Soutenance mémoire
L’infection urinaire constitue une des infections les plus fréquemment rencontrées en pratique bactériologique de routine. Du fait de sa gravité potentielle, notamment à cause des complications rénales, les médecins traitants sont amenés la plupart du temps à entreprendre un traitement antibiotique de première intention, secondairement rectifié après obtention des résultats des examens bactériologiques éventuels. Du fait de l’évolution continuelle de la sensibilité des germes, la surveillance doit être continue comme dans les pays développés. Ceci permet de déterminer une stratégie de thérapeutique de première intention adaptée. À Madagascar, les études faites jusqu’à ce jour ne sont pas actualisées à cause de la situation économique malgache actuelle. Les études qui ont été faites étaient ponctuelles.
GENERALITES
Définition
L’infection urinaire est une des infections les plus fréquemment rencontrées en pratique de routine. Elle peut intéresser tout le tractus urinaire, des reins jusqu’à la vessie et l’urètre, ainsi que les organes annexes de l’appareil urogénital tel que la prostate. L’infection urinaire est définie biologiquement par la présence d’un excès de bactéries dans les urines vésicales ou bactériurie, associée à une réaction leucocytaire ou leucocyturie significative.
Il y a une corrélation entre le nombre de bactéries, l’existence ou non de symptômes cliniques et la présence d’anomalie de la cytologie comme la pyurie. Cependant en fonction du mode de recueil des urines, la culture peut mettre en évidence des germes mais en quantité non significative. Et l’existence des bactériuries significatives sans symptômes cliniques, aussi appelées bactériuries asymptomatiques, a fait que le seul critère de numération des germes affirme le diagnostic. Le seuil retenu pour significatif est de 10⁵ unités formant colonies (CFU) par ml pour la bactériurie et de 10⁴ /ml pour la leucocyturie .
Remarque :
o Une bactériurie à 10⁴/ml signe l’existence d’une réaction inflammatoire.
o La présence de réactions inflammatoires véritables peut ne pas s’accompagner de leucocyturie élevée cas des lésions circonscrites, lyse des leucocytes dans l’échantillon ou dilution des urines .
Dans certaines situations, on peut avoir une uroculture négative malgré la présence de signes cliniques d’infections urinaires. Ce sont les cas :
➤ des infections urinaires en cours de traitement, les signes cliniques disparaissant après 2 à 3 jours et l’uroculture se négativant dans les 24 heures après la mise en route du traitement
➤ des germes ne pouvant pas être mis en évidence par l’uroculture classique, comme la tuberculose urinaire.
Les voies urinaires peuvent s’infecter par voie ascendante, ou plus rarement par voie hématogène au cours des bactériémies. Dans les conditions normales, le rinçage périodique des voies urinaires au cours de la miction évite la contamination par voie ascendante. Chaque fois qu’il ne peut pas s’effectuer, il y a risque d’infection urinaire.
Les facteurs de risque majeur sont :
❖ la diminution de la diurèse
❖ la présence d’obstacles
❖ les stases comme en cas de malformations du tractus urinaire
❖ le diabète.
Il y a une prédisposition aux infections urinaires chez la femme du fait de la brièveté de l’urètre et de la proximité de l’orifice anal. Les conditions d’hygiène locale ainsi que les rapports sexuels favorisent aussi l’ascension des bactéries le long de l’urètre.
Situations cliniques
Plusieurs situations peuvent se rencontrer :
✔ la bactériurie asymptomatique
✔ la présence de syndrome d’infection urinaire basse : en l’absence de douleur lombaire et de température, l’infection urinaire est dite basse. Elle peut se manifester par :
• une cystite, avec une douleur retropubienne, augmentée par la distension vésicale. Cette cystite détermine un réflexe mictionnel pour un très faible remplissage : la pollakiurie. La miction est douloureuse. Une hématurie ou une protéinurie peut s’y associer
• une urétrite qui est chez l’homme assez spectaculaire, car elle peut s’associer à une prostatite
• une prostatite qui se manifeste par une dysurie, une rétention aigue des urines et une température allant de 38° à 40°C. Le toucher rectal est très douloureux. La prostatite peut se compliquer d’abcès prostatique, d’orchiépididymite, ou de septicémie .
✔ la présence d’un syndrome d’infection urinaire haute : la température augmente rapidement à 40°C ou même plus et il y a apparition de frissons, de malaise générale et d’état de choc. Elle succède typiquement après une période de 24 à 48heures d’infection urinaire basse. La bactériémie est fréquente et il y a présence de douleur lombaire spontanée ou provoquée et une légère défense musculaire. L’échographie montre un oedème du parenchyme rénal avec quelquefois des foyers. Tous ces signes disparaissent après traitement. L’infection urinaire haute peut se compliquer de pyonéphrose, d’abcès rénal, de phlegmon périnéphrétique et de nécrose papillaire.
MISE EN EVIDENCE DES GERMES EN CAUSE
Examen par les bandelettes urinaires
Pour mettre en évidence les germes urinaires, les bandelettes urinaires peuvent aider au dépistage et vont mettre en évidence les polynucléaires par leur activité estérasique et les bactéries par leur faculté de réduire les nitrates en nitrites. L’examen par les bandelettes urinaires permet de limiter la prescription d’un examen cytobactériologique des urines. En appréciant les réactions pour les nitrites et les leucocytes, il aide à faire un tri des urines : celle qui est négative pour ces deux paramètres peut être considérée comme non infectée. Si l’une des deux paramètres se positive, il faudra faire un examen cytobactériologique des urines qui va quantifier la leucocyturie et la bactériurie, permettant ainsi l’identification d’un ou plusieurs germes.
Remarque : l’examen par bandelettes urinaires est un examen à faire en salle. S’il n’est pas fait, et que le patient vient directement au laboratoire pour faire un examen cytobactériologique des urines, le laboratoire va tout de suite faire ce dernier sans passer par l’examen par les bandelettes urinaires.
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Table des matières
Introduction
A- Généralités
1- Définition
2- Situations cliniques
B- Mise en évidence des germes en cause
1- Examen par mes bandelettes urinaires
2- Examen cytobactériologique proprement dit
a- Examen cytologique
2-a-1- Examen à l’état frais
2-a-2- Examen après coloration de Gram
b- Examen bactériologique
c- Déroulement de l’examen cytobactériologique des urines
c-1- Le prélèvement
c-2- Procédure de recueil des urines
c-2-a- Chez l’homme
c-2-b- Chez la femme
c-2-c- Chez le nourrisson
c-2-d- Chez le porteur de sonde
c-3- Conservation et transport de l’échantillon
c-4- Les principaux germes rencontrés
C- Sensibilité des entérobactéries aux bêta lactamines
1- Notion de phénotype sauvage et de phénotype résistant
2- Phénotypes sauvages
2-a- Groupe I
2-b- Groupe II
2-c- Groupe III
2-d- Groupe IV
3- Phénotypes résistants
3-a- Groupe I
3-a-1- Phénotype pénicillinase de haut niveau
3-a-2- Phénotype bêta lactamase à spectre élargi
3-a-3- Phénotype TRI ou TEM résistant aux inhibiteurs
3-a-4- Phénotype céphalosporinase
3-b- Groupe II
3-b-1- Phénotype pénicillinase de haut niveau
3-b-2- Phénotype bêta lactamase à spectre élargi
3-c- Groupe III
3-c-1- Phénotype pénicillinase de haut niveau
3-c-2- Phénotype bêta lactamase à spectre élargi
3-c-3- Phénotype hyperproduction de céphalosporinase
Notre travail
A- Objectifs
B- Matériels et méthodes
1- Protocole d ‘étude
2- Critères d’inclusion
3- Méthodes
C- Résultats
Commentaires et discussions
A- Epidémiologie
B- Résultat global
C- Résistance globale
1- Résistance à l’ampicilline
2- Résistance à la gentamicine
3- Résistance à la ciprofloxacine
4- Résistance à la tétracycline
5- Résistance à l’association sulfamethoxazole trimethoprime
D- Entérobactéries urinaires
1- Escherichia coli
2- Klebsiella
3- Protéus
4- Autres
Suggestions
Conclusion
Annexe
Bibliographie
