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Epidémiologie des FPN
Dans le monde
Plus de 60% des naissances prématurées surviennent en Afrique et en Asie du Sud, mais il s’agit en réalité d’un problème planétaire ; les pays où ce phénomène est le plus important sont le Brésil, les États-Unis d’Amérique, l’Inde et le Nigéria. Sur les 11 pays affichant un taux de naissances prématurées supérieur à 15%, deux seulement ne sont pas situés en Afrique subsaharienne. Dans les pays les plus pauvres, on compte en moyenne 12% de naissance prématurée contre 9% dans les pays à revenu plus élevé. Au sein même des pays, les familles les plus modestes présentent un risque plus élevé [9].
Dans la plupart des pays industrialisés, la prématurité a augmenté au cours des trois dernières décennies. Aux Etats-Unis, la prématurité a augmenté de 20% depuis 1990 pour atteindre 12,7% en 2007. En Europe, les données de l’Euro Péris tat (European Perinatal Healh Report) de 2004 montrent un taux de prématurité compris entre 5% et 11 % des naissances vivantes. Les taux les plus bas sont observés en Irlande (5,5%), les plus élevés en Autriche (11,4%). La France se situe dans la fourchette basse avec un taux de prématurité de 6,3% [43]. Dans le monde, on considère que 75% de la mortalité néonatale est liée à la prématurité, 40 % de ces décès survenant chez les enfants nés à moins de 32 SA [43]. Près de 13 millions de nouveau-nés par an naissent prématurément dans le monde et plus d’1 million meurt (Beck et coll. 2009 OMS).
Prématurité induite
Il s’agit du cas particulier où l’accouchement prématuré n’est pas spontané mais provoqué par décision médicale en raison d’une situation à risque de mort foetale ou maternelle et ou de séquelles graves pour l’enfant (toxémie gravidique, pré éclampsie, retard de croissance). L’accouchement peut être provoqué ou déclenché par une césarienne.
Facteurs associés au retard de croissance intra-utérine [20]
L’étiologie n’est pas toujours évidente il faut dans ce cas :
– s’enquérir des antécédents familiaux : poids de naissance des parents, consanguinité, antécédents de bébés petits ou malformés de fausses couches
– répétées (rechercher alors une maladie auto-immune maternelle),
– rechercher des anomalies morphologiques mineurs (de la face, des extrémités,
– des organes génitaux …) en faveur d’une foetopathie ou d’une maladie génétique,
– vérifier les sérologies maternelles et rechercher une infection à cytomégalovirus,
– demander l’examen histologique du placenta, compléter le bilan en fonction des signes d’orientations (échographie transfontanellaire, fond d’oeil, radiographie du crâne, du squelette, caryotype….)
Malgré ces recherches, 30 à 50% des RCIU restent inexpliqués.
La détresse respiratoire idiopathique ou maladie des membranes hyalines (MMH) [1, 53, 62]
Elle touche essentiellement le prématuré. Son incidence est inversement proportionnelle à l’âge gestationnel. Elle est de 30-50% avant 32 semaines d’aménorrhée et 5-10% après 35 semaines d’aménorrhée.
Cliniquement elle réalise une détresse respiratoire d’installation précoce (dès les premières minutes de vie) associant une tachypnée > 60 cycles/minute, une cyanose et des signes de lutte respiratoire quantifiés par le score de Silverman. Le geignement expiratoire est particulièrement marqué traduisant un effort de fermeture de la glotte.
Les signes radiologiques sont de trois ordres, témoignant du collapsus alvéolaire :
– un microgranite bilatéral et symétrique avec au maximum une « hépatisation » rendant indiscernables les bords du coeur,
– un broncho gramme aérien périphérique,
– une diminution bilatérale du volume pulmonaire radiologique.
Les apnées centrales du prématuré [46]
Les apnées sont des arrêts respiratoires d’une durée supérieure ou égale à 15 secondes, souvent associées à une modification de l’oxygénation sanguine (cyanose, chute de la SaO2) et à une bradycardie inférieure à 100 battements /minute. Elles sont mieux détectées par les enregistrements cardiorespirographiques.
Chez le prématuré, les apnées sont le plus souvent idiopathiques d’origine centrale par immaturité des centres respiratoires bulbaires surtout chez les prématurés de moins de 34 SA. Des apnées obstructives ou mixtes (centrales et obstructives) peuvent également être observées. Elles peuvent être aussi révélatrices de pathologies associées : infections, détresse respiratoire, désordres métaboliques, pathologie neurologique, intoxication médicamenteuse, pathologie digestive, Instabilité thermique…
Le traitement de l’apnée centrale repose sur des techniques de stimulation douce et surtout sur les médicaments qui stimulent les centres respiratoires.
– Les méthylxanthines : Caféine ++
Ils agissent par blocage des récepteurs de l’adénosine qui inhibe la fonction respiratoire. La caféine est administrée par voie intraveineuse ou orale sous forme de citrate de caféine à la dose de charge de 20 mg/kg /j relayée par une dose d’entretien de 5mg/kg /j. Le traitement est administré dès le premier jour et est poursuivi jusqu’à l’âge post-conceptionnel de 34 semaines.
– Le Doxapram (Dopram®) est un puissant stimulant respiratoire qui ne devrait être utilisé qu’en cas d’échec de la caféine.
La dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) [31, 53, 79]
La dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) est la principale séquelle respiratoire des grands prématurés. Elle est définie par une oxygéno-dépendance prolongée jusqu’à J 28 de vie ou jusqu’à 36 semaines post-conceptionnel.
Sur le plan clinique, on observe une détresse respiratoire persistante avec une tachypnée et des signes de lutte. Des râles peuvent être perçus à l’auscultation. Les échanges gazeux sont altérés avec hypoxie et hypercapnie. Une hypertension pulmonaire s’installe sur le long terme.
La radiographie montre une distension thoracique avec des zones d’emphysème alvéolaire, des opacités linéaires bilatérales, puis la fibrose pulmonaire. Une cardiomégalie progressive peut s’associer aux images de fibrose et d’emphysème.
La prise en charge de la dysplasie broncho-pulmonaire fait intervenir plusieurs axes thérapeutiques [31, 79)]
– Des mesures préventives:
la corticothérapie anténatale pour prévenir la MMH ;
la prévention du stress oxydatif, notamment en fixant des cibles de SPO2 basse entre 91 à 94% chez les prématurés recevant de l’oxygène ;
des pratiques de ventilation non invasive ;
l’utilisation de caféine et de vitamine A.
– Des mesures curatives :
la corticothérapie postnatale après sept jours de vie avec de la béthamétasone (diminution du risque de décès ou de DBP à 28 jours de vie ou 36 semaines d’âge post-conceptionnel) peut être prescrite. Cependant cette corticothérapie a des effets secondaires, en particulier un risque de troubles neuro-développementaux à distance. Elle devrait être réservée aux nouveau-nés dépendant de la ventilation mécanique, la dose et la durée du traitement corticoïde doivent être minimisées ;
les diurétiques, incluant le furosémide, les thiazidiques, la spironolactone, améliorent la compliance pulmonaire mais ils n’ont pas d’effets bénéfiques à long terme ;
la nutrition : Il est préconisé une restriction liquidienne modérée (120 à 130ml/kg/24h en cas de DBP inclus) pour prévenir la survenue d’un oedème alvéolaire interstitiel. Il est préconisé également une nutrition agressive avec l’utilisation des acides gras polyinsaturés à longue chaîne qui peuvent avoir un effet bénéfique sur la croissance pulmonaire et la morbimortalité.
Leuco malacies péri ventriculaires (LPV) [58, 59]
Les LPV sont des lésions focales de nécrose et/ou de gliose de la substance blanche péri ventriculaire, acquises in utéro ou en postnatal. Elles surviennent surtout chez les prématurés de moins de 33 semaines d’âge gestationnel et sont en général asymptomatiques.
Leur diagnostic peut être suspecté dès les premiers jours de vie sur l’échographie transfontanellaire (présence d’une hyperéchogénicité péri ventriculaire) avec des lésions qui peuvent devenir kystiques au cours de l’évolution [22, 59].
L’électroencéphalogramme peut montrer des signes caractéristiques : les pointes positives rolandiques qui sont un très bon indice prédictif de séquelles motrices graves [12, 59].
L’IRM n’est pas indispensable au diagnostic des leuco malacies péri ventriculaires, cavitaires classiques, elle peut être utile pour apprécier l’extension et la topographie des lésions et préciser le pronostic [59].
Séquelles neurologiques
Parmi les séquelles, on peut distinguer :
– une infirmité motrice cérébrale grave ;
– des séquelles sensorielles : surdité, cécité ;
– un strabisme ;
– une dyslexie ;
– des troubles psychologiques, retard scolaire…
Complications digestives
Entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) [10, 50]
L’ECUN est la complication digestive la plus redoutée. Elle survient dans 90% des cas chez les nouveau-nés prématurés. C’est le résultat d’une interaction complexe entre une atteinte de la muqueuse intestinale causée par différents facteurs (ischémie, infection) et une réponse de l’hôte à cette atteinte (circulatoire, immunologique et inflammatoire).
Les facteurs de risque sont bien connus [81] :
– le cathéter ombilical ;
– le poids de naissance inférieur à 1500g ;
– la persistance du canal artériel ;
– la ventilation mécanique de durée supérieure à cinq jours ;
– l’âge gestationnel inférieur à 32 SA ;
– l’antibiothérapie précoce ;
– l’émission du premier méconium supérieure à 48 heures.
L’alimentation artificielle
Elle est dans certaines situations le seul recours que l’on a pour nourrir ces enfants de faibles poids de naissance.
La ration quotidienne de l’enfant est calculée sur la base de 180 à 200cc / kg / jours sans les dépasser pour éviter la réouverture du canal artériel.
Le lait maternisé peut aussi s’utiliser chez les enfants nourris exclusivement au sein et qui n’arrivent pas à prendre du poids lorsque toute pathologie est écartée.
On commence avec une base de 25 à 30% de la ration quotidienne. Le complément se donne étaler sur la journée, en alternance avec la mise au sein. Il se donne si nécessaire jusqu’au terme normal de l’enfant (40 à 41 semaines d’aménorrhée). Dans le cadre de l’allaitement artificiel, l’équipe kangourou intervient en apprenant aux mères les dilutions et manipulations nécessaires dans le respect strict des règles d’hygiène.
Méthodes d’alimentation
– L’allaitement immédiat et exclusif est recommandé.
– A la demande, toutes les 2 à 3 heures au moins, parfois toutes les heures et demie.
– Si le bébé ne peut pas téter, une autre méthode d’alimentation au lait maternel devra être choisie.
Réadmission en unité kangourou
Il faut réadmettre le bébé dans le service si :
– il perd du poids ;
– il prend moins de 15 gr/Kg par jour pendant plus de deux semaines ;
– il est malade ;
– la mère ne prodigue pas les SMK à un bébé de moins de 2 kilogrammes.
Arrêt des soins kangourou
Les soins kangourou doivent être interrompus si :
– le bébé atteint les 2,5 kilogrammes ;
– la mère ne souhaite pas poursuivre les SMK pour un bébé de moins de 2 kilogrammes, même si elle est mieux conseillée ;
– la mère est malade ou n’est pas en mesure de dispenser les SMK ;
– le bébé ne tolère pas les SMK : c’est-à-dire qu’il est très actif et ne se satisfait pas de la position des SMK ;
– le bébé est malade.
Principes de l’unité kangourou
Les locaux
L’unité kangourou doit être une structure située à proximité des services de pédiatrie et de la maternité. Elle doit disposer d’une salle de consultation et d’une salle d’hospitalisation, toutes deux confortables et suffisamment chaudes pour ne pas faire courir aux nouveau-nés des risques d’hypothermie.
La structure devra aussi avoir une cuisine équipée et des toilettes propres.
Le matériel
La salle d’hospitalisation doit être équipée de lits munis d’oreillers, de chaises confortables, d’un lavabo avec robinet et à côté du savon et des serviettes en papier.
Elle devra aussi avoir un dispositif d’approvisionnement en oxygène avec des masques et un embu.
Il devra y avoir aussi une table avec lampe chauffante et une autre avec appareil photothérapie. Dans la salle de consultation sera installée une table de consultation, une balance pour peser quotidienne des enfants de faible poids de naissance. Les mensurations se feront à l’aide d’un «centimètre souple » et l’évaluation de la température rectale par un thermomètre à graduations basses qui peut être électronique ou à mercure.
Un registre des Soins Kangourou ou autres documents.
Tous les instruments nécessaires à la consultation pédiatrique usuelle doivent également y exister.
Les ressources humaines
Pour un bon fonctionnement de la structure kangourou, il faudra :
– deux médecins, dont un néonatalogue à temps partiel et un pédiatre à temps plein ;
– des infirmières avisées et formées aux soins néonataux et à la méthode kangourou ; elles doivent être capables de conseiller et de répondre aux inquiétudes des parents.
Données sociodémographiques :
Dans notre étude, l’âge maternel était surtout compris entre 18 et 34 ans et l’âge moyen dans l’unité est de 25,1 ± 6 ans, proche de celle menée par P.M FAYE et al.au
Centre Hospitalier National d’enfants d’Albert Royer [35,65], de M. KAMAYE et coll. à la maternité Issaka-Gazoby de Niamey [92] et des séries brésiliennes [5,7] et 27,7 ans de Heidarzadeh et al.en Iran [8].
Au Viêt Nam par contre, la majorité des mères de nouveau-nés en Kangourou avait entre 20 et 29 ans (70,1%), les moins de 20 ans représentaient 11,9% et les plus de 30 ans 18% [57].A Bogota, l’âge moyen des mères sélectionnées pour la méthode Kangourou tournait autour de 27 ans [17]. Dans notre cohorte, le niveau socio-économique des mères et des familles était généralement très bas. Les mères provenaient surtout de zones rurales (58,8%).Cette corrélation entre le faible niveau socio-économique et d’instruction a aussi été retrouvée par les études menées à Dakar par P.M FAYE [35, 65] et de celle de Siza en 2002 en Tanzanie relevant que la proportion des FPN diminuait lorsque le niveau d’éducation de la mère augmentait [21]. Cette association a été retrouvée également aux USA : le taux d’accouchement prématuré était de 14,6% chez les Afro-Américains contre 6,4% chez les Caucasiens non hispaniques [47].
D’autres études ont montré que le taux de prématurité était lié au niveau de revenus et à l’activité professionnelle des mères [25, 47]. Ces femmes étaient en général analphabètes et sans activité génératrice de revenus, constat fait également par Ouedraogo et al [70] qui ont également trouvé un taux élevé d’analphabétisme dans leur série réalisée au Burkina Faso.
Les mères non scolarisées représentaient 44,1 %, contre 37,9 % pour Faye PM et coll. [9]. Plusieurs études ont montré une relation entre analphabétismes, précarité et FBN [70,47], contrairement à celles menées en Éthiopie (87% de scolarisation) et Viêt Nam [57] avec un taux de scolarisation des mères atteignant 92%.
Antécédents maternels
Les antécédents d’accouchement prématuré (33%), la pré-éclampsie (25%) et le RCIU (16%) étaient fréquemment retrouvés chez les mamans alors que celle rapportée au Malawi avait montré qu’un antécédent de mort-né était associé à un risque ultérieur d’accouchement prématuré [41]. L’hypertension artérielle était retrouvée chez 7% des mères, ce chiffre est légèrement inférieur à celui retrouvé à Abass Ndao par Ousmane Ndiaye et coll. (9,7%) (35) et par Ouedraogo à Ouagadougou (4,6%) [70].
Suivi de la grossesse
Dans notre cohorte, 80% des mères avaient fait moins de 4 consultations prénatales. L’OMS recommande au moins quatre consultations prénatales au cours d’une grossesse [23]. Cette insuffisance voire cette carence en CPN retrouvée dans 78,4 % des cas dans notre étude est l’apanage des pays en développement. Le nombre de CPN généralement faible dans nos régions multiplie par deux ou trois le risque de faire un nouveau-né de FPN [24] comme l’ont aussi constaté O. Ndiaye et coll. dans leur travail réalisé au centre hospitalier régional de Ziguinchor [66].
En effet, c’est au cours des CPN que les mères reçoivent des conseils en rapport avec la grossesse et l’accouchement et que des risques potentiels de la grossesse peuvent être prévenus, dépistés à temps et pris en charge précocement.
Prazuck et coll. ont montré qu’un nombre de CPN inférieur à 3 était le facteur le plus prédictif de prématurité [74].
Par contre selon Letaief et coll. ; c’est la qualité des CPN plus que leur nombre qui était déterminant par rapport au risque de prématurité [49].
Dans notre série, les grossesses gémellaires représentaient 13,44% des grossesses, contre ceux de Charpak N et al qui avaient rapporté 22% de grossesses multiples dans la population colombienne suivie dans le programme Kangourou [15].
Accouchement
La rupture prématurée des membranes a été retrouvée chez 89,25% de nos patientes avec un liquide amniotique teinté dans 29,41% des cas et sanglant dans 2,94% des cas, inférieure au chiffre rapporté par Ignace Bwana Kangulu et al.en République Démocratique du Congo qui a trouvé (31,4%) [95].
Les facteurs étiologiques de l’hypotrophie ou de la prématurité dans notre série étaient l’anémie (18,63 %), le paludisme (18,63 %) et l’infection urinaire (24,51 %).
Le taux de RPM est nettement plus important dans l’étude colombienne où il était de 34% [54, 56]. La plupart des femmes avaient accouché dans des structures sanitaires. Seuls 3,92% d’accouchements avaient eu lieu à domicile, taux qui était inférieur aux données de l’EDS 5 du Sénégal en 2010 (27%) [2]. Seulement 21,57% de nos patientes ont subi une césarienne contre 69% de la série colombienne [55] et 22% dans l’étude algérienne [45].
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1 GENERALITES SUR LES NOUVEAU-NES DE FPN
1.1 Définition
1.2 Classification des faibles poids de naissance
1.2.1 Classification de la prématurité
1.2.2 Classification du RCIU
1.3 Epidémiologie des FPN
1.3.1 Dans le monde
1.3.2 En Afrique
1.3.3 Au Sénégal
1.4 Facteurs étiologiques
1.4.1 Facteurs associés à la Prématurité
1.4.1.1 Prématurité spontanée
1.4.1.2 Prématurité induite
1.4.2 Facteurs associés au retard de croissance intra-utérine
1.5 Caractéristiques physiques
1.5.1 La prématurité
1.5.2 Le RCIU
1.6 Facteurs de risque et complications
1.6.1 Complications respiratoires
1.6.1.1 La détresse respiratoire idiopathique ou maladie des membranes hyalines
1.6.1.2 Les apnées centrales du prématuré
1.6.1.3 La dysplasie broncho-pulmonaire
1.6.2 Complications cardio-vasculaires
1.6.3 Complications neurologiques
1.6.3.1 Hémorragies intra ventriculaires
1.6.3.2 Leuco malacies péri ventriculaires
1.6.3.3 Séquelles neurologiques
1.6.4 Complications digestives
1.6.4.1 Entérocolite ulcéro-nécrosante
1.6.4.2 Le reflux gastro-oesophagien
1.6.5 Les complications infectieuses
1.6.6 Complications hématologiques
1.6.6.1 L’anémie
1.6.6.2 Maladie hémorragique
1.6.7 Complications oculaires : la rétinopathie du prématuré
1.6.8 Complications métaboliques
1.6.8.1 Hypoglycémie
1.6.8.2 Hypocalcémie
1.6.8.3 Hyper bilirubinémie libre
1.6.8.4 Hypothermie
2. L’HYPOTHERMIE
2.1 Définition et classification
2.2 Physiologie et facteurs favorisants
2.3 Mécanisme de perte de chaleur
2.4 Les manifestations cliniques
2.5 Prise en charge de l’hypothermie
2.5.1 Mesures préventives
2.5.2 Traitement curatif
3 METHODE KANGOUROU
3.1 Définition
3.2 Historique
3.3 Rappel sur le bébé kangourou
3.4 Raisons justifiant le choix de la méthode kangourou
3.4.1 Comparaison SK et soins conventionnels
3.4.2 Avantages des soins kangourou
3.4.2.1 Pour les mamans
3.4.2.2 Pour le nouveau-né
3.4.2.3 Pour la famille
3.4.3 Raisons justifiant le choix de la méthode kangourou
3.5 Inclusion d’un nouveau-né de FPN en unité kangourou
3.5.1 Critères d’éligibilité
3.5.2 Counseling en matière de soins kangourou
3.5.3 Positionnement
3.6 Les étapes du programme
3.6.1 La phase intra hospitalière
3.6.1.1 Maintien de la température
3.6.1.2 Alimentation
3.6.1.3 Suivi de la croissance
3.6.1.4 Les soins médicaux
3.6.1.5 Critères de sortie à domicile
3.6.2. Phase ambulatoire
3.6.2.1 Rythme de suivi
3.6.2.2 Éléments de suivi
3.6.2.3 Réadmission en unité kangourou
3.6.2.4 Arrêt des soins kangourou
3.7 Principes de l’unité kangourou
3.7.1. Les locaux
3.7.2. Le matériel
3.7.3 Les ressources humaines
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
1. MATERIEL ET METHODES
1.1. Cadre de l’étude
1.2. Méthodologie
1.2.1Type d’étude
1.2.2 Population et durée de l’étude
1.2.3 Critères d’inclusion
1.2. 4 Recueil des données
2. RESULTATS
2.1 Répartition annuelle des nouveau-nés.
2.2 Données sociodémographiques maternelles
2.3Antécédents maternels
2.3.1 Gestité et parité
2.3.2 Antécédents gynéco-obstétricaux
2.3.3 Antécédents médicaux et chirurgicaux maternels
2.3.4 Surveillance de la grossesse
2.3.4.1 Répartition selon le nombre de CPN
2.3.4.2 Données anthropométriques moyennes des parturientes
2.4. Données de l’accouchement
2.5. Données néonatales
2.5.1 Répartition selon le sexe
2.5.2 Données anthropométriques des nouveau-nés à la naissance
2.5.3 Âge gestationnel des nouveau-nés
2.5.4 Catégories de faible poids de naissance
2.5.5 Classification des FPN
2.6 Soins conventionnels
2.6.1 Durée en soins conventionnels
2.6.2 Complications durant les soins conventionnels :
2.7. Soins kangourou
2.7.1 Âge post-conceptionnel et poids à l’inclusion
2.7.2 Mensurations et moyennes
2.7.3 Alimentation
2.7.4 Mode d’alimentation
2.7.5 Prise pondérale quotidienne
2.7.6 Evolution de la température au cours de soins kangourou
2.7.7. Evolution pondérale au cours de rendez-vous de suivi
2.7.8 Evolution des paramètres anthropométriques.
2.7.9 Complication en SK
2.7.10 Décès
2.7.11 Durée SK en intra hospitalière
2.7.12 Données anthropométriques à la sortie
2.7.13. Evolution des paramètres anthropométriques de nouveau-nés de FPN au cours de suivi à l’externe
2.7.14 Evaluation du développement psychomoteur
3 DISCUSSION
3.1 Données sociodémographiques :
3.2 Antécédents maternels
3.3 Suivi de la grossesse
3.4 Accouchement
3.5 Données néonatales
3.6 Soins conventionnels
3.7 Données en soins kangourou
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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