Examens immuno-hématologiques (groupe et RAI)

Examens biochimiques (ionogramme et fonction rénale)

Il est recommandé de ne pas prescrire systématiquement d’examens biochimiques sanguins pré-interventionnels dans le contexte d’une chirurgie mineure (GRADE 1- ). En revanche, si un traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse doit être instauré en post-opératoire d’une chirurgie de membre inférieur, une évaluation de la fonction rénale chez les patients à risque peut être réalisée afin de rechercher des contre-indications à l’instauration d’un tel traitement. L’évaluation se réalise grâce à la mesure de la clairance rénale selon MDRD. Etaient considérés les patients à risque d’insuffisance rénale les patients atteints d’hypertension artérielle, de diabète ou atteint de pathologie rénale évolutive. En résumé, dans notre guide de bonne pratique, il est recommandé de ne pas prescrire un ECG, ni une RP, ni un hémogramme, ni des examens immuno-hématologiques avant une chirurgie traumatologique non programmée. Il est recommandé de prescrire un bilan d’hémostase chez les personnes présentant un trouble de la coagulation avéré, acquis ou suspecté. Pour les chirurgies du membre inférieur (genou exclut), il est recommandé de prescrire une numération plaquettaire avant d’instaurer un traitement par HBPM. De même, il est recommandé de prescrire un ionogramme avec évaluation de la fonction rénale afin d’adapter la prévention thromboembolique veineuse post opératoire.

Caractéristiques des patients inclus

Les caractéristiques de la population étudiée sont décrites dans le tableau 1. L’âge moyen de la population était de 47.6 ans [16 – 92 ans] et les patients étaient des femmes dans 50.2 % des cas. La répartition des traumatismes en fonction de l’âge est décrite dans l’annexe 7. On observait un pic de fréquence parmi les moins de 30 ans, un second pic pour la tranche d’âge des 40 -45 ans et un troisième pour les 55-60 ans. Parmi les dossiers inclus, dix-sept patients (7.5 %) prenaient un traitement antiagrégant plaquettaire. Cinq patients (2.2 %) avaient un traitement anticoagulant. Lors de l’interrogatoire, il a été retrouvé un patient (0.4 %) avec un antécédent de coagulopathie innée (mutation du facteur V de Leiden) et neuf patients (4.0 %) étaient à risque d’hépatopathie sur un alcoolisme chronique. Trente-neuf patients (17.2 %) ne présentaient aucun antécédent, et soixante-treize (32.2%) n’avaient pour seuls antécédents que des chirurgies mineures (extraction dentaire, appendicectomie, ou ostéosynthèse de fracture de membre). Parmi les patients dont l’interrogatoire retrouve des facteurs de risques cardiovasculaires, vingt-cinq (11 %) étaient hypertendus, et huit patients (3.5 %) étaient diabétiques. Quatre (1.8 %) patients présentaient une néphropathie et trois (1.3 %) avaient un antécédent de bronchite chronique obstructive mineure à modérée.

Bilan préopératoire

Le nombre global de patients ayant eu un bilan pré opératoire, tout examen complémentaire et tout type d’intervention confondus, atteignait cent cinquante-trois soit 67.4 % des patients inclus (Figure 4). Tous les traumatismes de coude (luxation et fracture), ainsi que les fractures d’os du pied ont eu un bilan préopératoire. Quinze dossiers parmi les réductions de luxation d’épaule (31.9 %) avaient bénéficié d’un bilan préopératoire. Nous avons observé une prescription (6.25 %) de bilan dans le cadre d’une réduction de luxation de doigt. Cinquante-trois fractures de poignet (75.71 %) ont bénéficié d’une prescription d’examens préopératoires. Pour le reste des traumatismes du membre inférieur, quarante-cinq bilans (92.8 %) ont été réalisés dans le cadre d’une ostéosynthèse de fracture de cheville, treize (92.31 %) dans le cadre d’une ostéosynthèse de fracture de jambe, cinq bilans (100 %) dans le cadre d’une fracture de pied et enfin quatre (44.44 %) lors d’une suture de tendon d’Achille.

Le tableau II énumère les données de la réalisation d’examens préopératoires en fonction du type d’intervention. Sur la totalité des patients, la numération de la formule sanguine était réalisée dans cent cinquante-trois dossiers (soit 67.4 %), centre trente-neuf bilans électrolytiques complets (61.2 %) ont été réalisés. Les bilans d’hémostase et d’immuno-hématologique, étaient effectués respectivement chez cent quarante-quatre (63.4 %) et cent douze (49.3 %) patients. La réalisation d’un électrocardiogramme était retrouvée dans trente et un dossiers (13.7 %) et celle de la radiographie pulmonaire dans trois dossiers (1.3 %). Parmi les réductions de luxation d’épaule, quinze d’entre elles (32.6 %) avaient bénéficié de la prescription d’une NFS, quatorze (30.4 %) d’un BEC, quinze (32.6 %) d’un bilan d’hémostase, neuf (19.6 %) d’un bilan immuno-hématologique, cinq (10.9 %) d’un ECG et une (2.17 %) d’une RP. Sur la totalité des réductions de luxation de coude, la NFS était réalisée dans sept dossiers (100 %), le BEC chez six patients (85.7 %), le bilan d’hémostase dans sept dossiers (100 %). Le bilan immuno-hématologique était prescrit dans cinq dossiers (71.4 %), l’ECG dans un dossier (14.3 %) et la RP n’a été prescrite dans aucun dossier.

Une réduction de luxation de doigt (6.3 %) avait bénéficié de la réalisation d’un bilan préopératoire comprenant une NFS, un BEC, un bilan d’hémostase, d’un bilan immuno-hématologique, d’un ECG et d’une RP. Parmi les patients ayant bénéficié d’une ostéosynthèse pour une fracture de l’avant-bras, cinquante-trois d’entre eux (75.7 %) ont eu une prescription d’un bilan préopératoire comprenant une NFS, un BEC et un bilan d’hémostase. Trente-neuf patients (55.7 %) ont eu un bilan immuno-hématologique et onze (15.7 %) ont eu un ECG. Pour les ostéosynthèses de fracture de coude, dix (100 %) ont bénéficié d’examens complémentaires avec la prescription de NFS, BEC, et un bilan d’hémostase. Neuf dossiers (90 %) ont eu la réalisation d’un bilan immuno-hématologique et un dossier (10 %) la réalisation d’un ECG. Sur la totalité des ostéosynthèses de fractures de cheville, quarante-quatre NFS (91,5 %) ont été réalisées, trente-sept (76.6 %) BEC, quarante et un (85.1 %) bilans d’hémostase, trente (61.7 %) bilans immuno-hématologiques, onze (23.4 %) ECG et une RP (2.1 %) ont été réalisés.

Conformité des bilans préopératoires

Sur les deux cent vingt-sept dossiers analysés, cent cinquante-deux (67 %) d’entre eux n’étaient pas conformes par rapport au guide de bonnes prescriptions des examens complémentaires. La figure 5 montre la répartition de la conformité des prescriptions ou du bilan préopératoire en fonction du type d’intervention. Nous avons observé que la totalité des patients ayant bénéficié d’une réduction de luxation de coude, d’une ostéosynthèse de fracture de coude ou d’os du pied n’ont pas bénéficié du bilan préopératoire recommandé. Trente-deux dossiers (68.1%) concernant les réductions de luxation d’épaule étaient conformes au protocole local. Quinze dossiers (93.8%) dans le cadre d’une réduction de luxation de doigt étaient conformes. Parmi les patients ayant bénéficié d’une ostéosynthèse pour une fracture de poignet ou d’avant-bras, dix-sept dossiers (24.3 %) étaient conformes par rapport au protocole local. De façon respective, pour les patients dont l’indication d’une ostéosynthèse pour fracture de jambe ou de cheville était retenue, il s’avère qu’un dossier (7.1 %) et cinq dossiers (10.2 %) étaient conformes. Enfin, pour les dossiers concernant les ruptures de tendon d’Achille, le bilan préopératoire était conforme pour cinq d’entre eux (55.6 %).

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Table des matières

PLAN
LISTE DES ABREVIATIONS
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
A) Objectifs de l’étude
B) Type de l’étude
C) Population étudiée
Critères d’inclusion
Critères de non inclusion
Bilan préopératoire
D) Protocole ou algorithme de décision
Examen cardiologique
Examen respiratoire
Examen d’hémostase (TP – TCA – INR – Numération plaquettaire)
Hémogramme
Examens immuno-hématologiques (groupe et RAI)
Examens biochimiques (ionogramme et fonction rénale)
E) Méthodes
F) Critères de jugement
G) Analyse statistique
RESULTATS
A) Population étudiée
B) Données épidémiologiques
Caractéristiques des patients inclus
Données liées au traumatisme
C) Respect des recommandations
Conformité des bilans préopératoires
Bilans réalisés
Bilans non réalisés
D) Anomalies décelées lors de la prescription des bilans biologiques
E) Analyse médico économique
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
TABLE DES ILLUSTRATIONS
TABLE DES TABLEAUX
ANNEXES