Soutenance mémoire
Description de la pathologie et de la population concernée
L’épaule instable est une pathologie fréquente du sujet jeune et sportif. Elle est le plus souvent d’origine traumatique comme l’épaule est une des articulations les plus luxées du corps (environ 45% des luxations en 2006)[1], de plus la luxation antérieure de l’articulation glénohumérale est la plus fréquente (plus de 95% des luxations)[2]. Elle se fait avec l’épaule en abduction et rotation externe importantes. L’instabilité est une perte de contact de deux surfaces articulaires, elle peut venir soit d’une luxation, soit d’une subluxation et entrainer d’autres lésions sur les structures en présence (muscle, os, bourrelet glénoïdien etc.). Cellesci favorisent l’apparition d’une instabilité de l’articulation ainsi que d’autres lésions sur les structures sanguines ou nerveuses qui peuvent avoir des conséquences plus graves.
L’instabilité de l’épaule est une pathologie complexe. L’instabilité multidirectionnelle est définie par une instabilité antérieure, inférieure et postérieure (donc par une translation gléno-humérale) avec atteinte de la capsule. Elle peut aussi se traduire par :
– Une luxation vraie (déboitement) très souvent d’origine traumatique et qui nécessite presque toujours une réduction par un médecin en milieu hospitalier et sous contrôle d’imagerie,
– Par des épisodes multiples de subluxations, de déboitement réductible qui correspondent à une mobilité anormale de la tête de l’humérus par rapport à la glène (se remet en place spontanément, le patient peut se faire une auto-réduction),
– Par une épaule douloureuse sans luxation ou subluxation avérée mais avec une sensation d’appréhension, et en particulier une appréhension pour mettre le bras en arrière et en rotation externe (hand-ball, baseball, service du tennis, position d’armé du bras).
Dans l’instabilité d’épaule, le bourrelet glénoïdien se détache de la glène dans l’immense majorité des cas en avant en cas de luxation antéro-interne (95% des cas) ou en arrière en cas de luxation postérieure (5% des cas). L’instabilité est un ensemble de symptômes ressenti par le patient (ressauts, blocages, engourdissements ou sensation de bras mort) différent de la laxité qui est un signe clinique objectivable par l’examinateur [2] et n’est pas pathologique. Certains auteurs pensent que les instabilités antérieures, sans luxation ou subluxations, peuvent être secondaires à des étirements progressifs de la capsule par hyper sollicitation et/ou à des déséquilibres musculaires chez les sportifs de lancer. Par exemple, les mouvements répétés dans le sport tels que la natation (qui est un sport non traumatique), entrainent une modification du complexe articulaire de l’épaule avec hyperlaxité antéro-postérieure constatée. Ceci s’explique aussi par une faiblesse du grand dentelé et des rhomboïdes chez les nageurs de haut niveau, entrainant une instabilité de la scapula. De plus, l’instabilité antérieure chez le nageur pourrait s’expliquer par des assouplissements répétés avec impact entrainant un étirement excessif des ligaments compromettant la stabilité statique de l’articulation glénohumérale. Le volume capsulaire serait plus important dans les épaules douloureuses instables avec insuffisance de la capsule antérosupérieure. Avec ce volume plus important, on peut penser que la pression négative intra-articulaire de coaptation de l’articulation se voit moins efficace, perpétuant l’instabilité de l’épaule.
Anatomo-physio-pathologie
L’épaule
L’épaule est un complexe articulaire dont le mouvement à trois degrés de liberté dépend de cinq articulations : la gléno-humérale entre la glène scapulaire et la tête humérale, l’articulation acromio-claviculaire, la sterno-costo-claviculaire, la bourse sous deltoïdienne et la scapulothoracique qui sont des plans de glissement, la première sur une bourse séreuse et la deuxième sur un muscle : le dentelé antérieur.
L’articulation gléno-humérale
Il s’agit d’une des deux grosses articulations du complexe articulaire de l’épaule. C’est une articulation sphéroïde non congruente et non concordante entre la tête de l’humérus et la glène de la scapula.
Eléments en présence
Dans le complexe articulaire de l’épaule, au niveau de l’articulation gléno-humérale, on retrouve :
– La glène humérale, c’est une surface articulaire de forme ovale à grand axe oblique en haut et en avant située à l’angle supéro- latéral de la scapula. Sa partie antérieure est légèrement incurvée. Elle est concave mais peu profonde. Le bord périphérique de la surface s’appelle le limbus et est couvert par un élément fibro-cartilagineux, le labrum. Elle regarde globalement en avant à 45° du plan sagittal du sujet et légèrement en haut. Elle répond à la tête humérale.
– Le labrum est triangulaire à la coupe avec une face axiale encroutée de cartilage, une face périphérique qui est la zone d’insertion de la capsule articulaire et une face profonde ancrée sur le limbus. Le rôle du labrum est d’augmenter les surfaces de contact entre la glène scapulaire et la tête humérale.
– La tête humérale, située à la partie supéromédiale de l’épiphyse supérieure de l’humérus, répond à la glène et à son labrum. Elle est aussi sphéroïde non congruente et non concordante. Elle a la forme d’un tiers de sphère d’environ cinq à six centimètres de diamètre. Elle regarde en dedans, en haut et en arrière.
Moyens d’union
La capsule articulaire : elle s’insère au pourtour des surfaces cartilagineuses. Sur la scapula, l’insertion suit le limbus mais englobe le tubercule supra-glénoïdien. Sur l’humérus, elle s’insère sur le col anatomique, c’est-à-dire au contact de la tête sauf en bas et en dedans où elle s’écarte un peu du cartilage pour descendre jusqu’au col chirurgical de l’os. Sur le labrum, elle s’insère sur l’ensemble de la face périphérique.
Caractéristiques
La capsule est lâche, elle permet donc les décoaptations articulaires jusqu’à 2 cm et autorise donc les mouvements complexes où ses fibres sont sollicitées simultanément dans plusieurs plans. Elle est constituée de fibres parallèles, scapulohumérales, ainsi dans les mouvements tridimensionnels, ses fibres se tendent progressivement pouvant arriver à une position de tension maximale qui stabilise alors l’articulation. C’est ce qui se produit en extension, abduction, et rotation latérale, position où l’instabilité osseuse est compensée par un serrage capsulo-ligamentaire. La position d’abduction est d’autant plus freinée qu’elle met en tension les fibres inférieures de la capsule qui sont épaissies et forment des replis en position bras pendant, ce sont les freins de la capsule. Par ailleurs la capsule présente deux points faibles antérieurs, un supérieur qui permet parfois le passage de la synoviale, un inférieur, qui est parfois distendu par le passage de la tête humérale dans les luxations scapulo-humérales antéro-médiales.
La synoviale : elle tapisse la face profonde de la capsule. Elle présente deux caractéristiques : Elle communique parfois avec la bourse synoviale du muscle subscapulaire Au niveau du tubercule supra-glénoïdien, elle se réfléchit en une gaine synoviale pour le tendon du long biceps. Cette gaine s’étend jusqu’à la sortie du sillon bicipital. Le labrum, décrit plus haut est aussi un moyen d’union.
Les ligaments
La tête humérale n’étant pas couverte en avant, c’est là que seront les ligaments. Ils forment un double Z qui zèbre verticalement l’interligne antérieure de l’articulation. Les faisceaux ligamentaires sont regroupés en deux groupes principaux et deux autres ligaments :
– Ligament coraco-huméral : il prend son origine sur le processus coracoïde de la scapula, il a un trajet en deux faisceaux :
Faisceau supérieur oblique en dehors, légèrement en bas et en arrière Faisceau inférieur oblique en dehors et en bas Les deux faisceaux divergent et se terminent à l’extrémité supérieure de l’humérus, Le faisceau supérieur sur la face supérieure du tubercule majeur et sur son bord médial, associé à la face profonde du tendon du muscle supra-épineux qui le renforce. Le faisceau inférieur se termine sur le bord supérieur du tubercule mineur. Entre les deux faisceaux, un espace correspond au passage intra scapulaire du tendon du long biceps, venant du sillon intertuberculaire.
– Ligament gléno-huméral : il prend son origine sur le bord antérieur de la glène scapulaire et sur le labrum sur toute la hauteur. Les fibres se divisent en trois faisceaux disposés en Z : Le faisceau supérieur est dirigé presque horizontalement en dehors. Le faisceau moyen est élargi en éventail, fortement oblique en dehors et en bas et renforcé par le muscle subscapulaire. Le faisceau inférieur est dirigé horizontalement en dehors, il est large et renforcé par les freins scapulaires.
Le ligament gléno-huméral se termine à l’extrémité supérieure de l’humérus. Le faisceau supérieur à la partie antérieure du col anatomique, juste au-dessus du tubercule mineur dans la fosse supra-tuberculaire. Le faisceau moyen se termine sur le bord médian du tubercule mineur, juste en dedans du subscapulaire qui le renforce. Le faisceau inférieur se termine à la partie antéroinférieure du col chirurgical.
– Ligament coraco-glénoïdien provient du processus coracoïde de la scapula, se dirige en éventail vers le bas et le dehors pour se terminer sur la partie postéro-supérieure de la capsule scapulo-humérale. C’est un ligament suspenseur de la capsule.
– Ligament coraco-acromial qui prend son origine sur le processus coracoïde de la scapula, se rétrécit dans son trajet vers le dehors et l’arrière mais reste épais et solide. Il se termine sur le processus acromial de la scapula, bord médial, en avant de la facette claviculaire. Il intervient dans la mécanique de la scapulo-humérale en tant que partie de la voûte coracoacromiale surplombant la tête humérale. Il en forme la partie moyenne.
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Table des matières
1 Introduction
1.1 Description de la pathologie et de la population concernée
1.2 Anatomo-physio-pathologie
1.2.1 L’épaule
1.2.2 L’articulation gléno-humérale
1.2.3 Eléments en présence
1.2.4 Moyens d’union
1.2.5 Les ligaments
1.2.6 Eléments stabilisateurs
1.2.7 Biomécanique
1.3 Description des outils de mesure évalués
1.3.1 Test d’appréhension antérieure
1.3.2 Test de recentrage de Jobe (relocation test)
1.3.3 Release test ou surprise test
1.3.4 Load and shift test
1.4 Quel concept mesure l’outil de mesure ?
1.5 Intérêt et objectif de la revue de littérature
1.5.1 Intérêt de la revue de littérature
1.5.2 Objectif de la revue de littérature (modèle PICO)
2 Méthode
2.1 Critères d’éligibilité des études pour cette revue
2.2 Méthodologie de recherche des études
2.2.1 Sources documentaires investiguées
2.2.2 Equation de recherche utilisée (mots clefs)
2.3 Méthode d’extraction et d’analyse des données
2.3.1 Méthode de sélection des études
2.3.2 Evaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
2.3.3 Grille de lecture utilisée, types de biais recherchés
2.3.4 Extraction des données
2.3.5 Méthode de synthèse des résultats
3 Résultats
3.1 Description des études
3.1.1 Diagramme de flux
3.1.2 Etudes exclues
3.1.3 Etudes inclues
3.2 Risques de biais des études incluses
3.3 Effets de l’intervention
4 Discussion
4.1 Analyse des principaux résultats
4.2 Applicabilité des résultats en pratique clinique
4.3 Qualité des preuves
4.4 Biais potentiels de la revue
5 Conclusion
