le recours au réseau diabète
1.2.3. Le rôle central du médecin pour les autres professionnels
a) L’ordonnance impérative
b) Un rôle de décideur pour les soignants
1.3. Les professionnels du pied
1.3.1. Les podologues
a) Un rôle de prévention
b) La gradation, un sujet polémique pour le podologue
c) Prise en charge podologique en cas de plaie
1.3.2. Les podo-orthésistes
a) Une profession mal connue
b) Un appareilleur spécialiste du pied
c) La coordination avec les autres professionnels
1.4. Le réseau diabète
1.4.1. Un appui dans la prise en charge éducative et le suivi des examens
1.4.2. Gradation et éducation du patient
1.4.3. Des formations pour les professionnels
1.4.4. Une difficulté d’adhésion du patient aux séances d’éducation
1.4.5. Le remboursement de soins podologiques regretté
1.5. A domicile
1.5.1. Les pratiques des aides soignantes
a) Des soins d’hygiènes hebdomadaires
b) Des soins de pédicuries réservés au podologue
c) Des soins préventifs par bon sens
d) La difficulté du chaussage à domicile
1.5.2. Les pratiques des infirmières
a) L’intervention de l’infirmière dans la prise en charge du pied
b) Compétences et responsabilité
c) En cas de plaie, une action coordonnée avec le médecin
1.6. Les autres professionnels
1.6.1. Le pharmacien
1.6.2. La diététicienne
1.7. L’hôpital local
1.7.1. Cadre de la prise en charge
1.7.2. Une organisation locale
2. Besoins et mesures des professionnels pour améliorer la prise en charge
2.1. Améliorer la prévention par des mesures proactives
2.1.1. Questionner le patient diabétique
2.1.2. Harmoniser les pratiques : la fiche d’information patient
2.1.3. Une surveillance par l’infirmière au domicile
2.1.4. Systématiser le suivi podologique
2.1.5. Formaliser un dépistage à l’hôpital
2.1.6. Des outils informatiques pour faciliter la réalisation du suivi du médecin
2.2. Besoins pour l’amélioration des connaissances pratiques de chacun
2.2.1. Connaissance des champs de compétences
2.2.2. Clarifier le parcours de soin du pied diabétique sur le territoire
2.3. Développer la coordination interprofessionnelle
2.3.1. La communication interne facilitée par le pôle
2.3.2. Coordination des soins et partage d’informations dans le parcours de soins
2.3.3. Coordination des soins en cas de plaie
DISCUSSION
1. Critique de la méthode
1.1. Population étudiée
1.2. L’investigateur
1.3. Force de l’étude
2. Mesures de prévention
3. Compétences individuelles et collectives
3.1. Une demande d’amélioration des connaissances individuelles
3.2. Une meilleure connaissance des champs de compétences des acteurs impliqués
dans la prise en charge
4. Des pratiques médicales hétérogènes autour de la gradation
5. L’enjeu financier dans la pratique
6. La coordination des soins
6.1. Au sein du pôle
6.1.1. Travailler ensemble
6.1.2. Une organisation verticale
6.1.3. Des canaux de communications différents
6.2. Avec le réseau expert en cas de plaie
7. Le protocole de soins du pied diabétique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES