Existe-t-il un intérêt à inclure un médecin généraliste en formation à une structure SOS Main en CHU ?

A la fin de mes stages obligatoires dans la cadre de ma formation en médecine générale jʼai accepté un poste de faisant fonction dʼinterne au sein du service SOS main de Martinique. Lʼopportunité était réciproque, le service souhaitait compenser un déficit temporaire en internes de spécialité chirurgicale et je souhaitais acquérir des connaissances pratiques et théoriques des actes de «petite» chirurgie. Il en a résulté une organisation atypique avec lʼintégration dʼun médecin généraliste en cours de formation initiale à une structure dédiée aux urgences chirurgicales de la main. Un certain nombre dʼéléments ont alors conduit à réaliser un premier travail universitaire pour évaluer ce type dʼorganisation.

Le premier élément est la grande fréquence des accidents de la main: ils représentent 15 à 30% des urgences traumatiques soit 1,4 millions de traumatismes par an en France (1). Cette fréquence importante a pour conséquence des coûts élevés pour la société: chaque année, 600 000 de ces accidents entrainent une compensation financière et ils représentent 27% du nombre d’accidents de travail et 30% des accidents du travail avec Incapacité Partielle Permanente ou IPP (1). Le deuxième élément est la confrontation fréquente du médecin généraliste de ville ou d’urgence à ces accidents de la main. En effet, l’audit de la Fédération des Services d’Urgence Main (FESUM) en 2002 a montré que les patients accidentés de la main passent d’abord par leur médecin généraliste dans 33% des cas, ou par un centre hospitalier dans 14% des cas, avant d’être pris en charge par un centre SOS main (2). Le troisième élément est lʼintégration actuelle des médecins urgentistes dans les filières mains de la plupart des centres spécialisés de la main en France. Ainsi, selon une étude présentée au congrès de la Fédération des Services Urgence Main (FESUM) en septembre 2012 (3), la France comptait 55 services SOS mains localisés sur 6 régions. La répartition observée était de 32 centres appartenant au secteur privé, de 22 centres appartenant au secteur publique et dʼun centre mixte (Lille). Parmi les centres hospitaliers, 21 étaient intégrés en Centre Hospitalier Universitaire (C.H.U) et fonctionnaient donc avec des urgentistes, 1 centre était séparé et fonctionnait uniquement avec des chirurgiens (celui de Nancy). Parmi les centres privés, 20 centres fonctionnaient avec des urgentistes et 12 centres fonctionnaient sans urgentistes. Cependant, dans la majorité des cas, ces urgentistes sont polyvalents et indépendants de la filière main.

Le quatrième élément est l’hétérogénéïté de la prise en charge des accidents de la main par les médecins généralistes, avec des pratiques ne respectant parfois pas les consensus. On peut ainsi prendre lʼexemple dʼune étude centrée sur les plaies de la main et réalisée auprès d’environs 500 généralistes en 2011 (4), on relevait que 72% des médecins généralistes interrogés prenaient en charge les plaies de la main. Parmi ces médecins, plus de 90% prenaient en charge les plaies palmaires et les coupures franches, plus de 75% les morsures et les brûlures, 6% n’exploraient jamais une plaie, seuls 60% faisaient une anesthésie locale de façon systématique, 19% n’utilisaient jamais de gants stériles et enfin 10% prescrivaient des antibiotiques de façon systématique devant une plaie de la main. Cette étude concluait cependant que le médecin généraliste est une sentinelle efficace mais qu’il faut lui donner les moyens de ne pas commettre des erreurs faciles à éviter et lui permettre un transfert vers une structure adaptée.

La confrontation de lʼensemble de ces faits et de cette expérience professionnelle a donc aboutit à se poser la question de savoir si il existe un intérêt à inclure un médecin généraliste en formation à une structure SOS main. Cet intérêt étant recherché à partir de trois points de vue différents : celui des patients, celui du service SOS main et enfin celui du médecin généraliste.

MATERIEL ET METHODE

MATERIEL

Localisation
Cette étude a eu lieu au sein du service SOS main du Centre Hospitalier Universitaire de Martinique (hôpital Pierre Zobda Quitman). Ce service présentait la spécificité dʼêtre physiquement intégré au service dʼorthopédie du membre supérieur. Cela lui conférait un triple avantage : une disponibilité immédiate des chirurgiens spécialisés de la main du fait de la proximité géographique, une mise à disposition du personnel paramédical du service dʼorthopédie du membre supérieur, ce personnel étant expérimenté dans les soins spécifiques relatifs à la main et enfin une délocalisation de la salle dʼattente pour les patients, du service dʼaccueil des urgences vers le service spécialisé.

Salle dʼaccueil des urgences de la main

Cette salle contenait lʼensemble des matériels spécifiques indispensables à la prise en charge de ces urgences. Elle était également modulable en fonction des besoins ou des évolutions techniques. Elle présentait lʼavantage dʼêtre beaucoup plus adaptée à la prise en charge des urgences de la main quʼun box dʼurgence traumatologique traditionnel. Elle était également pourvue dʼune salle dʼattente, pouvant accueillir 8 à 10 personnes, en annexe. Voici la liste des matériels qui étaient disponibles.

Matériels de bureaux
Un bureau, des fiches dʼobservation médicales, des ordonnances et tampons du service, un relevé des passages, un box pour les dossiers de la semaine, un ordinateur avec un logiciel permettant dʼeffectuer les cotations.

Matériels diagnostiques

Il y avait deux tables dʼexamens, un négatoscope pour la lecture des clichés radiologiques, un appareil dʼéchographie portable, un thermomètre, un tensiomètre, un oxymètre de pouls. Un amplificateur de brillance était également disponible mais il nʼa pas été utilisé durant la période de lʼétude car la mise en place des mesures de radioprotection était en cours. Lʼélectrocardiogramme du service était également disponible ainsi que le matériel nécessaire au prélèvement des bilans sanguins, notamment préopératoires.

Matériels thérapeutiques

La salle disposait dʼune table dʼexamen électrique, de deux fauteuils électriques utilisés pour la surveillance post-acte chirurgical et en solution dʼattente en cas de bloc opératoire imminent, dʼun scialytique, dʼun brassard automatique réglable, dʼun accès au réseau dʼoxygène de lʼhôpital, dʼune bouteille dʼoxygène (ainsi que des masques et tubulures), dʼune bouteille de MEOPA (mélange dʼoxygène et de protoxyde dʼazote), de matériel de perfusion, de plateaux de matériel chirurgical stérilisable et de bonne qualité, de sets de matériel chirurgical jetable, de lunettes de microchirurgie et de consommables de chirurgie (antiseptiques, compresses, fils de sutures, pansements, bandes de coton, sparadrap, attelles de Zimmer, bandes plâtrées, kits de prélèvements bactériologiques etc…).

Personnel paramédical et administratif
Durant la période de lʼétude, le personnel paramédical spécifiquement dédié à la salle dʼaccueil des urgences de la main était constitué dʼune infirmière et dʼune aide soignante issue du pool du service dʼorthopédie du membre supérieur. Ce personnel était supervisé par le cadre de santé du service dʼorthopédie du membre supérieur. Le transport des malades était assuré soit par eux-mêmes, soit par les brancardiers de lʼhôpital en fonction de la situation et de leurs conditions. Il y avait également une secrétaire dédiée à lʼactivité de SOS main et qui était en charge de la rédaction des comptes-rendus postopératoires, de la gestion des courriers et de la gestion des dossiers médicaux .

METHODE

Il a été réalisé une étude descriptive associée à un retour dʼexpérience, concernant lʼactivité du médecin généraliste, qui était alors en cours de formation initiale, au sein du service SOS main du Centre Hospitalier Universitaire de Martinique, hôpital Pierre Zobda Quitman (département ultramarin 972).

Durée de lʼétude

Cette étude sʼest étendue du premier décembre 2012 au 28 février 2013, soit une période de trois mois, pour la partie objective, et du premier novembre 2012 au 31 mai 2013, soit 7 mois, pour lʼétude subjective. Le médecin généraliste avait alors validé lʼintégralité de ses stages obligatoires et a été employé par le service dʼorthopédie du membre supérieur en tant que « Faisant Fonction dʼInterne ». Ses horaires de travail ont été définies avec le chef de service, le Dr DELATTRE Olivier, afin de couvrir la période de disponibilité réduite des internes de chirurgie (visite médicale du matin et activité opératoire) pour la prise en charge de lʼaccueil des urgences de la main. Les horaires de présence du médecin généraliste ont donc été fixés de 8h00 à 15h00, du lundi au vendredi. Les internes de chirurgie du service assurant la suite de la permanence du service SOS main, cʼest à dire les soirs, nuits et week-end.

Il a été réalisé une double analyse de lʼactivité du médecin généraliste pendant cette période.

Analyse objective 

Cette analyse objective a été réalisée grâce à une étude des actes réalisés au sein du service SOS mains par les différents intervenants : lʼéquipe paramédicale, le médecin généraliste, les internes de chirurgie et les chirurgiens séniors et assistants. Pour cette partie de lʼenquête le médecin généraliste a créé une fiche dʼobservation médicale standard, puis a compilé les informations issues de cette fiche ainsi que des données administratives et des examens complémentaires de chaque « patient SOS main » afin de réaliser une étude descriptive de lʼactivité de ce service sur 3 mois. La part respective de lʼactivité réalisée par chaque intervenant nʼa pas été différenciée, il sʼagissait dʼune analyse globale.

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Table des matières

I/ INTRODUCTION
II/ MATERIEL ET METHODE
II.1/ MATERIEL
II.1.1/ Localisation
II.1.2/ Salle dʼaccueil des urgences de la main
II.1.2.1/ Matériels de bureaux
II.1.2.2/ Matériels diagnostiques
II.1.2.3/ Matériels thérapeutiques
II.1.2.4/ Personnel paramédical et administratif
II.2/ METHODE
II.2.1/ Durée de lʼétude
II.2.2/ Analyse objective
II.2.3/ Analyse subjective
III/ RESULTATS
III.1/ ETUDE DESCRIPTIVE
III.1.1/ Données administratives
III.1.1.1/ Primo-consultations
III.1.1.2/ Genre
III.1.1.3/ Catégories dʼâge
III.1.1.4/ Secteurs géographiques
III.1.1.5/ Type de profession
III.1.1.6/ Orientation
III.1.2/ Renseignements médicaux
III.1.2.1/ Pathologie chronique
III.1.2.2/ Antécédents allergiques
III.1.2.3/ Main dominante
III.1.2.4/ Atteinte de la main dominante
III.1.2.5/ Statut vaccinal anti-tétanique
III.1.2.6/ Motif de consultation
III.1.2.7/ Circonstances des traumatismes
III.1.3/ Traumatismes fermés et ouverts
III.1.3.1/ Fractures
III.1.3.1.1/ Nombre
III.1.3.1.2/ Localisation
III.1.3.1.3/ Lésions spéciales
III.1.3.1.4/ Traitement réalisé
III.1.3.2/ Entorses
III.1.3.2.1/ Nombre
III.1.3.2.2/ Localisation
III.1.3.3/ Luxations
III.1.3.3.1/ Nombre
III.1.3.3.2/ Localisation
II.1.4/ Mains septiques
III.1.4.1/ Nombre
II.1.4.2/ Types dʼinfection
II.1.4.3/ Localisation
II.1.4.4/ Traitements réalisés
III.1.5/ Plaies
III.1.5.1/ Nombre
III.1.5.2/ Localisation
III.1.5.3/ Types de plaie
III.1.5.4/ Lésions constatées
III.1.5.5/ Explorations chirurgicales
III.1.6/ Evaluation de lʼactivité de SOS main (circuit court uniquement)
III.1.6.1/ Primo-consultations
III.1.6.2/ Actes réalisés
III.1.6.3/ Délai entre le traumatisme et la présentation du patient au service dʼaccueil des urgences
III.1.6.4/ Durée dʼévolution de lʼinfection avant la présentation du patient au service dʼaccueil des urgences
III.1.6.5/ Délai entre lʼadmission au service dʼaccueil des urgences et la réalisation dʼune radiographie
III.1.6.6/ Délai entre lʼadmission et et lʼarrivée à SOS main
III.1.6.7/ Délai entre lʼarrivée à SOS main et la consultation
III.1.6.8/ Durée de la prise en charge à SOS main
III.1.6.9/ Suivi des patients
III.1.7/ Suivis
III.1.7.1/ Nombre total
III.1.7.2/ Types dʼactes réalisés lors des suivis
III.1.7.3/ Durée de lʼattente avant lʼentrée en salle SOS main
III.1.7.4/ Durée de la prise en charge en salle SOS main
III.2/ RETOUR DʼEXPERIENCE
III.2.1/ Formation du généraliste
III.2.2/ Activité du généraliste
III.2.2.1/ Rôles du médecin généraliste
III.2.2.2/ Activités médicales du médecin généraliste
III.2.2.3/ Activités chirurgicales du médecin généraliste
III.2.3/ Avantages pour les patients
III.2.4/ Avantages pour lʼéquipe chirurgicale
III.2.5/ Avantages pour le généraliste
IV/ DISCUSSION
IV.1/ Quels avantages, pour le généraliste, émergent de lʼétude descriptive?
IV.1.1/ Diversité de la patientèle
IV.1.2/ Recrutement géographique large
IV.1.3/ Diversité des antécédents médicaux
IV.1.4/ Rédaction de nombreux certificats médicaux
IV.1.5/ Confrontation à des pathologies rencontrées en «ville»
IV.1.6/ Apprentissage de gestes techniques
IV.2/ Quels avantages, pour le service dʼorthopédie, émergent de lʼétude descriptive?
IV.2.1/ Activité importante du généraliste
IV.3/ Quels avantages, pour les patients, émergent de lʼétude descriptive?
IV.3.1/ Des délais dʼattente satisfaisants
IV.3.2/ Une prise en charge rapide
IV.3.3/ Un suivi programmé
IV.4/ Existe-t-il des résultats surprenant?
IV.5/ Quels inconvénients peuvent être évoqués?
IV.5.1/ Pratique exclusive envisageable uniquement sur une courte durée
IV.5.2/ Dépassement des compétences
V/ CONCLUSION
VI/ BIBLIOGRAPHIE

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