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FORMES CLINIQUES
Menace d’accouchement prématuré à membranes rompues
Les contractions utérines sont associées à une rupture prématurée des membranes.
Menace d’accouchement prématuré avec métrorragie
Cette forme se rencontre surtout en cas de placenta prævia hémorragique.
Menace d’accouchement prématuré pauci-symptomatique
C’est une forme atypique. Les douleurs sont moindres, simple durcissement de la paroi abdominale sans douleur ressentie, sensation de pesanteur pelvienne.
EVOLUTION ET PRONOSTIC DE LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
Quarante pourcent des menaces d’accouchement prématuré évoluent vers un accouchement prématuré tandis que 60 % sont sensibles au traitement [18].
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic se pose en cas d’association de modifications cervicales et des contractions utérines régulières et douloureuses entre 22 semaines d’aménorrhées (SA) et 36 SA révolues.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
-Les contractions physiologiques ou contractions de Braxton-Hicks qui sont normales au cours du troisième trimestre de grossesse, avec une fréquence de une à cinq fois par jour, perçues surtout le soir ou après un effort. Elles sont caractérisées par un durcissement utérin indolore avec absence de modifications cervicales.
– Les douleurs ligamentaires qui sont souvent des douleurs à type de tiraillement, centrées sur le pubis et la racine des cuisses, avec absence de phénomène de durcissement utérin. Elles sont désagréables mais n’entraînent pas de danger.
-Les contractions utérines chez certaines femmes ayant un utérus « contractile » dont les contractions sont relativement fréquentes, supérieures à 10 par jours et irrégulières, évoluant depuis plusieurs jours ou semaines, n’entraînant aucun effet notable sur le col utérin. Cette situation exige un repos et une surveillance renforcée.
– Les autres causes de douleurs abdomino-pelviennes surtout urinaires [19].
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Dans environ la moitié des cas, les causes.ne sontpas identifiées. Il faut alors rechercher plutôt des facteurs de risque d’accouchement prématuré.
Facteurs de risque de menace d’accouchement prématuré
Facteurs physiologiques
Certains facteurs physiologiques renforcent la menace d’accouchement prématuré :
-Age inférieur à 16 ans ou supérieur à 40 ans,
– Malformation utérine,
-Parité élevée : supérieure à 4,
-Antécédents d’interruption volontaire de grossesse, de fausses couches spontanées, de curetage ou de prématurité.
Facteurs sociologiques
Certains facteurs sociologiques renforcent la menace d’accouchement prématuré:
– Future mère vivant seule,
-Bas niveau socio-économique,
-Absence d’activité professionnelle,
-Emploi avec une charge ou une durée de travail élevée ou un long trajet quotidien, -Logement sans ascenseur, nécessitant la montée de plus de trois étages, -Consommation de plus de 10 cigarettes par jour,
-Un ou des enfants en charge et l’existence de grossesses rapprochées.
Pour quantifier les risques d’accouchement prématuré, des scores ont été établis tels que le CRAP (coefficient de risque d’accouchement prématuré) de Papiernik. L’addition des points des facteurs retrouvés permet de calculer le score du CRAP : -CRAP inférieur à 5 : risque minime,
-CRAP de 5 à 10 : risque potentiel,
-CRAP supérieur à 10 : risque certain [Tableau II].
Malheureusement, ce type de score est trop imprécis et n’est plus utilisé en pratique clinique.
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Les critères de gravité d’une menace d’accouchement prématuré sont : terme précoce ; modifications importantes du col (col effacé, dilatation > 2 cm, poche des eaux bombante) ; rupture prématurée des membranes et, à un moindre degré : segment inférieur dilaté et présentation plongeante ; contractions utérines fréquentes et douloureuses ; ces manifestations sont d’autant plus graves qu’il existe des antécédents d’accouchement prématuré [8].
-On distingue trois sortes de menace d’accouchement prématuré :
-légère ou modérée lorsqu’il y a quelques contractions utérines avec une modification discrète du col,
-moyenne lorsque les contractions sont importantes et régulières et que les modifications cervicales sont nettes, avec perméabilité du col, raccourcissement et ramollissement nets de celui-ci,
-sévère, lorsque le col est franchement dilaté.
TRAITEMENT
TRAITEMENT CURATIF
But
Prolonger la grossesse pour réaliser une maturation pulmonaire fœtale.
Diminuer la morbidité et la mortalité liées à la prématurité.
Traiter et prévenir les causes et les facteurs de risque de la menace d’accouchement prématuré.
Moyens et indications
Non médicamenteux
Le repos :
Le repos est indispensable, il va de la simple réduction de l’activité à l’hospitalisation avec décubitus strict selon la gravité du tableau. Il permet à lui seul de guérir 40 % des menaces d’accouchement prématuré [1].
Médicamenteux
La tocolyse
La tocolyse a pour but de prolonger la grossesse, afin de limiter ou d’empêcher les conséquences tant en terme de mortalité que de morbidité liées à la prématurité. En pratique, ce traitement permet surtout le transfert du fœtus in utero dans une maternité possédant un service de néonatalogie ou de réanimation néonatalogie. Ce délai permet aussi l’administration de corticoïdes (bétaméthasone ou dexaméthasone) afin d’accélérer la maturation pulmonaire [1,5].
Il existe des contre-indications absolues et relatives à l’instauration d’une tocolyse.
Contre-indications de la tocolyse [21] :
-Hypersensibilité à la molécule
-une souffrance fœtale aiguë
-une infection ovulaire, une infection amniotique, une chorioamniotite
-toute pathologie maternelle grave indiquant l’interruption de la grossesse comme une pré-éclampsie sévère ; un hématome rétro-placentaire.
L’administration de tocolytique au-delà de 34 SA n’est guère susceptible de limiter significativement la mortalité ni la morbidité périnatale [22]. Plusieurs classes de tocolytiques ont une efficacité démontrée par rapport à un placebo : les bêtamimétiques, les antagonistes de l’ocytocine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les inhibiteurs calciques n’ont pas fait l’objet d’étude contre placebo. En revanche, dans de nombreuses études randomisées, les bêtamimétiques aboutissent à la conclusion d’une efficacité égale ou supérieure. Trois principales classes thérapeutiques peuvent être utilisées avec une efficacité comparable dans le traitement tocolytique de première intention : les bêtamimétiques, les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l’ocytocine [1].
o Les bêtamimétiques
Les bêtamimétiques sont utilisés depuis 1961, classés comme dérivés des catécholamines, capables d’interrompre le déclenchement du travail en stimulant les récepteurs bêta-adrénergiques présents dans l’utérus pour entraîner une relaxation des muscles utérins et une tonification du col. Des études contrôlées ont pu démontrer une réduction de 70% du nombre d’accouchements prématurés au cours des 24 heures suivant la première administration ; de 40 % dans les 48 heures après le début du traitement et une réduction du taux d’accouchement prématuré avant 37 SA à 29% [11,23].
Il existe des contre-indications propres aux bêtamimétiques :
Contre-indications formelles : les cardiopathies sévères décompensées, les coronaropathies, les troubles du rythme cardiaque surtout la fibrillation auriculaire, l’extrasystole, la tachycardie ventriculaire, les myocardiopathies obstructives, le diabète décompensé, l’allergie au produit. Contre-indications relatives : l’hypertension artérielle sévère, le diabète, l’hyperthyroïdie, les hémorragies utérines ou les risques d’hémorragie utérine.
Les effets néfastes maternels exigent l’interruption de cette tocolyse. Ils sont dominés par les effets cardio-vasculaires qui peuvent aller jusqu’à la tachycardie supra-ventriculaire, l’ischémie myocardique, l’œdème aigu du poumon, même exceptionnellement des décès maternels dus à leur utilisation. Ces effets indésirables sont parfois représentés par des céphalées, du vertige, des tremblements, des palpitations, des vomissements.
Il faut surveiller fréquemment la tension artérielle, la fréquence cardiaque, la diurèse, les contractions utérines. La surveillance est redoublée en cas de corticothérapie. Il faut prendre beaucoup de précautions, voire la proscrire lors des grossesses multiples avec des risques importants d’une survenue d’œdème pulmonaire [11].
o Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques interviennent en inhibant l’augmentation du calcium intracellulaire, ce qui permet d’empêcher la contraction des fibres musculaires et donc d’arrêter les contractions utérines. Ils sont représentés par la famille des dihydropyridines : la nifédipine ou ADALATE®, la nicardipine ou LOXEN®.
Ces inhibiteurs calciques n’ont pas de contre-indications absolues à part l’hypotension artérielle réelle et l’hypersensibilité connue au produit [11].
La nifédipine se présente sous forme d’ADALATE de 10 mg et d’ADALATE comprimé de 20 mg à libération prolongée (LP 20).
Les inhibiteurs calciques présentent une efficacité comparable voire supérieure aux bêtamimétiques. Leur tolérance est en revanche supérieure tant sur le plan maternel que fœtal [5].
Les effets secondaires de la nifédipine sont en général modérés et ne nécessitent pas l’interruption du traitement. Ils sont dominés par les céphalées. Rarement : tachycardie, palpitation, éruption cutanée, asthénie, vertiges, insomnie, nausées, gastralgie. Les hypotensions artérielles sont rares chez les femmes non hypertendues [21].
o Antagonistes de l’Ocytocine
Ils sont représentés par l’atosiban : TRACTOCILE®. Ce sont des antagonistes compétitifs de l’ocytocine au niveau des récepteurs, réduisant significativement dans les dix minutes les contractions utérines et maintenant un repos du muscle utérin stable aux doses recommandées. Ces molécules sont de coût élevé et ne sont pas disponibles à Madagascar [1].
o Anti-inflammatoires non stéroïdien (AINS)
Les plus utilisés sont les indométacines. Ils ont beaucoup d’effets indésirables potentiellement graves surtout pour le fœtus [11].
o Progestatifs, antispasmodiques, sulfate de magnésium
Ces tocolytiques sont inefficaces en pratique clinique [1].
Antibiothérapie
L’antibiothérapie systématique n’est pas recommandée chez une femme présentant une MAP. L’antibiothérapie est recommandée dans le traitement d’une infection urinaire symptomatique et asymptomatique, dans ce cas elle peut diminuer la prématurité et la morbidité infectieuse maternelle [11]. De nombreux antibiotiques peuvent être prescrits pendant la grossesse, les plus utilisés sont les bétalactamines et l’érythromycine [24].
La corticothérapie pour la prévention de la maladie des membranes hyalines
L’administration d’une corticothérapie anténatale chez les femmes présentant une MAP entre la 24 et la 34ème SA est recommandée pour la maturation Pulmonaire fœtale. Ceci permet de réduire la survenue des maladies respiratoires néonatales sévères et des hémorragies intracrâniennes du prématuré. Les molécules utilisées sont la bétaméthasone ou la dexaméthasone. L’efficacité des corticoïdes dans ces indications est démontrée à partir de 24 heures après le début du traitement jusqu’à 7 jours. Il faut utiliser ces produits en intramusculaire car l’efficacité est moindre per os. Aucune étude ne permet de connaître l’efficacité de la voie intra veineuse [11].
Surveillance
Maternel
Efficacité du traitement ;
Fréquence des contractions utérines ;
La tolérance du traitement : tension artérielle, dyspnée ;
Fœtal
Mouvements actifs fœtaux, Rythme cardiaque fœtal, échographie obstétricale pour évaluer le bien être fœtale.
TRAITEMENT PREVENTIF
Certaines mesures préventives peuvent être prises selon les cas : modification des conditions de travail ; cerclage du col utérin en cas de béance cervicale.
Dépistage et prise en charge précoce des facteurs de risque d’accouchement prématuré [8].
METHODES ET RESULTATS
MATERIELS ET METHODES
CADRE D’ETUDE
Notre étude a été effectuée au Centre Hospitalier Universitaire de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana au Service des Grossesses à Risque. Ce centre se situe au centre de la ville d’Antananarivo, au 4éme arrondissement, dans le quartier de Mahamasina, rue RavelonanosyMpampivelona. Il a été construit en 1957.
Il s’agit d’un centre public réalisant des activités de soins, de formation et de recherches. Ce centre est un hôpital de première référence de niveau trois en matière de Gynécologie-obstétrique, assurant tous les cas d’évacuation de la périphérie et même des provinces autres qu’Antananarivo. Le CHUGOB effectue environ 8000 accouchements par ans. Le service de néonatalogie reçoit jusqu’à 10 nouveaux nés par jour.
Comme tous les Centres Hospitaliers Universitaires, le personnel du CHUGOB est composé d’un Professeur titulaire, des médecins spécialistes, des médecins généralistes, des internes qualifiants, des sages-femmes, des infirmières, des anesthésistes, des assistantes sociales, des agents du service administratif, des agents de sécurité, des agents d’appui, des stagiaires dont l’effectif et le séjour varient d’une période à l’autre : internes et étudiants de 6ème année en Médecine, élèves sages-femmes, élèves infirmiers.
Ce centre hospitalier universitaire de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana (CHUGOB) assure son bon fonctionnement par l’intermédiaire de différents services :
Service Accueil-Triage-Urgence et bloc opératoire 1
Service de consultation pré et post-natale et vaccination
Service consultation gynécologique et planning familial
Service d’échographie
Service laboratoire
Service accouchement et le bloc opératoire 2
Service soins intensifs et réanimation
Service stérilisation
Service obstétrique
Service néonatalogie
Service grossesse à risque
Service gynécologie
TYPE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude prospective et descriptive.
PERIODE ET DUREE D’ETUDE
Les cas sont recrutés sur une période de 7 mois, du 1er juin 2015 au 31 décembre 2015.
Nous avons commencé notre étude le 20 décembre 2014 au 13 septembre 2016.
POPULATION D’ETUDE
Elle concerne les patientes hospitalisées au service de grossesses à risque pour menace d’accouchement prématuré avec un âge gestationnel de 22 à 34 semaines d’aménorrhées à l’admission.
ECHANTILLONNAGE
Nous avons recruté de façon exhaustive toutes les femmes présentant une menace d’accouchement prématuré.
Critères d’inclusion
Toutes les femmes enceintes présentant une menace d’accouchement prématuré entre 22 SA et 34 SA avec une longueur du col inférieure ou égale à 25 mm à l’échographie endovaginale ou un score de Bishop supérieur ou égal à 6 ont été incluses dans l’étude.
Critères d’exclusion
Les patientes non traitées par nifédipine étaient exclues de l’étude ainsi que les patientes ayant refusé l’hospitalisation.
VARIABLES ETUDIEES
Les paramètres étudiés sont :
-Paramètres socio-économiques :
Age maternel (en année)
Profession de la patiente
Niveau socio-économique (selon le revenu mensuel en Ariary)
-Antécédents gynéco obstétricaux :
Fausse couche
Curetage
Fibrome utérine (à l’échographie)
Grossesse extra-utérine
Césarienne
-Grossesse actuelle :
Grossesse (unique ou multiple)
-Signes cliniques :
États des membranes (intact ou rompu)
Score de Bishop
Longueur du col (par échographie endovaginale en mm)
Nombre de fœtus (unique ou gémellaire)
-Causes de la menace d’accouchement prématuré :
Infection maternelle,
Béance cervicale,
Grossesse multiple,
Placenta prævia,
Anémie,
Hydramnios,
Rupture prématurée des membranes
-Terme de la grossesse :
Age gestationnel à l’admission (en semaine d’aménorrhée).
-Délai entre l’admission et l’accouchement (en heures).
-Traitement reçu :
Corticothérapie anténatale (combien d’injections),
Tocolytique (nom, durée à préciser).
-Effets secondaires
-Voie d’accouchement : voie basse ou césarienne.
MODE DE COLLECTE DES DONNEES
Etablissement d’une fiche de recueil des données à remplir après interrogatoire, examen clinique et paraclinique des patientes.
La nifédipine était considérée comme efficace lorsque la grossesse était prolongée d’au moins 48 heures après la prise de la nifédipine.
MODE D’ANALYSE DES DONNEES
Les données ont été enregistrées dans un tableau dans Microsoft Excel 2007. L’analyse statistique a été effectuée à l’aide du logiciel EPI INFO version 3.5.4. Nous avons utilisé le test chi², remplacé par la probabilité exacte de Fisher en cas d’effectifs attendus inférieurs à 5.Le résultat était significatif pour un p≤0,05.
CONSIDERATIONS ETHIQUES
Les données étaient recueillies après le consentement de la patiente. Nous avons respecté la confidentialité et l’anonymat des patientes. Nous avons obtenu l’accord du directeur de l’établissement du chef de service pour la collecte des données et nous avons respecté les recommandations de l’hôpital.
LIMITES DE L’ETUDE
Notre étude comporte néanmoins certaines limites. En commençant par la durée d’étude qui n’est pas assez longue donc notre échantillon devient limité. Cependant, nos résultats ne peuvent pas être généralisés. En plus, les critères d’inclusion n’étaient pas homogènes soit une longueur du col inferieure ou égale à 25 mm à l’échographie endovaginale, soit un score de Bishop supérieure ou égale à 6 en cas d’absence d’échographie cervicale.
RESULTATS
DESCIPTION DE L’ECHANTILLON
Pendant une periode de 7 mois, 1992 femmes ont été hospitalisées dans le service de grossesse à risque de Befelatanana dont 586 grossesses pathologiques.Nous en avons inclus 85 patientes présentant une menace d’accouchemement prématuré avec un âge gestationnel compris entre 22 et 34 semaines d’amenorrhée, soit une incidence de 14,5% de grossesses pathologiques. L’âge des patientes variait de 15 ans à 43 ans avec un âge mediane de 24 ans.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL ANATOMIQUE DE L’UTERUS GRAVIDE ET RAPPEL
PHYSIOLOGIQUE SUR LES CONTRACTIONS UTERINES
I.1. ANATOMIE DE L’UTERUS GRAVIDE
I.2. RAPPEL SUR LES CONTRACTIONS UTERINES
II. SIGNES
II.1. TYPE DE DESCRIPTION : menace d’accouchement prématuré à membranes intactes
II.2. FORMES CLINIQUES
II.3. EVOLUTION ET PRONOSTIC DE LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
III. DIAGNOSTIC
III.1. DIAGNOSTIC POSITIF
III.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
III.3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
III.4. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
IV. TRAITEMENT
IV.I. TRAITEMENT CURATIF
IV.2. TRAITEMENT PREVENTIF
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. CADRE D’ETUDE
I.2. TYPE D’ETUDE
I.3. PERIODE ET DUREE D’ETUDE
I.4. POPULATION D’ETUDE
I.5. ECHANTILLONNAGE
I.6. VARIABLES ETUDIEES
I.7. MODE DE COLLECTE DES DONNEES
I.8. MODE D’ANALYSE DES DONNEES
I.9. CONSIDERATIONS ETHIQUES
I.10. LIMITES DE L’ETUDE
II. RESULTATS
II.1. DESCIPTION DE L’ECHANTILLON
II.2. EFFICACITE DE LA NIFEDIPINE
II.3. EFFICACITE DE LA NIFEDIPINE ET CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES
II.4. EFFICACITE DE LA NIFEDIPINE ET ANTECEDENTS GYNECO OBSTETRICAUX
II.5. EFFICACITE ET CARACTERISTIQUES CLINIQUES
II.6. EFFICACITE DE LA NIFEDIPINE ET CARACTERISTIQUES PARACLINIQUES
II.7. EFFICACITE DE LA NIFEDIPINE ET ETIOLOGIES
II.8. EFFETS SECONDAIRES DE LA NIFEDIPINE
II.9. EFFETS SECONDAIRES ET CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES
II.10. EFFETS SECONDAIRES ET CARACTERISTIQUES ANAMNESTIQUES
II.11. EFFETS SECONDAIRES ET ANEMIE
II.12. EFFETS SECONDAIRES ET NOMBRE FŒTAL
II.13. EFFETS SECONDAIRES ET EFFICACITE DE LA NIFEDIPINE
II.14. EFFETS SECONDAIRES ET CORTICOTHERAPIES
II.15. ISSUE DE LA GROSSESSE
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. INCIDENCE DE LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
II. EFFICACITE DE LA NIFEDIPINE
II.1. Age
II.2. Statut matrimonial
II.3. Profession
II.4. Parité
II.5. Antécédents gynéco-obstétricaux
II.6. Age gestationnel
II.7. Consultation prénatale
II.8. Score de Bishop
II.9. Dilatation du col
II.10. C-reactive protein (CRP)
II.11. Etiologies
II.12. Rupture prématurée des membranes (RPM)
II.13. Nombre fœtal
II.14. Longueur du col
II.15. Efficacité de la tocolyse par nifédipine
III. EFFETS SECONDAIRES DE LA NIFEDIPINE
III.1. Fréquence
III.2. Age maternel
III.3. Profession des patientes
III.4. Situation matrimoniale
III.5. Age gestationnel
III.6. Gestité
III.7. Anémie maternelle
III.8. Nombre fœtal
III.9. Efficacité
III.10. Corticoïdes
IV. ISSUE DE LA GROSSESSE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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