Soutenance mémoire
Les groupes sanguins
Généralités
Le globule rouge est un élément figuré du sang. Ce n’est pas une cellule car il est énucléé. Il a pour origine la moelle osseuse. Sa taille est de l’ordre du micromètre. La bi couche lipidique et protéique qui constitue sa membrane lui confère des propriétés d’asymétrie et d’élasticité tout comme sa forme biconcave. En effet, les hématies ont pour fonction principale le transport de l’O2 et du CO2 grâce à l’hémoglobine qu’ils contiennent. (1)(2) On distingue différents groupes sanguins érythrocytaires ; ils sont définis par les antigènes membranaire de nature glucidique ou peptidique présents à la surface des hématies. Ils sont génétiquement induits. (3)(4) Près de 350 anticorps sont découverts à ce jour et sont classés en plusieurs systèmes.
Système Rhésus
Philip Levine met en évidence l’anticorps correspondant au facteur rhésus en 1937 sur une femme ayant vécu une mort fœtale in utero. Cet anticorps est retrouvé par Landsteiner et Alexander Wiener en 1940 lors d’une expérience hématologique réalisé chez un singe : le Macacus rhésus d’où le nom du système.
Antigènes
Un antigène est une macro molécule du « non soi » qui au contact d’un anticorps déclenche une réaction immunitaire. (2) Les antigènes du systèmes Rhésus sont très immunogènes et plus particulièrement l’antigène D. Ils sont les premiers mis en cause dans les alloimmunisations après les antigènes du système ABO. Les antigènes de ce système sont de nature protéique. Parmi les 54 qui ont été mis en évidence à ce jour, les antigènes D (RH1), C (RH2), E (RH3), c (RH4) et e (RH5) sont les principaux à retenir du système Rhésus car ils ont impact médical fréquent. Deux gènes (RHCE et RHD) se trouvent sur le chromosome 1 et codent pour deux protéines : D et CE. Ces protéines expriment les antigènes du système Rhésus.
L’antigène D est exprimé par la protéine RhD tandis que les antigènes C ou c et E ou e sont exprimés par la même protéine RhCE. (6) Les antigènes C et c, E et e sont codominants et antithétiques. Les individus porteurs de l’antigène D sont de phénotype RH1 tandis que les non porteurs sont de phénotype RH-1. Le phénotype RH1 (ou Rhésus D positif) représente 85% de la population caucasienne, donc le gène RHD est absent (RH-1 ou rhésus D négatif) chez les 15% restant. Cette répartition n’est pas identique dans le monde puisque par exemple dans la population asiatique le phénotype RH-1 représente moins de 0,1%. De plus, il existe des variations dans les phénotypes RH-1. L’absence du gène RHD chez un individu permet de définir son phénotype comme RH-1. L’inverse n’est pas toujours vrai. Le gène peut être présent sans coder la protéine. Cela s’explique par des mutations ou des insertions géniques. Ces phénomènes conduisent à une non-expression de l’antigène RH1. Dans ces situations, l’analyse des exons du gène RH1 est nécessaire afin d’affirmer ou d’infirmer la corrélation entre le génotype et le phénotype.
Anticorps
Les anticorps, ou immunoglobulines, sont des protéines sécrétées par les lymphocytes. Ils ont pour but de détecter le « non soi » (les antigènes) et d’enclencher la réaction immunitaire. (8) Les anticorps du système Rhésus sont irréguliers, c’est à dire que nous ne les possédons pas de manière naturelle : ils ne se développent qu’après un contact avec un antigène inconnu à l’organisme (accident transfusionnel, greffe, hémorragie fœtomaternelle). Ce phénomène est appelé l’allo-immunisation.
Allo-immunisation erythrocytaire
Définition
L’allo-immunisation anti-érythrocytaire est la réponse du système immunitaire de l’organisme au contact d’antigènes érythrocytaires qui ne sont pas présents à la surface de ses propres hématies.
Physiopathologie durant la grossesse
Hémorragie fœto-maternelle
L’hémorragie fœto-maternelle (HFM) est définie comme le passage d’hématies fœtales dans la circulation sanguine maternelle. Il existe des situations particulièrement à risque d’HFM notamment les traumatismes abdominaux, les fausses couches, les gestes invasifs type amniocentèse, les versions par manœuvre externe et surtout l’accouchement. Cependant, il existe également un passage spontané d’hématies fœtales vers la circulation maternelle sans cause apparente. La fréquence d’HFM augmente avec le terme de la grossesse et est la plus grande au moment de l’accouchement. Elle est estimée à moins de 5% au premier trimestre et à 7% au troisième trimestre.
Si les hématies fœtales possèdent des antigènes hérités du père et dont la mère est dépourvue, la reconnaissance des antigènes érythrocytaires présents à la surface des globules rouges fœtaux par le système immunitaire maternel entraine le développement d’anticorps dirigés spécifiquement contre les hématies du fœtus.
Réponse immunitaire
Le volume minimum de sang fœtal entrainant une réponse immunitaire n’est pas défini.
Lorsque l’organisme est exposé pour la première fois à un antigène, le système immunitaire entraine la réponse primaire. Les lymphocytes B dits « naïfs » sont activés et prolifèrent. Ils sécrètent les IgM en premier lieu après une période de latence plus ou moins longue. Ils sont de faible affinité et finiront par disparaitre. Les IgG sont produites plus tardivement et en faible quantité. Lors d’une nouvelle exposition à ce même antigène, la réponse secondaire est induite. La phase de latence est plus courte car les lymphocytes B sont qualifiés de « mémoire ». La production d’IgG est caractérisée par un dosage et une affinité plus élevée que lors de la réponse primaire. Le système immunitaire peut être sensibilisé à l’antigène sans développer d’anticorps, notamment lors d’HFM de petit volume. Si un second contact a lieu, les anticorps seront développés sur le schéma de la réponse secondaire. Spécifiquement pour les anticorps anti-D (RH1), le délai décrit entre le contact avec l’antigène RH1 et le développement des anticorps IgG est de 33 jours à 5 mois pour la réponse primaire, et de 2 semaines à moins de 4 mois pour la réponse secondaire.
Seuls les anticorps anti érythrocytaires de type IgG traversent le placenta. Donc le premier contact est peu à risque pour la grossesse actuelle en raison du délai de fabrication. En revanche, pour la grossesse suivante, si le fœtus est RH1 les anticorps iront se fixer sur les hématies et pourront entrainer des conséquences hémolytiques fœtales et néonatales.
L’anticorps anti-D est l’un des anticorps les plus impliqués dans la maladie hémolytique fœtale et néonatale de par sa forte immunogénicité.
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Table des matières
Introduction
Préambule
Première partie : Introduction à l’étude
I. Les groupes sanguins
1.Généralités
2.Système Rhésus
i. Antigènes
ii. Anticorps
II. Allo-immunisation erythrocytaire
1.Définition
2.Physiopathologie durant la grossesse
i. Hémorragie fœto-maternelle
ii. Réponse immunitaire
3. Conséquences fœtales et néonatales
4. Épidémiologie
III.Prévention de l’allo-immunisation anti-D
1. Biologie et thérapeutiques
i. Groupe sanguin maternel
ii. Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI)
iii. Génotypage fœtal
iv. Test de Kleihauer
v. Les immunoglobulines anti-D
2. Evolution des recommandations du dépistage de l’allo-immunisation anti-D
vi. Avant 2005
vii. 2005
viii. 2017
Deuxième partie : L’étude
I. Matériel
1.Objectifs
2.Hypothèses
3. Design de l’étude, critères d’inclusion et d’exclusion
4. Critères de jugement
II.Méthodologie
III.Résultats
1. Description de la population
2. Critère de jugement principal : proportion d’erreur globale, ainsi qu’à chaque étape de la prévention contre l’allo-immunisation anti-D
i. RAI du premier trimestre
ii. Génotypage RHD fœtal
iii. RAI du sixième mois
iv. Rhophylac® à 28 semaines d’aménorrhée
v. RAI du huitième mois
vi. Groupe et rhésus D néonatal
viii. Test de Kleihauer en post partum
ix. Administration de Rhophylac® en post partum
x. Récapitulatif des erreurs sur l’ensemble de la population étudiée
3. Critères de jugement secondaires : facteurs favorisants un écart des recommandations
IV.Discussion
1. Discussion des résultats
i. Prévention prénatale
Aucun facteur de risque n’était associé à l’oubli conséquent (26,5%) de la RAI au huitième mois
ii. Prévention post natale
iii. Questions soulevées par l’étude
iv. Retour des sages-femmes de Trousseau
v. Aspect financier
2.Forces et faiblesses de l’étude
Conclusion
Références bibliographiques
Annexes
Glossaire
