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Situation de la mortalité des enfants de moins de 5 ans dans le monde en 2006
En 2006, le nombre annuel de décès d’enfant de moins de 5 ans s’élève à 97 millions. Chaque jour, en moyenne plus de 26 mille enfants de moins de 5 ans meurent dans le monde, principalement de cause évitable.
En Chine le taux de mortalité infanto-juvénile est passé de 45‰ en 1990 à 24‰en 2006. Le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans a diminué de 34‰ pour l’Inde. Dans 6 pays : Bengladesh, Bhoutan, Bolivie, Erythrée, Népal et le République populaire de Laos, les taux ont été réduit de 50% ou plus depuis 1990 bien qu’ils restent élevés. L’Ethiopie a obtenue une réduction de 40% depuis 1990. Parmi les causes de décès mondiales des enfants de moins de 5 ans, on peut citer :
• La pneumonie 19%
• Les maladies diarrhéiques 17%
· Les infections néo-natales graves 10%
• La naissance prématurée 10%
• Le paludisme 8%
• L’asphyxie à la naissance 8%
• La rougeole 4%
• Le sida 3%
• Les blessures 3%
• Les anomalies congénitales 3%
• Le tétanos néo-natal 2%
· Les autres maladies néo-natales 2%
• Les autres causes 10%
Les principales causes de mortalité hospitalière chez les enfants de moins de 5 ans à Madagascar
Diarrhée avec déshydratation sévère.
En général, 8% des diarrhées aigües d’origine virale sont dus au Rotavirus. Les infections bactériennes, les infections parasitaires, les infections parentérales peuvent se manifester par une symptomatologie diarrhéique(11).
En 2004 la diarrhée avec déshydratation sévère est la première cause de décès chez les enfants de moins de 5 ans en milieu hospitalier malagasy avec un taux de mortalité de 8,2% (12)
Les pathologies périnatales
En 1998, l’anoxie ou l’hypoxie du nouveau-né a représenté la deuxième pathologie responsable de décès de l’enfant de moins de 5 ans à Madagascar avec un taux de mortalité de 12,51%(13). En 2004, elle reste la deuxième cause principale de décès hospitalier malgache mais son taux de mortalité diminue à 5,7% (12)
Les prématurés sont les plus exposés aux pathologies respiratoires du fait de l’immaturité de leur appareil respiratoire. Le décès par anoxie néonatale se manifeste par un tableau de détresse respiratoire aigüe. (14)
Les maladies hémolytiques du nouveau né occupent la septième place dans la cause de décès des enfants de moins de 5 ans à Madagascar avec un taux de mortalité de 1,7%. (12).
30% des cas de décès néonataux dans un hôpital pédiatrique d’Antananarivo semblent être dus au retard de l’hospitalisation et à la gravité de la maladie à l’entrée. (14)
Pneumonie grave et paludisme
La pneumonie avec un taux de mortalité de 1,3%, constitue la dixième pathologie responsable de décès chez les enfants de moins de 5 ans en milieu hospitalier malgache en 2004 alors qu’elle se trouvait au 3ème rang en 1998. (12)
A Madagascar, plus d’ 1 million d’enfants de moins de 5 ans par an sont touchés par le décès dû au paludisme avec échec du traitement à la chloroquine. (15) Le décès de l’enfant peut survenir dans le cas du paludisme grave et compliqué dont la forme prédominante est le neuropaludisme. (16) Ce paludisme grave constitue la cinquième cause de mortalité hospitalière malgache chez les enfants de moins de 5 ans avec un taux de mortalité de 3,6%.(12)
L’alimentation adéquate, le supplément en vitamine A et l’apport en zinc, une réduction de la pollution intérieure et une augmentation du taux de vaccination des enfants peut prévenir les infections directement responsables de la pneumonie qui sont l’Haemophilus Influenzae type B (HIB) et le Streptococcus pneumoniae (1)
La bonne utilisation de moustiquaire imprégnée peut protéger l’enfant contre le paludisme. (1)
Méningite
La méningite se trouve au troisième rang dans la cause de mortalité hospitalière malgache chez les enfants de moins de cinq ans avec un taux de mortalité de 5,4%.(12)
Plus de la moitié de cas de méningite soit 65,5% surviennent chez les enfants de moins de 12 mois. La fréquence de la méningite semble diminuer au fur et à mesure que l’âge augmente et la malnutrition est un facteur de mauvais pronostique. (17)
Le Streptococcus pneumoniae et l’Haemophilus influenzae sont les principaux germes dont la porte d’entrée est dominée par l’infection respiratoire. (18) (19)
Actuellement, l’antibiotique utilisé pour traiter cette maladie est la Céphalosporine de troisième génération du fait de la résistance aux autres antibiotiques. Le vaccin pour prévenir cette maladie a été déjà introduit dans le PEV à Madagascar.
L’avitaminose A
L’avitaminose A qui est la carence en vitamine A est responsable de 1,6% de décès hospitalier chez les enfants malgaches de moins de 5 ans. (12)
La carence en vitamine A peut être liée à la faible consommation des aliments sources de vitamines A chez les familles à faible revenu. Les maladies fébriles, les fortes infestations par des vers intestinaux, réduisent l’appétit ainsi que l’efficacité de l’absorption des éléments nutritifs et de leur rétention dans l’organisme. Cela aboutit à la baisse du taux sanguin de vitamine A. (20)
Les enfants dont les réserves de vitamine A sont amoindries, présentent un risque accru de maladie, et plus spécifiquement de décès associé à certaines infections. Le retard de croissance chronique attrape les enfants de moins de 5 ans lorsqu’ils ont un déficit en vitamine A. (20)
L’OMS a recommandé la prise systématique et obligatoire de supplément de vitamine A pour les enfants de plus de 6 mois et les femmes accouchées moins de 2 mois. Depuis l’année 2003, cette campagne de distribution de vitamine A a été introduite à Madagascar, en association avec la distribution d’antiparasitaire. (19).
ETUDE PROPREMENT DITE
Justificatif
Le taux de mortalité infanto-juvénile est un indicateur de développement selon l’OMS. L’objectif du millénaire étant de réduire de 2/3 la mortalité infanto-juvénile d’ici 2015. Madagascar, dans le MAP s’est fixé de réduire le taux de mortalité infanto-juvénile de 94‰ en 2005 à 47‰ en 2012. (21) Une étude sur la tendance de la mortalité infanto juvénile pourrait entrevoir donc l’évolution du niveau de développement du pays. Ce qui nous a incité à réaliser ce travail qui est préliminaire ; en effet, une étude à plus grande échelle devrait être menée.
Objectif
L’objectif de cette thèse est d’analyser l’évolution de la mortalité infanto juvénile au CHU Ambohimiandra de Janvier 2003 au décembre 2006, ainsi que les causes de cette mortalité hospitalière. Secondairement nous émettrons des suggestions afin de réduire la mortalité hospitalière des enfants de moins de 5 ans.
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et analytique des cas de décès d’enfant de moins de 5 ans survenus au CHU Ambohimiandra pour une période de 4 ans allant de 1 er janvier 2003 au 31 décembre 2006.
Les registres d’hospitalisation, les registres de décès et les dossiers des malades décédés nous ont servi dans la collecte des données de l’étude.
Population d’étude
Critères d’inclusion
Ont été inclus dans cette étude tous les décès concernant les enfants âgés de moins de 5 ans survenus au CHU d’Ambohimiandra pendant la période d’étude : 1er Janvier 2003 au 31 décembre 2006.
Critères d’exclusion :
Ont été exclus les dossiers dont les renseignements étaient incomplets. Les décès survenant au moment de l’admission, ou cadavre en dépôt ont été également exclus dans la mesure où il a été très difficile de recueillir des renseignements du fait du deuil.
Les paramètres de l’étude
Les paramètres retenus pour l’analyse sont : l’année, le mois, le mode d’admission, l’âge, le sexe, le nombre de la fratrie, le rang de l’enfant dans la fratrie, le poids de naissance, le statut vaccinal, l’état nutritionnel, l’heure de décès, la durée d’évolution de la maladie à domicile, la durée de séjour à l’hôpital et la cause de décès.
La saisie de texte, la collecte des données statistiques et les graphiques ont été réalisées sur les logiciels MS Office Word et Excel 2007.
Cadre d’étude
Le CHU d’Ambohimiandra est l’un des quatre Centres hospitaliers de référence de la région d’Analamanga. Il est bâti sur une colline au Sud-Est de la ville d’Antananarivo et se trouve sur la route vers Mahazoarivo. Il est distant de cinq kilomètres du centre de la ville.
Ressources humaines
Le fonctionnement de l’hôpital est assuré par :
Un directeur (Médecin chef)
Sept cadres dont un gestionnaire, un régisseur, un chef du personnel administratif, un chef du personnel paramédical, un chef du personnel médical, un surveillant général et un responsable de matériel.
Treize personnels médicaux dont 01 Médecin Spécialiste (Pédiatre) et 12 Médecins généralistes.
Les stagiaires internes dont le nombre est variable.
Quatorze personnels paramédicaux.
Les élèves paramédicaux de nombre variable.
Huit secrétaires dont un comptable, deux caissiers, trois dispensatrices, un responsable ticket, un archiviste.
Onze personnels d’appui comprenant trois gardiens, deux jardiniers, quatre filles de salle, un servant, un responsable du parking.
Infrastructures
L’hôpital comprend 9 pavillons :
Deux pour l’hospitalisation des enfants malades.
Un pour le centre de diagnostic et de traitement de la tuberculose, l’archive et la pharmacie de gros.
Un pour les activités de CRENI et les bureaux du personnel administratif.
Un pour le service de maternité, le service pour la médecine femme, le laboratoire.
Un pour le service de vaccination et le bureau de médecins.
Un pour le service du planning familial, l’échographie, le bureau du Médecin chef et celui des médecins, la pharmacie de détail, la cafétéria, la salle de formation.
Un pour les bureaux du personnel administratif.
Un pour la consultation externe et la consultation prénatale.
Les services offerts
Service hospitalier
Service de pédiatrie
C’est notre milieu d’étude proprement dit.
Ce service prend en charge les enfants malades de la naissance jusqu’à l’âge de 15 ans. Ces enfants peuvent y arriver directement. Mais étant donné que le CHU d’Ambohimiandra est un centre de référence, il y a des enfants qui sont référés par le CSB II ou par les médecins libéraux.
Le service de pédiatrie comporte 28 lits dont 6 pour la salle de réanimation, 7 en salle commune, 4 lits pour chacune des 2 salles payantes en 2ème catégorie, 1 lit pour la salle payante en 1ère catégorie et 6 lits pour la salle d’hospitalisation des enfants présentant une maladie éruptive ou contagieuse et/ou les malades du CRENI.
Le service assure la pédiatrie générale, la néonatologie ainsi que la réanimation pédiatrique outre la pédiatrie sociale de par le CRENI.
Le service comporte :
Une unité de néonatalogie équipée de couveuse et de photothérapie.
Une salle de soins munie de stérilisateur, d’aspirateur, d’oxygène mural, des matériels de soins infirmiers et de surveillance de paramètres.
CRENI
C’est un Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Infantile qui propose la récupération nutritionnelle des enfants âgés de 6 mois à 5 ans
qui ont un rapport poids sur taille (P/T) inférieur à 70% ou qui présentent un œdème de malnutrition : c’est un centre réservé aux malnutris sévères.
Services externes
Service de vaccination
Ce service assure la vaccination de tous les enfants de moins de 1 an selon le Programme Elargi de Vaccination (PEV) et la vaccination antitétanique (VAT) des femmes enceintes.
Centre de diagnostic et de traitement de la tuberculose
Le CDT assure le dépistage et la prise en charge de toutes les formes de tuberculose.
Planning familial
Divers moyens contraceptifs sont disponibles dans le service du planning familial tels que l’utilisation de pilule, l’implanon, le dispositif intra-utérin….
Consultation externe
C’est un service de consultation comme dans les CSB 2.
Laboratoire
Le centre est doté d’un laboratoire pour les examens biologiques de routine : hématologie et biochimie du sang et des urines ainsi que l’analyse des selles.
Mortalité infanto juvénile par année
Un fort taux de mortalité a été remarqué en 2004 par rapport à 2003 avec respectivement 68,08‰ et 54,05‰. Pourtant, le nombre des enfants hospitalisés de moins de 5 ans a beaucoup diminué en 2004 soit 426 malades, alors qu’en 2003, 518 malades ont été hospitalisés.
Une mortalité élevée a été également constatée en 2006 par rapport à 2005 avec respectivement 53,75‰ et 38,89‰.
Les années où l’on a constaté le plus fort taux de mortalité infanto juvénile au CHU d’Ambohimiandra sont les années 2003-2004 ; ceci peut être lié au manque de personnel qualifié et au plateau technique qui était encore rudimentaire et les équipements insuffisants avant l’année 2006. C’était au cours de l’année 2006 que le service de pédiatrie d’Ambohimiandra avait acquis plusieurs matériels : matériels en néonatalogie, matériels de surveillance des paramètres, mise en place d’un laboratoire.
Évolution de la mortalité infanto-juvénile par mois et par année
Les moments où l’on rencontre le plus fort taux de mortalité durant la période d’étude sont les mois de Novembre, Décembre, Janvier et Février correspondant à la saison chaude et pluvieuse.
Pendant ces quatre années d’étude, le plus haut taux de mortalité est pendant le mois de Janvier (tableau n°09) avec un taux de 8,67 % soit 21 décès ; la morbidité hospitalière est également à son plus haut niveau durant cette période soit 242 malades hospitalisés.
Cette période correspond à la période de soudure pendant laquelle sévit la malnutrition (11). C’est aussi la saison de pluie et des cyclones qui favorisent la pullulation des germes responsables de la diarrhée et des affections respiratoires. La plupart des diarrhées sont infectieuses et les agents pathogènes sont transmis par voie féco-orale, classiquement par l’intermédiaire de l’eau et de la nourriture souillée. (11)
Les infections bactériennes des vois aériennes pouvant compliquer les infections virales sont responsables des atteintes respiratoires dont la saison pluvieuse consiste l’un des facteurs favorisants dans la survenue. (23)
Le mode d’admission
Pendant la durée de l’étude, le nombre d’enfants décédés et référés est toujours supérieur par rapport à ceux qui sont auto-référés. La majorité a été vue
par un médecin libéral ou un médecin du CSBII et arrive à l’hôpital car la maladie s’aggrave ou il n’y a pas eu d’amélioration. De cela on peut dire que le système de référence est mis en place mais soit, il y a un retard soit les parents refusent l’hospitalisation pour des raisons diverses : culturelle ou financière surtout.
L’âge
Durant notre étude, la plus grande mortalité se situe dans la tranche d’âge de 28 jours à 12 mois. Ce même résultat concorde avec l’étude faite sur la mortalité des enfants du CHR de Toliara en 1999, en 2000 et en 2001. (24). La tranche d’âge de 1 à 5 ans connaît également, durant ces quatre années une forte mortalité. Les années 2004 et 2005 étaient marquées par les plus fortes mortalités des enfants de plus de 28 jours à 12 mois tandis que la forte mortalité des enfants de 1 an à moins de 5 ans s’est vue en 2004 et en 2006. Ceci s’explique par le fait que c’est la période de vulnérabilité des enfants, en effet c’est la période d’apprentissage immunitaire (6 mois-1 an), la période de sevrage vers 2 ans avec la survenue de la malnutrition (6 à 59 mois). (10).
Le sexe
La prédominance de la mortalité des enfants de sexe masculin a été évoquée dans plusieurs ouvrages, et confirmée dans l’étude faite au service de pédiatrie du CHU de Toliara (24). Ce qui n’a pas été le cas pour l’hôpital pédiatrique d’Ambohimiandra. En 2003 et en 2004, une prédominance de la mortalité féminine a été rapportée, alors qu’en 2004, les enfants hospitalisés de moins de 5 ans étaient de prédominance masculine. Vu le nombre moins élevé des filles de moins de 5 ans hospitalisés en 2005, la mortalité féminine prédominait aussi en cette année (tableau N° 4). I l se pourrait que les enfants de sexe féminin aient été plus fragiles qu’ils aient été victimes de décès mais ceci reste à prouver. En 2006, la prédominance de la mortalité masculine correspond à l’effectif élevé des garçons hospitalisés de moins de 5 ans.
Relation entre la mortalité et la taille de la fratrie
En 2003 et en 2004, le décès concerne les enfants d’une fratrie de 2 à 3 enfants. En 2005 et en 2006, le décès s’observe chez les enfants d’une fratrie de plus de 4 enfants. Ce résultat était conforme au résultat de l’étude de la CHU de Befelatanana en 1997-1998. (25) Lorsque les enfants sont trop nombreux, la mère n’arrive plus à bien suivre leur état de santé. Il est possible aussi que ces enfants soient en mauvais état nutritionnel. Trop souvent une famille nombreuse possède un niveau socio-économique bas limitant son pouvoir d’achat.
Relation entre la mortalité et le rang des enfants
Le décès concerne surtout le 2è, 3è et le 4è enfant avec un pourcentage de 43,22%. Le décès du second ou troisième enfant s’explique par le fait que l’aîné déjà grand, la mère s’occupe du petit dernier, c’est le plus délaissé de toute la fratrie.
L’enfant unique est si précieux que la mère consacre beaucoup de temps pour s’occuper de lui.
Le poids de naissance des enfants décédés
Pendant toute la durée de l’étude, il a été constaté que plus de la moitié des enfants décédés sont ceux qui étaient nés avec un faible poids de naissance, < 2500g. L’OMS estime que dans le monde, 17,4% des enfants naissent avec un poids insuffisant. Le petit poids de naissance représente un important problème de santé publique dans les pays en développement et est associé à la mortalité néo-natale et post néo-natale. (26)
Selon l’étude faite à l’hôpital de Kamsar (Guinée) en 1998-1999, les petit poids de naissance constituent un facteur de risque important pour la mortalité infantile. Dans les pays en développement, ce faible poids de naissance peut être lié à de nombreux facteurs, y compris l’insuffisance de CPN faite par les mères. (26)
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Table des matières
MMAIRE Pages
INTRODUCTION
Première partie : RAPPELS
1 Définitions
1.1 La morbidité
1.2 La mortalité
2. Situation de la mortalité des enfants de moins de 5 ans dans le monde en 2006
3. La Mortalité des enfants de moins de 5 ans à Madagascar
3.1 Évolution de la mortalité infanto-juvénile à Madagascar
3.2 Les principales causes de mortalité hospitalière chez les enfants de moins de 5 ans à Madagascar
Deuxième partie : ETUDE PROPREMENT DITE
1. Justificatif
2. Objectif
3. Matériels et méthodes
3.1 Population d’étude
3.2 Les paramètres de l’étude
4. Cadre d’étude
4.1 Ressources humaines
4.2 Infrastructures
4.3 Les services offerts
5. Résultats
5.1 Répartition des enfants hospitalisés selon l’âge et l’année d’hospitalisation
5.2 Répartition des enfants hospitalisés de moins de 5 ans selon le sexe
5.3 Répartition de la mortalité hospitalière par année
5.4 Taux de mortalité par année
5.5 Mortalité infanto-juvénile
5.6 Évolution mensuelle de la mortalité infanto juvénile pendant la période de l’étude
5.7 Evolution de la mortalité infanto-juvénile par mois et par année
5.8 Répartition de décès des enfants moins de 5 ans selon leur mode d’admission
5.9 Répartition de décès par tranche d’âge et par année
5.10 Répartition de décès selon le sexe et par année
5.11 Relation entre la mortalité et la taille de la fratrie
5.12 Relation entre la mortalité et le rang dans la fratrie
5.13 Répartition de décès selon leur poids de naissance
5.14 Répartition de décès selon le statut vaccinal
5.15 Répartition de décès des enfants de 6 mois à moins de 5 ans selon leur état nutritionnel
5.16 Répartition de décès selon la durée d’évolution de la maladie à domicile
5.17 Répartition de décès selon l’heure de survenue du décès
5.18 Répartition de décès selon la durée de séjour à l’hôpital
5.19 Répartition selon la cause principale de décès
5.20 Evolution des causes principale de décès selon la tranche d’âge
Troisième partie : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. Commentaires
2. Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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