EXAMEN NEUROLOGIQUE DU NOUVEAU NE :
Lโรฉchographie transfontanellaire (ETF) est un outil essentiel en nรฉonatologie, elle constitue le bilan initial dโexploration cรฉrรฉbrale chez le nouveau-nรฉ et joue un rรดle fondamental de dรฉpistage des diffรฉrentes lรฉsions cรฉrรฉbrales et de surveillance de leur รฉvolution. Elle se caractรฉrise par sa simplicitรฉ, son innocuitรฉ, et son accessibilitรฉ au lit du nouveau-nรฉ quelque soit son รฉtat clinique, ainsi que son faible coรปt par rapport aux autres moyens dโimagerie cรฉrรฉbrale. LโETF est une technique particuliรจrement adaptรฉe au nouveau-nรฉ ร terme et au prรฉmaturรฉ (1). Les lรฉsions cรฉrรฉbrales les plus frรฉquemment rencontrรฉes chez les prรฉmaturรฉs sont les hรฉmorragies intra-ventriculaires et la leucomalacie pรฉriventriculaire, ainsi, cette localisation essentiellement ventriculaire et pรฉriventriculaire des lรฉsions se prรชte trรจs bien ร la voie transfontanellaire; se qui rend lโรฉchographie un examen trรจs sensible pour le dรฉpistage de ces pathologies, et donc particuliรจrement adaptรฉe ร la surveillance de ces enfants (2). Chez le nouveau-nรฉ ร terme, lโencรฉphalopathie anoxo-ischรฉmique reste la pathologie prรฉdominante, sa topographie est plutรดt corticale, lโETF dans ce contexte; reste peu contributive dans le dรฉtection de ces lรฉsions. Outre la pathologie hรฉmorragique et ischรฉmique chez le nouveau-nรฉ; lโETF est capable de dรฉpister les infections ร localisation cรฉrรฉbrale notamment les ventriculites, les abcรจs et empyรจmes et de suivre leur รฉvolution, ainsi quโun certain nombre de malformations cรฉrรฉbrales (1-2). La qualitรฉ de lโETF et sa capacitรฉ de poser des diagnostic prรฉcis dรฉpendent de plusieurs facteurs; notamment le choix du moment de rรฉalisation de cet examen selon lโapparition et lโรฉvolution de chaque lรฉsion, lโutilisation des diffรฉrentes fenรชtres acoustiques, la qualitรฉ de lโappareil et lโexpรฉrience de lโรฉchographiste (3).
Cette รฉtude porte sur lโรฉvaluation de la place de lโETF en nรฉonatologie; elle cherche ร dรฉcrire les diffรฉrentes lรฉsions cรฉrรฉbrales en fonction des pathologies nรฉonatales, en colligeant les ETF rรฉalisรฉes durant la pรฉriode dโรฉtude. Une รฉtude est รฉgalement faite selon les lรฉsions dรฉcouvertes : lรฉsions hรฉmorragiques, lรฉsions ischรฉmiques, dilatation ventriculaire, les infections ร localisation cรฉrรฉbrale et les anomalies malformatives
Type de lโรฉtude:
Cette รฉtude sโinscrit dans le cadre dโune recherche prospective ร propos de 128 nouveau nรฉs ayant bรฉnรฉficiรฉ dโETF.
Population รฉtudiรฉe:
Il sโagit dโun รฉchantillon de 128 nouveau-nรฉs hospitalisรฉs au service de nรฉonatologie entre le 01/09/2009 et le 31/08/2010; quelque soit le terme. Les ETF rรฉalisรฉes chez ces n.nรฉs ont eu pour objectifs:
– La recherche dโune รฉventuelle atteinte cรฉrรฉbrale en rapport avec une pathologie nรฉonatale.
– Le suivi dโune lรฉsion cรฉrรฉbrale dรฉcouverte initialement.
Echantillonnage:
Lโรฉchantillonnage a รฉtรฉ rรฉalisรฉ de maniรจre non probabiliste par choix raisonnรฉ; cela veut dire que tous les n.nรฉs admis au service durant notre pรฉriode dโรฉtude et ayant bรฉnรฉficiรฉ dโune ETF ont รฉtรฉ inclus. La collecte des donnรฉes a รฉtรฉ rรฉalisรฉe ร partir des dossiers cliniques en sโaidant dโune fiche dโexploitation comportant plusieurs parties:
– Caractรฉristiques gรฉnรฉrales: sexe, terme, poids, le motif dโhospitalisation.
– Antรฉcรฉdents maternels
– Examen neurologique du n.nรฉ
– Pathologie(s) prรฉsente(s) indiquant lโETF
– Rรฉsultats de lโETF.
Variables รฉtudiรฉes:
– Le terme, รฉtant la premiรจre variable dรฉgagรฉe dans notre รฉtude, est prรฉcisรฉ ร partir du dossier obstรฉtrical, en se basant sur un des deux รฉlรฉments: la date des derniรจres rรจgles ou lโรฉchographie du premier trimestre.
– Le poids, le score dโApgar, ainsi que la prรฉsence dโune รฉventuelle malformation apparente.
– Les ATCD maternels sont recueillis ร lโanamnรจse avec la mรจre prรฉcisant ainsi:
โข Une pathologie chronique: diabรจte, dysthyroidie,โฆ รฉquilibrรฉs ou non.
โข Une รฉventuelle prise mรฉdicamenteuse, irradiation.
โข Les rรฉsultats des sรฉrologies: rubรฉole, toxoplasmose, herpรจs.
โข Dรฉroulement de la grossesse; รฉventuels incidents au cours de la grossesse: prรฉ รฉclampsie, รฉclampsieโฆ
– Les donnรฉes de lโexamen clinique:
โข Le pรฉrimรจtre crรขnien (PC).
โข Lโรฉtat de la fontanelle antรฉrieure (FA).
โข Le tonus.
โข Les rรฉflexes archaรฏques (RA).
โข La gesticulation.
Au terme de ce bilan clinique initialement rรฉalisรฉ; lโETF a รฉtรฉ demandรฉe quand il existe une ou plusieurs des indications suivantes:
– Asphyxie pรฉrinatale (APN).
– Prรฉmaturitรฉ.
– Convulsions nรฉonatales.
– Infection nรฉonatale (INN) ร localisation cรฉrรฉbrale.
– Syndrome malformatif.
CARACTERISTIQUES GENERALES:
Sexe:
Il sโagit dโun รฉchantillon de 128 n.nรฉs hospitalisรฉs au service de nรฉonatologie du 1er Septembre 2009 au 31 Aoรปt 2010; rรฉpartis en 84 n.nรฉs de sexe masculin et 44 de sexe fรฉminin; soit 65,6% de garรงons et 34,4% de filles.
Terme:
Les n.nรฉs ร terme constituent 72,7%, 22,7% sont des prรฉmaturรฉs et 4,6% sont des n.nรฉs post-matures.
Poids:
Si on considรจre le poids par rapport ร lโรขge et au terme du n.nรฉ; le pourcentage (%) des n.nรฉs ayant un poids normal par rapport ร lโรขge est le plus รฉlevรฉ ร raison de 76,6%, alors que les macrosomes et les n.nรฉs ayant un retard de croissance intra-utรฉrin (RCIU) reprรฉsentent 7,8% et 15,6% respectivement.
Indications de lโETF:
Dans la pratique courante au service de rรฉanimation nรฉonatale au CHU Mohammed VI de Marrakech, lโETF est rรฉalisรฉe quand il y a une des indications suivantes:
โข APN
โข Prรฉmaturitรฉ
โข Bilan malformatif
โข Suspicion dโINN ร localisation cรฉrรฉbrale
โข Et en cas de convulsions nรฉonatales.
ANTECEDENTS MATERNELS:
Les ATCD pathologiques maternels constituent un des รฉlรฉments primordiaux qui doivent รชtre cherchรฉs ร lโanamnรจse, parce quโil y a des pathologies maternelles qui peuvent avoir un retentissement important sur le dรฉveloppement du cerveau fลtal et donc nรฉonatal. Dans notre รฉtude, les ATCD pathologiques maternels quโon a soulevรฉ sont :
– Pathologie maternelle virale; dont on a trouvรฉ 2 cas rรฉpartis comme suit:
โข 1 cas de rubรฉole
โข 1 cas de dโherpรจs gรฉnital
– Pathologie maternelle chronique reprรฉsentรฉe dans notre รฉtude par la dysthyroidie dans 4 cas:
โข 2 cas dโhyperthyroรฏdie stable sous traitement.
โข 2 cas dโhypothyroรฏdie stable sous traitement.
– La prรฉ-รฉclampsie dans 6 cas dont 4 cas ont รฉtรฉ mis sous traitement anticonvulsivant.
EXAMEN NEUROLOGIQUE DU NOUVEAU-NE:
Lโรฉvaluation neurologique sโest effectuรฉe ร partir des รฉlรฉments suivants:
– Etat de la FA
– Tonus
– Rรฉflexes archaรฏques
– Gesticulations
Toute anomalie de lโun de ces รฉlรฉments est considรฉrรฉe comme signe pathologique qui peut orienter vers une pathologie sous jacente posant ainsi lโindication de lโETF.
HISTORIQUE:
Lโutilisation de lโETF remonte au dรฉbut de 1960 avec des appareils en mode A qui, avec une trรจs mauvaise dรฉfinition, permettaient juste une identification des parois ventriculaires, des structures osseuses et de la ligne mรฉdiane. Son application รฉtait donc limitรฉe. Lombrosso en 1986 avec une รฉchographie en deux dimensions puis Kossof avec
lโintroduction des nuances et des รฉchelles de gris en 1974 permettent de dรฉfinir le cerveau รฉchographique normal du n.nรฉ. Mais ces รฉchographies utilisent une voie trans-osseuse ne permettant quโune dรฉfinition rรฉduite des structures cรฉrรฉbrales. Lโutilisation de la FA se faisait ร la fin des annรฉes 70; dรฉbut des annรฉes 80 permettant une exploration prรฉcise de lโรฉchostructure cรฉrรฉbrale en parallรจle avec lโexplosion dโune meilleure prise en charge nรฉonatale (4).
ASPECTS TECHNIQUES, AVANTAGES ET LIMITES:
Technique:
Appareillage, sondes:
LโETF peut รชtre facilement effectuรฉe au lit du n.nรฉ et ne prรฉsente aucun caractรจre invasif: pas dโirradiation, pas de sรฉdation, pas dโinjection de produit de contraste. Lโรฉchographe doit รชtre de qualitรฉ, adaptรฉ au n.nรฉ, et dรฉplaรงable. Les sondes doivent รชtre de petite section, adaptรฉes ร la fontanelle. Pour obtenir une vue de lโensemble du contenu intracrรขnien; une sonde sectorielle de 5 ร 8 Mhz est convenable. Une exploration complรฉmentaire ร lโaide dโune sonde de haute frรฉquence peut รชtre utile pour apprรฉcier de faรงon plus prรฉcise les espaces pรฉricรฉrรฉbraux et le parenchyme cรฉrรฉbral pรฉriventriculaire .
– Avantages de lโรฉchographie transfontanellaire:
LโETF prรฉsente trois avantages majeurs:
– Son innocuitรฉ: pas dโirradiation, pas de prรฉmรฉdication et pas dโinjection de produit de contraste.
– Sa simplicitรฉ: appareillage de faible encombrement, mobile, permettant un examen au lit des n.nรฉs, notamment au service de rรฉanimation. La durรฉe de rรฉalisation est courte souvent entre 5 et 10 minutes ne laissant pas le temps ร lโenfant et sa couveuse de refroidir.
– Son faible coรปt par rapport aux autres techniques dโimagerie cรฉrรฉbrale (1).
Variantes de la normale:
– Cavum du septum pellucidum ou cavum vergae: constant chez le prรฉmaturรฉ, cโest une cavitรฉ anรฉchogรจne mรฉdiane, ร paroi fine, entre les VL, limitรฉe en haut par le corps calleux et en bas par le toit du 3รจme ventricule, sans valeur pathologique.
– Particularitรฉs du prรฉmaturรฉ: la morphologie des sillons de la convexitรฉ dรฉpend de lโรขge gestationnel. La SB pรฉriventriculaire des centres ovales est plus รฉchogรจne ร 31SA.
– Kystes paraventriculaires frontaux: Ce sont de petits kystes, situรฉs ร lโangle externe des cornes frontales des VL, dโaspect lancรฉolรฉ sur les coupes sagittales, ร parois fines, uni ou bilatรฉraux, parfois cloisonnรฉes, entourรฉs de SB normale. Ils doivent รชtre diffรฉrenciรฉs de :
โข une leucomalacie pรฉriventriculaire kystique
โข des kystes sous รฉpendymaires.
– Kystes du plexus choroรฏdes: Ils peuvent รชtre bilatรฉraux, multiples, prรฉdominant dans le glomus du plexus. Les petits kystes isolรฉs sont corrรฉlรฉs ร un dรฉveloppement et disparaissent spontanรฉment (9). Certains kystes volumineux peuvent poser le problรจme diagnostique dโune tumeur kystique intraventriculaire.
– Espaces pรฉricรฉrรฉbraux: peuvent รชtre รฉlargis sans que lโon puisse parler de collection pรฉricรฉrรฉbral.
Les hรฉmorragies cรฉrรฉbrales:
Les hรฉmorragies intra-ventriculaires:
Elles constituent la pathologie la plus recherchรฉe ร lโETF du prรฉmaturรฉ. Sa frรฉquence et son intensitรฉ dรฉpendent du terme et de la stabilitรฉ hรฉmodynamique du n.nรฉ. Ceci est expliquรฉ par les fluctuations du flux sanguin cรฉrรฉbral, liรฉes aux conditions hรฉmodynamiques nรฉonatales et ร lโadaptation ร la ventilation assistรฉe, sโaccompagnant dโร coups hypertensifs qui entraรฎnent des saignements. Une hypocoagulabilitรฉ est souvent associรฉe chez le prรฉmaturรฉ. Le saignement se produit dans la matrice germinale, trรจs vascularisรฉe, situรฉe le long du plancher du VL; sous lโรฉpendyme. Si la paroi รฉpendymaire se rompt, lโhรฉmorragie diffuse dans le systรจme ventriculaire (1). La survenue des hรฉmorragies est prรฉcoce: 70% ร la 48รจme heure; 90% ร la 72รจme heure, plus lโhรฉmorragie est prรฉcoce, plus elle semble sรฉvรจre, et ceci justifie la rรฉalisation de lโETF avant J3 de vie (10). Les hรฉmorragies intra-ventriculaires (HIV) sont classรฉes en 4 stades selon PAPILE:
– HIV stade 1 : Hรฉmorragie sous-รฉpendymaire :
Appelรฉe รฉgalement hรฉmorragie de la matrice germinale ; cโest une lรฉsion trรจs hyperรฉchogรจne, situรฉe sous la corne frontale du VL, en avant du sillon thalamo-caudรฉ (5-11). Lโรฉvolution se fait vers la lyse centrale de la lรฉsion hรฉmorragique donnant un aspect en cocarde ร centre hypoรฉchogรจne et ร paroi รฉchogรจne. La disparition de la lรฉsion sโeffectue au maximum en 3 mois.
CONCLUSION
Lโรฉchographie transfontanellaire est de rรฉalisation courante dans les services de nรฉonatologie. Au CHU Mohammed VI; cโest la premiรจre fois oรน on procรจde ร lโรฉvaluation de cette activitรฉ afin de mesurer lโimpact de ce bilan sur la prise en charge gรฉnรฉrale et surtout sur le pronostic des nouveau-nรฉs. Cโest ainsi que, malgrรฉ la durรฉe dโรฉtude limitรฉe et le nombre de cas restreint; nous avons pu dรฉmontrer la richesse des donnรฉes fournies par lโETF. Les indications multiples et la place devenue incontournable pour une bonne prise en charge des n.nรฉs. Cela devrait pousser ร plus de standardisation des protocoles, la formation de plus de cadres mรฉdicaux et ร poursuivre lโรฉvaluation de cette pratique sur une sรฉrie plus grande.
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Table des matiรจres
INTRODUCTIONย
MATERIEL ET METHODESย
I- Type de lโรฉtude
II- Population รฉtudiรฉe
III- Echantillonnage
IV- Variables รฉtudiรฉes
RESULTATSย
I- CARACTERISTIQUES GENERALES:
1- Sexe
2- Terme
3- Poids
4- Indications de lโรฉchographie transfontanellaire:
4-1 Asphyxie pรฉrinatale
4-2 Prรฉmaturitรฉ
4-3 Malformations
4-4 Convulsions
4-5 Infections nรฉonatales
II-ANTECEDANTS MATERNELS
III- EXAMEN NEUROLOGIQUE DU NOUVEAU NE :
1- Etat de la fontanelle antรฉrieure
2- Tonus
3- Rรฉflexes archaรฏques
4- Gesticulation
IV- NOMBRE DโETF PAR NOUVEAU NE
V- LES LESIONS CEREBRALES :
1- Hรฉmorragies cรฉrรฉbrales
2- Lรฉsions ischรฉmiques
3- Dilatation ventriculaire
4- Infection nรฉonatale ร localisation cรฉrรฉbrale: ventriculite
5- Associations lรฉsionnelles
DISCUSSION
I- HISTORIQUE
II- ASPECTS TECHNIQUES, AVANTAGES ET LIMITES
1- Technique: appareillage, sondes, rรฉalisation de lโexamen
1-1 Appareillage, sondes
1-2 Rรฉalisation de l’examen
2- Avantages de lโรฉchographie transfontanellaire
3- Limites de lโรฉchographie transfontanellaire
4- Echographie transfontanellaire normale:
4-1 Anatomie normale
4-2 Variantes de la normale
III-LESIONS CEREBRALES
1- Hรฉmorragies cรฉrรฉbrales
1-1 Hรฉmorragies intra-ventriculaires
1-2 Autres hรฉmorragies
2- Lรฉsions ischรฉmiques
2-1 Leucomalacie pรฉriventriculaire
2-2 Encรฉphalopathie anoxo-ischรฉmique
2-3 Accident ischรฉmique cรฉrรฉbral ischรฉmique nรฉonatal
3- Dilatation ventriculaire
4- Infections nรฉonatales ร localisation cรฉrรฉbrale
4-1 Les mรฉningites septiques
4-2 Les embryofoetopathies
5- Les malformations cรฉrรฉbrales
5-1 Agรฉnรฉsie du corps calleux
5-2 Anomalies du dรฉveloppement cortical
5-3 Holoprosencรฉphalies
5-4 Agรฉnรฉsies septales
5-5 Malformations de la fosse cรฉrรฉbrale postรฉrieure
5-6 Malformations vasculaires: Anรฉvrysme de la veine de Galien
IV- Stratรฉgie de rรฉalisation de lโรฉchographie transfontanellaire
1- Protocoles dโimagerie
1-1 Prรฉmaturรฉ
1-2 Nouveau-nรฉ ร terme
2- Fenรชtres acoustiques
3- Sรฉcuritรฉ
CONCLUSION
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