Evoquer et diagnostiquer une démence

Enjeu de santé publique

La société française connaît un vieillissement progressif de sa population. En 2050, près d’un français sur trois (30%) sera âgée de plus de 60 ans (1). Ce phénomène démographique s’accompagne sur le plan sanitaire d’un accroissement de la prévalence des pathologies chroniques présentées par les personnes âgées. Parmi ces pathologies, les troubles cognitifs et les pathologies démentielles touchent environ 860 000 personnes (2) soit 17,8% de la population française de plus de 75 ans (3). Le coût de la prise en charge par malade atteint d’une pathologie démentielle est estimé à 25 120 euros par an, partagé entre les coûts directs de la maladie, liés aux hospitalisations, aux résidences spécialisées, aux soins médicaux et paramédicaux et les coûts indirects en lien avec les aides informelles (5). La prise en charge des démences et de la plainte mnésique devient par conséquent un véritable enjeu de santé publique en France.

Définition de la démence

La démence est définie selon les critères du DSM-IV-TR comme une altération de la mémoire associée à une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes aphasie (perturbation du langage), apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes), agnosie (impossibilité de reconnaître ou d’identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) et une perturbation des fonctions cognitives exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite). Ces déficits cognitifs sont à l’origine d’une altération significative du fonctionnement social ou professionnel. L’installation des symptômes est insidieuse et l’évolution vers le déclin cognitif est continue et irréversible.

Conséquences de la démence

L’atteinte des fonctions supérieures est à l’origine d’un retentissement majeur sur la vie des patients dans la réalisation des actes de la vie quotidienne (repas, courses, toilette). Progressivement, l’environnement devient inadapté aux nouvelles difficultés du patient à réaliser ses activités et peut parfois mettre le patient en danger (fugues, chutes, conduite automobile, mauvaise prise médicamenteuse) et ainsi induire des difficultés de maintien à domicile (6). La perte d’autonomie induite par la pathologie démentielle génère la nécessité d’être aidé par une tierce personne ce qui constitue l’entrée dans la dépendance. Cette perte d’autonomie inéluctable est au coeur des préoccupations des médecins généralistes. L’absence de traitement médicamenteux curatif induit une nécessité d’anticiper l’avenir chez ces patients à travers des mesures d’adaptation progressive du domicile afin d’éviter les consultations aux urgences et les hospitalisations en attente d’une institutionnalisation.

Impact du diagnostic dans la prise en charge du médecin généraliste

Une fois le diagnostic posé par le médecin spécialiste, la prise en charge est médico-sociopsychologique et parfois juridique. L’information du patient et de son entourage sur la maladie et son évolution est indispensable notamment pour établir un plan d’aide. Celui-ci devra, d’une part, être adapté au niveau d’autonomie de la personne et à la fatigue des aidants et, d’autre part, être réévalué régulièrement. Pour cela, le médecin pourra se faire aider par des structures médico-sociales comme, par exemple, les CLIC (Centre Local d’Information et de Communication). Ces structures sociales constituent des aides précieuses aux mesures d’anticipation comme les inscriptions de précaution en EHPAD.

Celles-ci devraient être systématiquement envisagées selon l’HAS (7). Par ailleurs, les associations de patients peuvent aider, soutenir et conseiller les patients et leur entourage. Des traitements médicamenteux peuvent, aussi, être proposés en fonction de la sévérité de la démence. Enfin, des mesures de protection juridique peuvent être envisagées pour protéger les biens financiers et matériels du patient. Le médecin généraliste est souvent le premier soignant à repérer les symptômes précurseurs de la démence ou à recueillir les témoignages familiaux, ce qui lui confère un rôle central dans la coordination du parcours de soins des patients atteints de démence. La réalisation du diagnostic pourra favoriser une prise en charge globale ainsi qu’une anticipation sociale. Il parait donc important de disposer d’outils d’évaluation des troubles cognitifs, objectifs et adaptés à la pratique de soins primaires (8), afin d’orienter le patient dans le bon réseau de soin, d’anticiper (9) avec sa famille la prise en charge sociale et environnementale.

MMSE, le test de référence Les outils d’évaluation de la plainte mnésique et des troubles cognitifs en soins primaires sont nombreux. Le MMSE est le test de référence recommandé par l’HAS permettant aussi bien de réaliser un diagnostic de démence qu’un suivi. Cependant, sa réalisation, en moyenne de 15 minutes, est peu compatible en pratique courante de médecine générale dont les consultations durent 18 minutes (10). Ce test semble par conséquent peu adapté à la prise en charge en pratique ambulatoire (11)(12). Le MMSE comprend des items évaluant l’orientation temporo-spatiale, la mémoire immédiate et courte avec rappel non indicé, une épreuve de calcul mental, une évaluation du langage et des fonctions visuo-constructives. L’ensemble des sphères explorées par le MMSE peut constituer un frein et sembler peu adapté à la prise en charge d’une pathologie altérant la mémoire au premier plan (13) . D’autre part, le MMSE présente d’autres limites les résultats aux test sont liés avec le niveau d’éducation du patient ; des troubles du langage ou de l’audition peuvent aussi altérer les résultats du test.

S–‐MMSE, une alternative ? De récentes publications(14,15) ont comparé le test des trois mots au MMSE en évaluation de la plainte mnésique. Haubois et al(14,15) ont réalisé en coordination avec le service de gériatrie du CHU d’Angers une étude montrant une corrélation étroite entre un score pathologique au test des 3 mots et le diagnostic de démence. Le test des 3 mots présentait une meilleure spécificité (85,4%) et une meilleure valeur prédictive positive (95,5%) que le MMSE (respectivement 75,5% et 92,8%). De même, les rapports de vraisemblance positifs (6,1) et négatifs (8,1) et l’odds ratio (49,8 – IC 95%) étaient meilleurs avec le test des 3 mots qu’avec le MMSE (respectivement 3,7 7,7 et 28,6). La sensibilité des deux tests étaient similaires (89,5% pour le S-MMSE et 90,0% pour le MMSE). Par ailleurs, le test des 3 mots est de réalisation plus rapide et semble plus adapté à la pratique de médecine générale. Nous 15 émettons l’hypothèse que le test des 3 mots pourrait constituer un outil de première ligne dans l’évaluation de la plainte mnésique et des troubles de la mémoire en médecine ambulatoire.

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Table des matières

PLAN
INTRODUCTION
1) La démence
Enjeu de santé publique
Définition de la démence
Conséquences de la démence
2) La prise en charge de la démence rôle du médecin généraliste
Evoquer et diagnostiquer une démence
Impact du diagnostic dans la prise en charge du médecin généraliste
3) Outil d’évaluation de la démence
MMSE, le test de référence
Les autres outils disponibles en médecine générale
S-‐MMSE, une alternative ?
4) Objectifs de l’enquête
Principal
Secondaires
MATERIEL ET METHODES
1) Type d’enquête
Nature de l’enquête
Choix de la population étudiée
2) Déroulement de l’enquête
Questionnaire caractéristiques médecins (cf. annexe 3)
Questionnaire destiné aux patients (cf. annexe 4)
Partie du questionnaire destiné aux médecins généralistes (cf. annexe 4)
3) Analyses statistiques et aspects réglementaires
RESULTATS
1) Population de médecins généralistes
2) Population de patients
3) Faisabilité du test
Temps moyen de réalisation
Motifs de non réalisation
4) Résultat du test des 3 mots
Résultats du test
Impression clinique des médecins généralistes
5) Intervention réalisée en fonction des résultats
Patients ayant un résultat au test inférieur ou égal à 4
Patients ayant un résultat au test supérieur à 4
DISCUSSION
1) Faisabilité du test
2) Résultats et bénéfices du test
3) Parcours de soins Intérêt pour le médecin généraliste
4) Limites
a) Limites du test
b) Limites de l’étude
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
Annexe 1 – MMSE (Mini-‐Mental State Examination)
Annexe 2 – IADL (Instrumental Activities of Daily Living)
Annexe 3 -‐ Questionnaire caractéristiques des médecins
Annexe 4 -‐ Questionnaire thèse
Annexe 5 -‐ Avis du comité d’éthique