Soutenance mémoire
EXAMEN NEUROLOGIQUE DU NOUVEAU NE :
L’échographie transfontanellaire (ETF) est un outil essentiel en néonatologie, elle constitue le bilan initial d’exploration cérébrale chez le nouveau-né et joue un rôle fondamental de dépistage des différentes lésions cérébrales et de surveillance de leur évolution. Elle se caractérise par sa simplicité, son innocuité, et son accessibilité au lit du nouveau-né quelque soit son état clinique, ainsi que son faible coût par rapport aux autres moyens d’imagerie cérébrale. L’ETF est une technique particulièrement adaptée au nouveau-né à terme et au prématuré (1). Les lésions cérébrales les plus fréquemment rencontrées chez les prématurés sont les hémorragies intra-ventriculaires et la leucomalacie périventriculaire, ainsi, cette localisation essentiellement ventriculaire et périventriculaire des lésions se prête très bien à la voie transfontanellaire; se qui rend l’échographie un examen très sensible pour le dépistage de ces pathologies, et donc particulièrement adaptée à la surveillance de ces enfants (2). Chez le nouveau-né à terme, l’encéphalopathie anoxo-ischémique reste la pathologie prédominante, sa topographie est plutôt corticale, l’ETF dans ce contexte; reste peu contributive dans le détection de ces lésions. Outre la pathologie hémorragique et ischémique chez le nouveau-né; l’ETF est capable de dépister les infections à localisation cérébrale notamment les ventriculites, les abcès et empyèmes et de suivre leur évolution, ainsi qu’un certain nombre de malformations cérébrales (1-2). La qualité de l’ETF et sa capacité de poser des diagnostic précis dépendent de plusieurs facteurs; notamment le choix du moment de réalisation de cet examen selon l’apparition et l’évolution de chaque lésion, l’utilisation des différentes fenêtres acoustiques, la qualité de l’appareil et l’expérience de l’échographiste (3).
Cette étude porte sur l’évaluation de la place de l’ETF en néonatologie; elle cherche à décrire les différentes lésions cérébrales en fonction des pathologies néonatales, en colligeant les ETF réalisées durant la période d’étude. Une étude est également faite selon les lésions découvertes : lésions hémorragiques, lésions ischémiques, dilatation ventriculaire, les infections à localisation cérébrale et les anomalies malformatives
Type de l’étude:
Cette étude s’inscrit dans le cadre d’une recherche prospective à propos de 128 nouveau nés ayant bénéficié d’ETF.
Population étudiée:
Il s’agit d’un échantillon de 128 nouveau-nés hospitalisés au service de néonatologie entre le 01/09/2009 et le 31/08/2010; quelque soit le terme. Les ETF réalisées chez ces n.nés ont eu pour objectifs:
– La recherche d’une éventuelle atteinte cérébrale en rapport avec une pathologie néonatale.
– Le suivi d’une lésion cérébrale découverte initialement.
Echantillonnage:
L’échantillonnage a été réalisé de manière non probabiliste par choix raisonné; cela veut dire que tous les n.nés admis au service durant notre période d’étude et ayant bénéficié d’une ETF ont été inclus. La collecte des données a été réalisée à partir des dossiers cliniques en s’aidant d’une fiche d’exploitation comportant plusieurs parties:
– Caractéristiques générales: sexe, terme, poids, le motif d’hospitalisation.
– Antécédents maternels
– Examen neurologique du n.né
– Pathologie(s) présente(s) indiquant l’ETF
– Résultats de l’ETF.
Variables étudiées:
– Le terme, étant la première variable dégagée dans notre étude, est précisé à partir du dossier obstétrical, en se basant sur un des deux éléments: la date des dernières règles ou l’échographie du premier trimestre.
– Le poids, le score d’Apgar, ainsi que la présence d’une éventuelle malformation apparente.
– Les ATCD maternels sont recueillis à l’anamnèse avec la mère précisant ainsi:
• Une pathologie chronique: diabète, dysthyroidie,… équilibrés ou non.
• Une éventuelle prise médicamenteuse, irradiation.
• Les résultats des sérologies: rubéole, toxoplasmose, herpès.
• Déroulement de la grossesse; éventuels incidents au cours de la grossesse: pré éclampsie, éclampsie…
– Les données de l’examen clinique:
• Le périmètre crânien (PC).
• L’état de la fontanelle antérieure (FA).
• Le tonus.
• Les réflexes archaïques (RA).
• La gesticulation.
Au terme de ce bilan clinique initialement réalisé; l’ETF a été demandée quand il existe une ou plusieurs des indications suivantes:
– Asphyxie périnatale (APN).
– Prématurité.
– Convulsions néonatales.
– Infection néonatale (INN) à localisation cérébrale.
– Syndrome malformatif.
CARACTERISTIQUES GENERALES:
Sexe:
Il s’agit d’un échantillon de 128 n.nés hospitalisés au service de néonatologie du 1er Septembre 2009 au 31 Août 2010; répartis en 84 n.nés de sexe masculin et 44 de sexe féminin; soit 65,6% de garçons et 34,4% de filles.
Terme:
Les n.nés à terme constituent 72,7%, 22,7% sont des prématurés et 4,6% sont des n.nés post-matures.
Poids:
Si on considère le poids par rapport à l’âge et au terme du n.né; le pourcentage (%) des n.nés ayant un poids normal par rapport à l’âge est le plus élevé à raison de 76,6%, alors que les macrosomes et les n.nés ayant un retard de croissance intra-utérin (RCIU) représentent 7,8% et 15,6% respectivement.
Indications de l’ETF:
Dans la pratique courante au service de réanimation néonatale au CHU Mohammed VI de Marrakech, l’ETF est réalisée quand il y a une des indications suivantes:
• APN
• Prématurité
• Bilan malformatif
• Suspicion d’INN à localisation cérébrale
• Et en cas de convulsions néonatales.
ANTECEDENTS MATERNELS:
Les ATCD pathologiques maternels constituent un des éléments primordiaux qui doivent être cherchés à l’anamnèse, parce qu’il y a des pathologies maternelles qui peuvent avoir un retentissement important sur le développement du cerveau fœtal et donc néonatal. Dans notre étude, les ATCD pathologiques maternels qu’on a soulevé sont :
– Pathologie maternelle virale; dont on a trouvé 2 cas répartis comme suit:
• 1 cas de rubéole
• 1 cas de d’herpès génital
– Pathologie maternelle chronique représentée dans notre étude par la dysthyroidie dans 4 cas:
• 2 cas d’hyperthyroïdie stable sous traitement.
• 2 cas d’hypothyroïdie stable sous traitement.
– La pré-éclampsie dans 6 cas dont 4 cas ont été mis sous traitement anticonvulsivant.
EXAMEN NEUROLOGIQUE DU NOUVEAU-NE:
L’évaluation neurologique s’est effectuée à partir des éléments suivants:
– Etat de la FA
– Tonus
– Réflexes archaïques
– Gesticulations
Toute anomalie de l’un de ces éléments est considérée comme signe pathologique qui peut orienter vers une pathologie sous jacente posant ainsi l’indication de l’ETF.
HISTORIQUE:
L’utilisation de l’ETF remonte au début de 1960 avec des appareils en mode A qui, avec une très mauvaise définition, permettaient juste une identification des parois ventriculaires, des structures osseuses et de la ligne médiane. Son application était donc limitée. Lombrosso en 1986 avec une échographie en deux dimensions puis Kossof avec
l’introduction des nuances et des échelles de gris en 1974 permettent de définir le cerveau échographique normal du n.né. Mais ces échographies utilisent une voie trans-osseuse ne permettant qu’une définition réduite des structures cérébrales. L’utilisation de la FA se faisait à la fin des années 70; début des années 80 permettant une exploration précise de l’échostructure cérébrale en parallèle avec l’explosion d’une meilleure prise en charge néonatale (4).
ASPECTS TECHNIQUES, AVANTAGES ET LIMITES:
Technique:
Appareillage, sondes:
L’ETF peut être facilement effectuée au lit du n.né et ne présente aucun caractère invasif: pas d’irradiation, pas de sédation, pas d’injection de produit de contraste. L’échographe doit être de qualité, adapté au n.né, et déplaçable. Les sondes doivent être de petite section, adaptées à la fontanelle. Pour obtenir une vue de l’ensemble du contenu intracrânien; une sonde sectorielle de 5 à 8 Mhz est convenable. Une exploration complémentaire à l’aide d’une sonde de haute fréquence peut être utile pour apprécier de façon plus précise les espaces péricérébraux et le parenchyme cérébral périventriculaire .
– Avantages de l’échographie transfontanellaire:
L’ETF présente trois avantages majeurs:
– Son innocuité: pas d’irradiation, pas de prémédication et pas d’injection de produit de contraste.
– Sa simplicité: appareillage de faible encombrement, mobile, permettant un examen au lit des n.nés, notamment au service de réanimation. La durée de réalisation est courte souvent entre 5 et 10 minutes ne laissant pas le temps à l’enfant et sa couveuse de refroidir.
– Son faible coût par rapport aux autres techniques d’imagerie cérébrale (1).
Variantes de la normale:
– Cavum du septum pellucidum ou cavum vergae: constant chez le prématuré, c’est une cavité anéchogène médiane, à paroi fine, entre les VL, limitée en haut par le corps calleux et en bas par le toit du 3ème ventricule, sans valeur pathologique.
– Particularités du prématuré: la morphologie des sillons de la convexité dépend de l’âge gestationnel. La SB périventriculaire des centres ovales est plus échogène à 31SA.
– Kystes paraventriculaires frontaux: Ce sont de petits kystes, situés à l’angle externe des cornes frontales des VL, d’aspect lancéolé sur les coupes sagittales, à parois fines, uni ou bilatéraux, parfois cloisonnées, entourés de SB normale. Ils doivent être différenciés de :
• une leucomalacie périventriculaire kystique
• des kystes sous épendymaires.
– Kystes du plexus choroïdes: Ils peuvent être bilatéraux, multiples, prédominant dans le glomus du plexus. Les petits kystes isolés sont corrélés à un développement et disparaissent spontanément (9). Certains kystes volumineux peuvent poser le problème diagnostique d’une tumeur kystique intraventriculaire.
– Espaces péricérébraux: peuvent être élargis sans que l’on puisse parler de collection péricérébral.
Les hémorragies cérébrales:
Les hémorragies intra-ventriculaires:
Elles constituent la pathologie la plus recherchée à l’ETF du prématuré. Sa fréquence et son intensité dépendent du terme et de la stabilité hémodynamique du n.né. Ceci est expliqué par les fluctuations du flux sanguin cérébral, liées aux conditions hémodynamiques néonatales et à l’adaptation à la ventilation assistée, s’accompagnant d’à coups hypertensifs qui entraînent des saignements. Une hypocoagulabilité est souvent associée chez le prématuré. Le saignement se produit dans la matrice germinale, très vascularisée, située le long du plancher du VL; sous l’épendyme. Si la paroi épendymaire se rompt, l’hémorragie diffuse dans le système ventriculaire (1). La survenue des hémorragies est précoce: 70% à la 48ème heure; 90% à la 72ème heure, plus l’hémorragie est précoce, plus elle semble sévère, et ceci justifie la réalisation de l’ETF avant J3 de vie (10). Les hémorragies intra-ventriculaires (HIV) sont classées en 4 stades selon PAPILE:
– HIV stade 1 : Hémorragie sous-épendymaire :
Appelée également hémorragie de la matrice germinale ; c’est une lésion très hyperéchogène, située sous la corne frontale du VL, en avant du sillon thalamo-caudé (5-11). L’évolution se fait vers la lyse centrale de la lésion hémorragique donnant un aspect en cocarde à centre hypoéchogène et à paroi échogène. La disparition de la lésion s’effectue au maximum en 3 mois.
CONCLUSION
L’échographie transfontanellaire est de réalisation courante dans les services de néonatologie. Au CHU Mohammed VI; c’est la première fois où on procède à l’évaluation de cette activité afin de mesurer l’impact de ce bilan sur la prise en charge générale et surtout sur le pronostic des nouveau-nés. C’est ainsi que, malgré la durée d’étude limitée et le nombre de cas restreint; nous avons pu démontrer la richesse des données fournies par l’ETF. Les indications multiples et la place devenue incontournable pour une bonne prise en charge des n.nés. Cela devrait pousser à plus de standardisation des protocoles, la formation de plus de cadres médicaux et à poursuivre l’évaluation de cette pratique sur une série plus grande.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I- Type de l’étude
II- Population étudiée
III- Echantillonnage
IV- Variables étudiées
RESULTATS
I- CARACTERISTIQUES GENERALES:
1- Sexe
2- Terme
3- Poids
4- Indications de l’échographie transfontanellaire:
4-1 Asphyxie périnatale
4-2 Prématurité
4-3 Malformations
4-4 Convulsions
4-5 Infections néonatales
II-ANTECEDANTS MATERNELS
III- EXAMEN NEUROLOGIQUE DU NOUVEAU NE :
1- Etat de la fontanelle antérieure
2- Tonus
3- Réflexes archaïques
4- Gesticulation
IV- NOMBRE D’ETF PAR NOUVEAU NE
V- LES LESIONS CEREBRALES :
1- Hémorragies cérébrales
2- Lésions ischémiques
3- Dilatation ventriculaire
4- Infection néonatale à localisation cérébrale: ventriculite
5- Associations lésionnelles
DISCUSSION
I- HISTORIQUE
II- ASPECTS TECHNIQUES, AVANTAGES ET LIMITES
1- Technique: appareillage, sondes, réalisation de l’examen
1-1 Appareillage, sondes
1-2 Réalisation de l’examen
2- Avantages de l’échographie transfontanellaire
3- Limites de l’échographie transfontanellaire
4- Echographie transfontanellaire normale:
4-1 Anatomie normale
4-2 Variantes de la normale
III-LESIONS CEREBRALES
1- Hémorragies cérébrales
1-1 Hémorragies intra-ventriculaires
1-2 Autres hémorragies
2- Lésions ischémiques
2-1 Leucomalacie périventriculaire
2-2 Encéphalopathie anoxo-ischémique
2-3 Accident ischémique cérébral ischémique néonatal
3- Dilatation ventriculaire
4- Infections néonatales à localisation cérébrale
4-1 Les méningites septiques
4-2 Les embryofoetopathies
5- Les malformations cérébrales
5-1 Agénésie du corps calleux
5-2 Anomalies du développement cortical
5-3 Holoprosencéphalies
5-4 Agénésies septales
5-5 Malformations de la fosse cérébrale postérieure
5-6 Malformations vasculaires: Anévrysme de la veine de Galien
IV- Stratégie de réalisation de l’échographie transfontanellaire
1- Protocoles d’imagerie
1-1 Prématuré
1-2 Nouveau-né à terme
2- Fenêtres acoustiques
3- Sécurité
CONCLUSION
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