Examen cytobactériologique des urines

L’évaluation de l’IUE

Elle est définie comme une fuite involontaire d’urine, c’est un symptôme et non un diagnostic qui doit s’intégrer dans une pathologie précise (63) et dont l’évaluation est d’abord et avant tout clinique (64). L’incontinence urinaire justifie l’examen à vessie pleine. L’irruption d’urines au cours même de la poussée d’effort confirme les données de l’interrogatoire. Son absence ne permet cependant pas d’éliminer le diagnostic d’IUE, qui peut survenir lorsque les conditions physiologiques sont différentes (60). Les classiques manoeuvres manuelles ou instrumentales de refoulement du col vésical (Bonney : lors du toucher vaginal, deux doigts sont placés de part et d’autre de l’urètre en les rapprochant du pubis ; Belthoux : refoulement du corps utérin par un clamp courbe en appui sur la fourchette vulvaire), suppriment cette incontinence. Mal appliquées, ces manoeuvres semblent créer une occlusion de la jonction urétro-vésicale, ce qui rend leur valeur diagnostique et préthérapeutique contestée (33).

Dans notre étude, on a relevé 20% des patientes présentant une IUE, chiffre qui se rapproche de celui d’El Amri (30) 29,41% et Bourezgui (60) 22,44% alors qu’elle était retrouvée pour Yakine (8) chez 55% des patientes. Il existe d’autre test, notamment le « Qtip test » qui consiste à mettre un coton-tige dans l’urètre et de mesurer l’angle réalisé par le con-tige lors d’un effort de poussée. Un angle supérieur à 30° témoigne d’un mauvais soutènement urétral et donc d’une IUE (65). Le valsalva Leak Pressure (VLPP) ou épreuve de valsalva reste peu précisée par les équipes françaises (66). Elle a été décrite par Mc Guire aux Etats-Unis. Ce test a pour but de mesurer l’augmentation de la pression abdominale capable d’engendrer une fuite urinaire. Une fuite qui apparait pour une pression de moins de 60cmHg d’H2O témoigne d’une faiblesse des mécanismes de clôture urétrale (66). L’appréciation de l’importance de l’incontinence est difficile, ainsi que la définition du seuil pathologique des symptômes. Pour ces raisons de nombreux travaux ont permis d’établir des classifications de l’incontinence urinaire, la plus classique est la classification d’Ingelman-Sundberg (31), décrite en 1951, et qui propose une stadification de l’incontinence urinaire d’effort selon trois niveaux en fonction des symptômes allégués (Tableau XI).

Moyens de soutènement : le plancher pelvien Les structures de soutien des viscères pelviens comprennent le plancher pelvien proprement dit, avec le muscle élévateur de l’anus avec ses deux faisceaux et le muscle coccygien solidaire du ligament sacroépineux (82).L’action de ces deux muscles s’ajoute et forme ainsi un plan de soutien valable pour les organes pelviens. Pair et symétrique, ce muscle capital pour la statique pelvipérinéale se compose, schématiquement, de deux structures fonctionnellement distinctes. La première est diaphragmatique : mince et étalée, faite de fibres radiées convergeant du pourtour de l’orifice pelvien inférieur sur un orifice médian allongé d’avant en arrière, l’hiatus levatorien. Cet éventail musculaire, fortement oblique en bas, en dedans et en avant, en carène de bateau, est recouvert de l’aponévrose pelvienne profonde, structure qui solidarise les différents faisceaux musculaires (83, 84).

Le bord interne du muscle élévateur s’attache avec les fibres conjonctives de l’aponévrose pelvienne, aux organes qui le traverse : urètre et vagin en avant, et canal anal en arrière. Il se trouve ainsi stabilisé lors des efforts de défécation (83, 84). La seconde structure est sphinctérienne : elle correspond au faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus, sangle musculaire solide cravatant en arrière la jonction ano-rectale. Sa contraction accentue l’angle ano-rectal et ferme activement l’intestin en réponse à un effort de poussée abdominale (manoeuvre de Valsalva par exemple). Son relâchement est nécessaire à une exonération facile et complète. Sous-jacent à ce plan musculaire, le sphincter externe de l’anus entourant le canal anal et situé au centre du périnée postérieur. Il complète le dispositif sphinctérien moteur (83, 84). L’innervation du plancher pelvien provient des branches antérieures des racines sacrées S2/S3/S4, toute dénervation a un retentissement sur la statique pelvienne (82).

PRINCIPE DE LA PROMONTOFIXATION

Les premières descriptions des cures de prolapsus par voie abdominale datent du 19ème siècle avec Kutner en 1890. Ce n’est qu’à partir des années 1957 qu’Ameline et Hugier décrivent une technique utilisant une prothèse associée à une douglassectomie ; appelée promontofixation (86, 87, 88, 89). Ce sont les échecs au niveau de l’étage antérieur (récidive sous forme de cystocèle) qui ont amené l’école de Broca à poser un hamac sous vésical en matériel synthétique (89). Dès 1974, Scali a progressivement modifié la technique en réalisant une promontofixation du col utérin et du vagin utilisant une ou deux prothèses pré-rectales (87, 88, 89). La promontofixation consiste à rétablir les axes et les caps viscéraux par l’utilisation d’un matériel prothétique assurant l’amarrage solide de l’utérus en avant à l’ogive pubienne et en arrière au ligament vertébral antérieur ; permettant ainsi de remplacer les ligaments et fascias défaillants (86, 87, 88, 89, 90).Cette promontofixation se fait à l’aide de deux prothèses : l’une inter-vésico-génitale, l’autre inter-recto-vaginale (90). Par cette voie abdominale, un autre type d’intervention couramment pratiqué encore de nos jours a côté de la promontofixation est la cervicoisthmo- suspension selon Kapandji (91). Ces deux interventions, réalisées depuis longtemps par laparotomie, sont réalisables avec les mêmes principes opératoires par voie laparoscopique, offrant l’avantage d’une chirurgie plus fonctionnelle : celle d’être une chirurgie « mini-invasive » et celle de permettre une dissection plus fine (91, 92, 93).

La faisabilité de la technique: Bien que le prolapsus soit une pathologie fréquente, il est étonnant de constater que la littérature médicale dans ce domaine et tout particulièrement concernant le traitement laparoscopique rapporté dès 1993 reste relativement pauvre comparé à la cure du prolapsus par voie vaginale ou par laparotomie (107). En effet, dans une revue récente sur la promontofixation laparoscopique faite par Ganatra et al. (108), 55 articles avaient été retrouvés et, parmi ces derniers, seuls 11 articles colligeant mille patientes apportaient des informations permettant d’évaluer la faisabilité de la promontofixation laparoscopique. Le principal critère permettant d’évaluer la faisabilité de la promontofixation laparoscopique est le taux de laparoconversion, qui était nul dans notre étude. Ce taux est en accord avec ceux rapportés par Ganatra et al. qui était en moyenne de 2,7% avec des extrêmes de 0 et 11% (108). Outre le taux de laparoconversion, la durée opératoire, les taux de complication per, postopératoire et de reprise chirurgicale précoce sont de bons critères de la faisabilité de la promontofixation laparoscopique.

Dans notre étude, la durée opératoire moyenne était de 190 minutes, ce qui est en accord avec les valeurs observées dans la revue de la littérature de Ganatra et al. de 158 minutes (108). Le taux de complication per-opératoire était de 20%, représenté par 2 cas de plaies vésicales, similaire à ceux notés dans plusieurs séries variant de 2,2 et 17,4% (109, 110, 111-114). Le taux de complication postopératoire immédiat, dans notre étude, était de 10%, représenté par une urgenturie de novo, après 15 jr, traitée par anti-cholinergique, taux identique à ceux des différentes séries publiées variant de 2,7 et 15% (110, 115, 116-119) et se résumant en hématome de paroi, reprise pour hémorragie, occlusion (par lâchage de la péritonisation), incontinente urinaire totale, rétention d’urine et choc septique secondaire à une infection urinaire. Quant au taux d’intervention secondaire précoce dans notre série, il était nul, tout à fait superposable à celui de la revue de la littérature de 1,6%, avec des extrêmes de 0 et 3,9% (108). Peu de séries rapportant les complications tardives de la promontofixation.

Dans notre expérience, ce taux était de 10%, représenté par un cas de spondilodiscite traitée par antibiotiques. Rozet et al. rapportaient un cas similaire (110). Cette complication est rapporté dans 2,7% (108) soulignant qu’elle n’est pas une caractéristique de la voie vaginale. Aucune exposition de prothèse, ni d’érosion vaginale, n’était observée chez nos patientes. Alors que sur 11 séries récentes, le taux moyen d’érosion vaginale est de 2,7% (108), avec un suivi de 24 mois. Ce taux s’élève avec la fixation au vagin avec des agrafes. Pour les troubles colorectaux, la méta-analyse de Ganatra et al. (108) à partir des résultats de 9 séries, fait état d’un taux de 9,8%, incluant constipation, douleurs anales et un cas d’incontinence fécale. La plupart des ces symptômes disparaissent spontanément dans les 6 mois post-opératoires. 2 cas de constipation transitoire, traitée par laxatifs, étaient observés, dans notre série.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTES & METHODES
RESULTATS
I.EPIDEMIOLOGIE
1.Age
2.Profil hormonal
3.Antécédents médicaux
4.Antécédents obstétricaux
5.Antécédents chirurgicaux
II.CLINIQUE
1.Symptomatologie
2.Examen clinique
III.EXAMENS PARACLINIQUES
1.Examen cytobactériologique des urines
2.Frottis cervicovaginal
3.Échographie pelvienne
4.IRM
5.Bilan urodynamique
6.Autres examens paracliniques
IV.OPERATION CHIRURGICALE
1.Technique de base
2.Durée d’intervention
3.Types de prothèses
4.Traitement de l’incontinence urinaire associée
5.Gestes associés
6.Incidents peropératoires
V.EVOLUTION
1.Suites post-opératoires
2.Séjour hospitalier
3.Suivi post-opératoire
DISCUSSION
I. ETIOPATHOGENIE ET CLASSIFICATION DES PROLAPSUS
1.Etiopathogenie et facteurs de risque
2.Classification des prolapsus
II.EPIDEMIOLOGIE
1.Age
2.Profil hormonal
3.Antécédents obstétricaux
4.Antécédents chirurgicaux
III.SYMPTOMATOLOGIE ET EXAMEN CLINIQUE
1.Motif de consultation
2.Examen clinique
IV.BILAN PARACLINIQUE
1.Examen cytobactériologique des urines
2.Frottis cervicovaginal
3.Echographie pelvienne
4.Exploration urodynamique
5.IRM
6.Autres examens paracliniques
V.ANATOMIE ET PRINCIPE DE LA PROMONTOFIXATION
1.Bases anatomiques
2.Principe de la promontofixation
VI.LA PROMONTOFIXATION LAPAROSCOPIQUE
1Principe de la technique
2.Prothèses
3.Variations techniques
4. Gestes associés
5. Faisabilité de la technique
6. Efficacité de la technique
7. Interet de la technique
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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