Examen rhinocavoscopique

Examen rhinocavoscopique

La myringoplastie est une intervention réparatrice de la membrane tympanique, elle a pour objectif de restaurer l’intégrité anatomique et fonctionnelle du tympan lésé. L’existence d’une perforation tympanique, le plus souvent séquellaire d’otite chronique, a deux conséquences pour le patient, la première est de laisser ouverte la caisse du tympan avec un risque de surinfections, en particulier lors de la baignade et la seconde est d’engendrer une surdité de transmission, par atteinte du système tympano-ossiculaire. La myringoplastie se donne pour but de :
– Fermer la perforation pour mettre à l’abri d’une surinfection externe, assurer un confort de vie meilleur (baignade) et parfois permettre un appareillage dans de bonnes conditions.
– Améliorer l’audition lorsqu’elle est atteinte.
– Prévenir la dégradation auditive à long terme.
– Contribuer au bon fonctionnement du système tubo-tympanique.
– Dans certains cas, prévenir la migration épidermique au travers de la perforation.
C’est une intervention de pratique courante en chirurgie ORL du fait de l’incidence élevée de la pathologie otologique infectieuse dans la population. Durant les deux dernières décennies, un certain nombre de points ont été successivement posés et résolus, du moins en partie, qui concernait le tissu à greffer, bien que la position du greffon par  rapport au manche du marteau reste discutée. L’objectif de la présente étude est d’analyser rétrospectivement les résultats anatomique et fonctionnel des myringoplasties effectuées dans service d’ORL- CHU Med VI pendant une durée de 4 années, afin de définir les facteurs de réussite les plus fiables à moyen terme et, dès lors, de décrire une technique de tympanoplastie reproductible pouvant être appliquée avec les meilleurs chances de succès.

Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée au service d’ORL CHU Med VI, étalée sur une période de 4ans, de janvier 2005 au décembre 2009, portant sur 103 cas de myringoplasties.
• Critères d’inclusions sont les suivants :
Patients opérés pour otite moyenne chronique simple non choléstéatomateuse.
• Critères d’exclusion :
Otite moyenne chronique choléstéatomateuse.
Dossiers inexploitables.
L’exploration des dossiers s’est faite par l’utilisation d’une fiche où sont rapportées les données personnelles, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives de chaque  patient.

Prise en charge thérapeutique: 

Traitement médical :

Traitement chirurgical :
Anesthésie : L’anesthésie pour tympanoplastie est actuellement codifiée. C’est une anesthésie pour une chirurgie fonctionnelle, non urgente et de durée variable. Elle présente certains impératifs à prendre en considération. Elle nécessite une immobilité parfaite de la tête du malade et un champ opératoire exsangue. En fin, l’équipe anesthésique se voit partager le champ opératoire avec l’équipe chirurgicale puisqu’il s’agit d’une chirurgie céphalique ce qui rend difficile de gérer les voies aériennes supérieures pendant l’intervention.
– Evaluation pré anesthésique : L’évaluation préopératoire de ce type de patient doit préciser ; entre autre les éléments classique de toute consultation d’anesthésie ; les points suivants:
−Les antécédents du patient surtout les plus marquants : HTA, Diabète, Tabagisme, Coronaropathie, antécédents anesthésiques….
−Le risque de nausées et vomissements postopératoires (Score d’Apfel)
−Profil psychologique, caractère anxiogène, itératif du patient.
Il s’agit généralement des patients classés ASA I selon la classification ASA. L’élaboration d’un protocole de prévention des nausées vomissements postopératoires, de traitement de la douleur ainsi qu’une prémédication viennent conclure la consultation d’anesthésie.
– Techniques anesthésiques : 2 Techniques anesthésiques peuvent être proposées :
−Anesthésie locale ou locale potentialisée : Elle procure un champ opératoire exsangue, favorise le décollement mais elle ne conforte pas le patient et elle n’assure pas une immobilité parfaite pour le chirurgien. L’anesthésie locale potentialisée correspond à une anesthésie locale associée à une narcose avec un risque de dépression respiratoire et d’inhalation.
−Anesthésie générale avec ou sans masque laryngé : L’anesthésie générale avec intubation et ventilation mécanique est la technique de référence. Elle procure une stabilité et une immobilité parfaite. L’utilisation de masque laryngé peut être une alternative intéressante mais elle est peu répandue vu certaines complications et effets secondaires. L’induction se fait par l’association du Propofol ; Hypnotique de choix pour ce type d’anesthésie ; à la dose de 2,5 à 4 mg/Kg et du Fentanyl (5•g/kg) ou le Sufentanyl (2,5-g/kg). L’intubation se fait par une sonde adaptée et elle doit être atraumatique. L’entretien se fait par le sévoflurane ainsi que l’administration de morphiniques. Le monitorage ; outre le monitorage classique ; doit comprendre obligatoirement un capnographie.  L’utilisation du Protoxyde d’Azote (NO) reste un sujet de discussion. En effet l’utilisation du N20 augmente la pression dans l’oreille moyenne ce qui rend le tympan bombée gênant ainsi la procédure chirurgicale pour certains. De même, il favorise les nausées et vomissements postopératoires ainsi que les vertiges. Il n’y a pas d’indications à mettre en ouvre une antibioprophylaxie. Il s’agit d’une chirurgie propre non contaminée.

Technique chirurgicale :
La préparation du champ opératoire était réalisée le matin avant l’entrée au bloc par le rasage, généralement de 1 à 2cm, en arrière et en haut du pavillon de l’oreille. Le malade était placé en décubitus dorsale, la tête tenue par une têtière, et tournée du coté opposé à l’oreille opéré, s’étendait de 6h à 12h. L’examen otoscopique préopératoire est capital. Les tympanoplasties de type I étaient abordées essentiellement par voie postérosupérieure. Quelque soit la surface de la perforation, un lambeau musculo périosté à charnière antérieure était relevé, l’incision du lambeau tympano-méatal était presque circulaire, conservant dans tous les cas un pédicule antéro-supérieur de quelque mm. Il s’étendait de 6h à 12h et sera prolongé en avant et en bas en fonction du siège de la perforation. Un soin particulier était porté à préserver la totalité de l’annulus en décollant le bourrelet de Gerlach de sa gouttière et en sectionnant la muqueuse sous jacente aux microciseaux. Le décollement de l’annulus était poursuivi le plus haut possible en avant, si bien que le protympanum et le muscle du marteau étaient toujours exposés, la perméabilité de l’orifice atrial de la trompe d’Eustache et la vérification de la chaine ossiculaire effectuées. La qualité de la muqueuse était notée. L’aponévrose temporale était prélevée par la même incision de la voie d’abord postérosupérieure, alors que les greffes du cartilage, surtout utilisé dans les cas ou le tympan était fragilisé par une rétraction associée, celui-ci était prélevé par une petite incision de la face interne du tragus.

La graisse était placée en « bouchon de champagne » au travers de la perforation dont les berges étaient avivées et désépirdermisées. Dans les cas utilisant l’aponévrose temporale, un large greffon était posé en sous fibreux et sous annulaire, le greffon remontant largement sur le rebord osseux du conduit en particulier en avant et en haut. Le greffon d’aponévrose était glissé sous le manche du marteau et stabilisé par la repose soigneuse du bourrelet annulaire de Gerlach dans sa gouttière et la vérification d’une bonne adhérence à la spatule du manche du marteau. Lorsque le lambeau tympanoméatal était remis en place, l’ensemble greffon et restes tympaniques était maintenu par une lame de Gelfoam.

Etat de la muqueuse de la caisse :
Habituellement, l’intervention chirurgicale se déroule dans des conditions de muqueuse de la caisse sèche [7]. González [7] avait mis en évidence une muqueuse sèche et normale dans 182 cas (soit 92,4%), humide dans 5 cas, hyperplasique dans 9 cas et purulente dans 1 cas. ces données étaient retrouvées dans notre série, l’exploration de la caisse du tympan montrait une muqueuse de caisse sèche dans 52 cas (soit 50,5%), humide dans 36 cas (soit 35%), inflammatoire dans 11 cas (soit 10,7%) et infectée avec issu du pus chez 4 cas (soit 3,9%). Cependant, la muqueuse de la caisse de la série de Bolini de Lima [11] était hyperplasique dans 2 cas (soit 5,1%).

Les lésions tympaniques associées :
La myringosclérose peut se définir comme un processus de cicatrisation caractérisé par une infiltration hyaline avec dépôts calcaires intra et extracellulaires et de cristaux de phosphate dans le tissu conjonctif sous-muqueux tapissant les osselets, les parois osseuses et la couche moyenne tympanique [12]. La poche de rétraction est une zone du tympan qui se rétracte vers le fond de la caisse du tympan ou vers la mastoïde. Plusieurs hypothèses ont été avancées dans l’origine des poches de rétraction. La poche peut se constituer à partir d’un tympan trop souple, insuffisamment armé, exposé à une dépression endo-tympanique par dysfonctionnement tubaire. Elle a souvent été précédée d’OSM à répétition, témoignant de la pathologie muqueuse et tubaire associée.

Acoumétrie au diapason :
L’acoumétrie instrumentale est beaucoup plus utilisée. Elle se pratique avec un diapason, habituellement de 256 ou 512 Herz de fréquence. Elle se compose de deux tests principaux : le test de Rinne et celui de Weber. Ces deux tests permettent de différencier cliniquement une surdité de transmission d’une surdité de perception.

Le test de Weber consiste à placer le diapason mis en vibration sur le front ou au milieu du crâne du patient et à lui demander où il entend le son produit. Trois réponses sont possibles : le son peut être entendu sur le crâne, du côté de l’oreille présentant un problème ou du côté de l’oreille considérée comme normale. On dit que le Weber est latéralisé quand le son est mieux entendu dans une oreille. Le Weber permet de comparer la perception du son des deux oreilles.

Le test de Rinneconsiste à placer le diapason mis en vibration d’abord sur la mastoïde puis en face du conduit auditif externe. On demande au patient s’il entend mieux le diapason lorsqu’il est posé sur la mastoïde ou placé devant le conduit. Si le patient ne peut pas répondre facilement, on effectue le test de la manière suivante : le diapason est posé sur la mastoïde et dès que le patient ne l’entend plus, on le place devant le conduit et on demande au patient s’il l’entend encore. Il existe deux réponses possibles : soit le son est mieux entendu sur la mastoïde, le Rinne est alors négatif, soit le son est mieux entendu devant l’entrée du conduit auditif externe, le Rinne est alors positif. Le Rinne permet d’examiner séparément les deux oreilles.

L’association des résultats de ces deux tests permet de différencier clairement une surdité de transmission d’une surdité de perception. La première se caractérise par un Weber latéralisé du côté de l’oreille malade et par un Rinne négatif. La seconde se caractérise par un Weber latéralisé du côté de l’oreille saine et un Rinne positif [14].

Données paracliniques:

L’audiométrie tonale luminaire permet de déterminer le seuil auditif en conduction osseuse et en conduction aérienne et permet aussi de préciser le degré et le type de surdité. Elle peut objectiver une surdité de transmission avec un Rinne audiométrique moins de 30dB quand la séquelle d’OMC est simplement une perforation tympanique. Au delà de ces chiffres, il faut penser à une atteinte ossiculaire associé à type de blocage de chaine ossiculaire ou de lyse de chaine ossiculaire. L’audiométrie tonale luminaire peut mettre en évidence une surdité mixte dont le seuil de conduction osseuse est en rapport avec l’atteinte labyrinthique et le seuil audiométrique en rapport avec l’atteinte tympano ossiculaire. La recherche d’un dysfonctionnement tubaire par l’étude de la manométrie peut être réalisée pour évaluer le risque d’échec de tympanoplastie. La tomodensitométrie montre souvent un flou de la région mastoïdienne qui traduit la réaction inflammatoire de la muqueuse, ainsi que l’ostéite éventuellement surajoutée [8]. En cas de perforation simple, isolée, l’imagerie n’est pas nécessaire. La réalisation d’un scanner peut être discutée en cas de syndrome malformatif, de surdité neurosensorielle associée ou en présence d’une surdité de transmission supérieur à 35db, qui évoque une atteinte de la chaine ossiculaire [13].

Conclusion :

La greffe du tympan ou myringoplastie est l’intervention la plus pratiquée en otologie et constitue la touche finale de la plupart des interventions otologiques portant sur une otite chronique. Elle a pour but la réparation d’une perforation tympanique résultant le plus souvent d’une otite chronique. Elle consiste à faire une greffe le plus souvent d’aponévrose sur l’orifice secondaire à la perforation du tympan, ce qui permet au tympan de retrouver une anatomie proche de la normale et donc améliorer le pronostic.

Table des matières

Introduction
Matériel et méthode méthode
Résultats.
I. Données épidémiologiques
1. Age
2. Sexe
3. Antécédents
II. Données cliniques
1. Motif de consultation
2. Signes fonctionnels
3. Examen clinique
3.1 Examen otoscopique
3.1.1.Coté perforé
3.1.2.Siège de la perforation
3.1.3.Taille de la perforation
3.1.4.Etat de la muqueuse de la caisse
3.1.5.Les lésions tympaniques associées
3.2 Acoumétrie au diapason
3.3 Examen rhinocavoscopique
III. Données paracliniques
1. Type de surdité
IV. Prise en charge thérapeutique
1. Traitement médical
2. Traitement chirurgical
2.1 Voies d’abord
2.2 Greffon utilisé
2.3 Gestes associés
2.4 Suites opératoires
V. Evolution
1. Immédiate
2. A long terme
2.1 Résultats anatomiques
2.2 Résultats fonctionnels
2.3 Facteurs influençant les résultats
2.3.1 Résultat anatomique
a. Age
b. sexe
c. le coté opéré
d. Siège de la perforation
e. Taille de la perforation
f. Etat de la muqueuse de la caisse tympanique
g. Etat de l’oreille controlatérale
h. Type de greffon
2.3.2 Résultat fonctionnel selon le type de greffon
Données épidémiologiques
II. Données cliniques
III. Données paracliniques
IV. Prise en charge thérapeutique
1. Traitement médical
2. Traitement chirurgical
2.1 Anesthésie
2.2 Voies d’abord
2.3 Techniques chirurgicales
2.4 Matériaux de greffe
V. Evolution
1. Immédiate
2. A long terme
2.1 Résultat anatomique
2.2 Résultat fonctionnel
2.3 Facteurs influençant les résultats
Conclusion

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