Soutenance mémoire
Inspection et palpation du périnée
Permet de noter :
– L’existence de fistules périnéales ou des signes inflammatoires.
– La souplesse ou la sclérose de la peau périnéale et de l’urètre.
Toucher rectal (TR) :
Surtout chez l’homme
Technique :
Patient en décubitus dorsal, les genoux fléchis, les bras le long du corps, vessie vide. L’index protégé par un doigtier bien lubrifié (vaseline), est introduit avec douceur dans le rectum ; l’autre main de l’examinateur est posée au niveau de l’hypogastre, refoulant la vessie vers le doigt rectal.
Résultats :
Le toucher rectal permet d’examiner :
– L’ampoule rectale : à la recherche d’une tumeur.
– La prostate : le TR permet d’apprécier le volume, la consistance, la sensibilité, les limites, le sillon médian : Normalement, la prostate a un volume de 20gr, formée de 2 lobes séparés par un sillon médian, elle est bien limitée, de consistance élastique et indolore. L’adénome de prostate, se traduit par une prostate augmentée de volume élastique, indolore, à surfaces lisse et à limites nettes. Le cancer de prostate se traduit par une prostate augmentée de volume, mal limitée de consistance dure, indolore et à surface nodulaire. Abcès de prostate : la prostate est augmentée de volume, mal limitée, de consistance rénitente et très douloureuse.
– Les vésicules séminales : Normalement elles ne sont pas perceptibles Elles sont palpables par le doigt rectal quand elles sont pathologiques : tuberculose, tumeur, kyste.
– La vessie :
Le TR permet d’apprécier la souplesse de la base vésicale. Il peut noter une infiltration pierreuse de la base vésicale dans les tumeurs évoluées de la vessie.
Examen du bas appareil urinaire chez la femme et des organes génitaux
Inspection de la vulve
Elle permet de noter :
L’existence de leucorrhées (infection génitale) Une irritation vulvaire
Des lésions pustuleuses une tumeur
Aspect du méat urétral : à l’état normal il est situé à 1 cm en arrière du clitoris. Il peut être béant, sténosé ou le siège d’une tumeur.
L’existence d’une cystocèle : c’est une ptose de la vessie .
Le toucher vaginal appréciera :
L’urètre : sa souplesse, l’existence d’un diverticule (poche qui communique avec l’urètre et dont la pression peut donner issue à du pus par le méat urétral)
La base de la vessie Les parois vaginales L’utérus
Les annexes .
L’examen au spéculum :
Il permet d’apprécier le col utérin et de faire éventuellement des biopsies .
L’examen gynécologique sous valve :
La patiente est en position génu pectorale Il est utile dans :
L’exploration clinique d’une fistule vesico-vaginale, il permet de préciser :
Le siège de la fistule, les dimensions de la fistule.
Le bilan clinique d’une incontinence urinaire d’un prolapsus génitourinaire.
Examen du périnée explore :
La sensibilité péri-anale (S2, S3, S4)
Le tonus musculaire : le doigt intra rectal apprécie la contraction des muscles releveurs de l’anus.
Le réflexe bulbo-caverneux : la pression du gland ou du clitoris déclenche une contraction réflexe des muscles releveurs de l’anus.
Examen neurologique complet
Il explore : la sensibilité, la motricité et les réflexes.
Il faut apprécier en particulier le morphotype du sujet et les caractères sexuels secondaires
Rechercher une gynécomastie. Examen des aires ganglionnaires.
Examen des axes vasculaires en cas de dysfonction érectile.
Examen para clinique
Les explorations radiologiques
Elles apportent depuis longtemps une aide très précieuse au diagnostic des affections urologiques. On utilisa d’abord la radio simple pour déceler les calculs opaques puis, après l’invention de l’onglet cystoscopique (ALBARRAN 1906) on pouvait opacifier directement les cavités rénales par voie rétrograde. (Pyélographie puis UPR). Mais à partir de 1929 Von Lichtenberg apporte les premières urographies intra veineuses qui vont rapidement entrer dans la pratique courante, transformant l’urologie depuis 40 ans et rendre séduisantes de plus en plus ces dernières années les explorations instrumentales, tandis que de nouvelles techniques modernes (vasculaires, isotopes ultrasoniques) entraient à leur tour dans la pratique et complétaient l’éventail des explorations para cliniques en urologie. Nous verrons rapidement ces différentes techniques en insistant sur les notions essentielles et en donnant surtout le point de vue de l’urologie, car elles seront reprises plus en détails dans l’enseignement de la radiologie.
La radiographie simple
Sans préparation, est le préambule obligatoire à toute opacification sous peine de grossières erreurs de diagnostic : elle doit prendre l’appareil urinaire dans sa totalité (grands clichés) c’est-à-dire les dernières côtes et la symphyse pubienne.
Elle montre normalement les bords des psoas et les ombres rénales (nombre, siège, volume, homogénéité) et peut montrer anormalement des opacités surajoutées qui posent la question d’une lithiase possible, mais les pièges sont fréquents, dans les deux sens et surtout dans le pelvis (intérêt du profil). Une des explorations les plus modernes en uronéphrologie, en particulier la scintigraphie.
Urographie intraveineuse (UIV) :
Elle est la plus riche, la plus anodine et donc la meilleure et la plus courante des explorations para cliniques : souvent décisive, elle dispense donc souvent de recourir aux procédés rétrogrades moins anodins. Les conditions en sont simples et l’on peut donc dire qu’elle est indiquée chez tout malade présentant des troubles urinaires réels. Elle est devenue l’examen clef, l’examen de routine, et de dépistage en urologie. Quelques mots de techniques :
– pas d’examen « de confection » mais autant que possible «sur mesure» c’est à- dire selon le cas et le résultat des premiers clichés ;
– la compression est souvent inutile, parfois stupide ; clichés retardés si besoin (6-12 et même 24h).
– dans les cas limites (azotémie) ou litigieux, intérêt des UIV en perfusion ainsi l’UIV sera une preuve complète, à la fois :
– fonctionnelle : elle apprécie la sécrétion de chacun des deux reins (normale, retardée, absente).
– morphologique : elle photographie l’appareil excréteur à tous les étages, des calices à l’urètre.
– Les détails seront étudiés dans le cadre de l’enseignement radiologique et surtout lors de l’étude des diverses explorations.
La pyélographie rétrograde :
Elle consistait à injecter directement le produit de contraste dans le bassinet après montée endoscopique d’une sonde urétérale : elle est pratiquement abandonnée au profit de l’uretero- pyélographie rétrograde (U.P.R) qui injecte le produit de contraste à contre-courant dans l’uretère au moyen d’une sonde. « Bouchon » (Chevassu) qui obstrue cet orifice urétéral et empêche le reflux vésical. Cette méthode nécessite donc l’introduction d’un gros cystoscope et comporte donc tous les inconvénients et risques propres aux interventions endoscopiques, plus importantes chez l’homme. Les images obtenues en revanche sont plus contrastées que celles de l’U.I.V puisque le produit n’est pas dilué, mais elles ne sont pas physiologiques. Elle ne vit donc que des insuffisances de l’U.I.V ou de la nécessite d’une étude morphologique précise de l’urètre.
La tomographie :
Elle « coupe » l’organe en tranches frontales successives, et est souvent associée à l’UIV et parfois à l’U.P.R pour dissocier et préciser des images fines qui échapperaient à un cliché standard, en particulier dans la tuberculose et les tumeurs rénales.
La cystographie rétrograde :
La vessie est explorée normalement au décours de l’U.I.V par cystographie descendante et l’on peut apprécier sa forme, sa taille, son contour, son homogénéité sur des clichés de face et de ¾. Un cliché post mictionnel peut dépister un éventuel résidu. Mais dans certains cas l’U.I.V n’est pas suffisante et l’on pourra demander une cystographie rétrograde, en particulier dans les tumeurs, les petites vessies scléreuses et la recherche d’un reflux : dans ces deux derniers cas, elle pourra parfois à elle seule obtenir une opacification des voies supérieures, véritable U.P.R uni ou bilatérale, et ceci a un gros intérêt dans les insuffisances rénales. Cette technique se pratique avec beaucoup d’asepsie par cathétérisme de l’urètre, ou par ponction sus pubienne en particulier chez l’enfant. On demande des clichés de face et de ¾ et si possible une mictionnelle .
Urétrorraphie rétrograde :
De même elle peut être indiquée dans les cas où la cystographie mictionnelle ne peut être obtenue ou n’est pas suffisamment interprétable. Elle donne une image très contrastée de face et de profil, de tout l’urètre du col vésical et même de la vessie. Pratiquée avec douceur et asepsie, elle est indiquée dans les affections de l’urètre et cervico- prostatiques. Elle injecte parfois par reflux des voies spermatiques qui peuvent également être opacifiées directement si besoin par vesiculodéferentographie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1. Les reins
1.1.1. Anatomie descriptive
1.1.2. Rapports
1.1.2.1. Rapports avec le squelette
1.1.2.2. Rapports postérieurs
1.1.2.3. Rapports antérieurs
1.1.3. Les vaisseaux du rein
1.2. Les uretères
1.3. La vessie
1.4. L’urètre
1.5. Les organes érectiles
1.6. Les organes annexes
2. Examen clinique en urologie
2.1. Interrogatoire
2.2. Examen physique du patient
2.2.1. Etude de la miction et examen des urines
2.2.2. Examen des reins
2.2.3. Examen de la vessie
2.2.4. Examen de la verge : doit apprécier
2.2.5. Examen du scrotum et de son contenu
2.2.6. Inspection et palpation du périnée
2.2.7. Examen du bas appareil urinaire chez la femme et des organes génitaux
3. Examen para clinique
3.1. Les explorations radiologiques
3.2. Les explorations isotopiques
3.3. L’échotomographie
3.4. La tomodensitométrie
3.5. L’Imagerie par résonnance magnétique
4. Indications opératoires dans les affections urologiques
4.1.Affections prostatiques
4.1.1.Hypertrophie bénigne de la prostate
4.1.1.1.Les traitements chirurgicaux
4.1.1.2. Les traitements physiques
4.1.1.3. Les complications de la chirurgie
4.1.2.Cancer de la prostate
4.1.2.1. La chirurgie dans le cancer de la prostate
4.2. Lithiases urinaires
4.2.1. Prise en charge
4.2.2. En urgence
4.2.3. A long terme
4.2.4. Lithotritie extracorporelle
4.3. Affections pariétales et scrotales
4.3.1. Hernie inguinale et inguino-scrotale
4.3.2. La varicocèle
4.3.3. Malformations génitales
4.3.3.1. Cryptorchidie et ectopie testiculaire
4.3.3.2. Persistance du canal péritonéo-vaginale
4.3.3.3. Hypospadias
4.4. Affections vésicales
4.4.1. Fistule vésico-vaginale
4.4.2. Prolapsus
4.4.3. Tumeurs de la vessie
4.4.3.1. Cystectomie totale
4.4.3.2. Cystectomie partielle
4.5. Sténose urétrale
4.6. Le cancer du rein
4.6.1. Moyens Chirurgicaux
4.6.2. Néphrectomie partielle
4.6.3. Curage ganglionnaire ou lymphadénectomie
4.6.4. La thrombectomie
5. Méthode d’évaluation des activités chirurgicales dans une unité hospitalière
5.1. L’évaluation du processus médical
5.2. L’évaluation des résultats cliniques
5.2.1. Définition d’un indicateur
5.2.2. Les indicateurs de qualité des soins hospitaliers
5.2.3. Evaluation des activités dans une unité hospitalière
DEUXIEME PARTIE
6. Cadre de l’étude
7. Patients et méthode
7.1. Patients
7.1.1. Population d’étude
7.1.2. Critères d’inclusion
7.2. Méthode
7.2.1. Type d’étude
7.2.2. Paramètres étudiés
7.2.3. Analyse statistique
8. Résultats
8.1. L’âge des patients
8.2. Le sexe des patients
8.3. Les résultats globaux
8.3. Etude analytique
8.3.1. La pathologie tumorale
8.3.2. Affections malformatives
8.3.3. La pathologie herniaire acquise
8.3.4. Affections infectieuses
8.3.5. La pathologie lithiasique
8.3.6. Les hydrocèles
8.3.7. Les affections uro-gynécologiques
8.3.8. Les autres affections
8.4. Les traitements effectués
8.4.1. Traitement des affections tumorales
8.4.2. Traitement des affections malformatives
8.4.3. Traitements des autres affections observées dans série
9. Discussion
9.1. Résultats globaux
9.1.1. L’âge
9.1.2. Le sexe
9.1.3. Les types d’affection
9.1.4. Chirurgie des affections tumorales
9.1.4.1. L’adénomectomie prostatique par voie haute
9.1.4.2. La prostatectomie radicale
9.1.4.3. Biopsie prostatiques
9.1.4.4. Tumeurs rénales
9.1.5. Le traitement des affections malformatives
9.1.6. Le traitement de la hernie de l’aine
9.1.7. Le traitement des lithiases urinaires
9.1.8. Le traitement de l’hydrocèle
CONCLUSION
