EVOLUTION DES GIST ET FACTEURS PRONOSTIQUES

Epidémiologie

Chez l’homme, les GIST sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif: elles représentent près de 80 % des tumeurs mésenchymateuses digestives. Néanmoins, elles sont très rares : elles ne représentent que 1 à 3 % des tumeurs malignes gastro-intestinales. Les GIST surviennent généralement chez l’adulte, avec un âge moyen et médian au diagnostic de 60 ans, et la fréquence est globalement identique entre les sexes. L’incidence est actuellement évaluée par des études rétrospectives entre 10 et 20 nouveaux cas/an/million d’habitant [45, 38], et ne semble pas varier en fonction des origines. Les tumeurs stromales peuvent se former dans n’importe quelle partie du tube digestif, mais elles siègent principalement dans l’estomac ou l’intestin grêle ; on en trouve plus rarement dans le gros intestin, le rectum, l’épiploon ou le mésentère (membrane recouvrant les organes de l’abdomen et fixant l’intestin à la paroi abdominale)ou l’oesophage [17]. (Voir figure1)

Clinique Souvent, la tumeur stromale ne produit pas de symptômes initialement, mais il arrive aussi qu’elle provoque des signes qui dépend de l’emplacement où elle se développe, soit l’estomac ou l’intestin grêle le plus souvent on trouve :

• Douleur abdominale • Sang dans les selles ou les vomissures

• Présence d’une masse palpable

En général, la GIST précoce n’engendre pas de symptômes. Les symptômes ont tendance à se manifester seulement lorsque la tumeur est suffisamment grosse pour causer des problèmes. [31, 43,9] La présence d’une tumeur stromale gastro-intestinale est souvent difficile à déceler, car la tumeur peut se dissimuler dans la paroi de l’estomac et ne provoquer aucun signe ni symptôme au début. Comme il n’existe actuellement aucun test de dépistage efficace ni de recommandation préconisant les dépistages de routine, la tumeur peut devenir assez grosse ou se propager à un autre organe avant d’être détectée. Il arrive parfois qu’une tumeur stromale soit découverte fortuitement au cours d’un examen périodique ; par exemple, lors d’une coloscopie de dépistage (du cancer colorectal), d’une radiographie ou d’un examen par tomodensitométrie (scanner). Le bilan comprend un examen clinique et une fibroscopie oesogastroduodénale au cours de laquelle sont effectuées des biopsies. Le diagnostic du cancer est confirmé par les résultats de l’examen anatomopathologique des cellules ou des tissus prélevés dans l’estomac. Le diagnostic de GIST est de plus en plus fréquemment évoqué par les radiologues, devant une tumeur hypervascularisée développée en exoluminal à partir de la paroi de l’estomac ou du grêle et sans métastase ganglionnaire. Toutefois, seule l’analyse histologique permet de confirmer le diagnostic de GIST.

Anatomopathologie

La classification histologique permet de regrouper les cellules de la GIST selon leur apparence et leur comportement lorsqu’on les observe au microscope. Pour connaître la classification histologique d’une tumeur, on examine au microscope le prélèvement fait par biopsie. On lui donne ensuite un grade en – 16 – fonction de l’apparence et du comportement des cellules cancéreuses qu’on compare à ceux des cellules normales (différenciation). Cela peut donner à l’équipe soignante une idée de la rapidité à laquelle le cancer pourrait se développer et de la probabilité qu’il se propage.[37]

Macroscopique

Les GIST sont des tumeurs bien limitées mais sans encapsulation, qui se développent préférentiellement sur le versant séreux de la paroi digestive (figure 1). Lors de la macroscopie, la mesure du diamètre maximal de la tumeur primitive est un paramètre majeur pour l’évaluation du potentiel évolutif .Il est important de bien échantillonner la tumeur, pour le diagnostic différentiel avec d’autres sarcomes (exemple : liposarcome), et parce qu’il peut exister des variations dans l’index de prolifération.[26]

Microscopique

Il existe une grande diversité morphologique .Les cellules sont fusiformes dans 70 % des cas, avec une architecture le plus souvent fasciculée (figure 2a), évoquant une prolifération musculaire lisse. Plus rarement, les cellules fusiformes se disposent en palissade (figure 2b) ou en « bulbe d’oignon ». Les cellules fusiformes ont un noyau ovalaire court, et un cytoplasme éosinophile qui présente fréquemment des pseudo-vacuolisations (formation d’un aspect vacuolaire à l’intérieur des cellules) évocatrices du diagnostic. Le stroma tumoral (tissu conjonctivo-vasculaire non tumoral, joue un rôle de soutien et de nutrition indispensable à leur croissance)est généralement très peu abondant, constitué de capillaires sanguins, dans les localisations intestinales, contenir des fibres presque sphérique très spécifiques du diagnostic (figure 2c). Dans environ 20 % des cas, les cellules sont épithélioïdes (figure 2d). Ce type histologique est plus fréquent dans les localisations gastriques. Les autres variantes histologiques sont plus rares, avec des variantes mixtes (fusiformes et épithélioïdes).[37,21,31,32]

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Table des matières

INTRODUCTION
GENERALITES
CHAPITRE 1 : LES TUMEURS STROMALES GASTRO-INTESTINALES
LES GIST
1) Définition
2) Historique
3) Origine cellulaire des GIST
4) Epidémiologie
DIAGNOSTIC
1) Clinique
2)Anatomopathologie
2-1.Macroscopique
2-2.Microscopique
2-3.Immunohistochimie (IHC)
III. Indications de biologie moléculaire dans les GIST
EVOLUTION DES GIST ET FACTEURS PRONOSTIQUES
1) Facteurs pronostiques
1-1.La classification de Miettinen
1-2.Classification de Fletcher :
2) Evolution tumorale
CHAPITRE2 : LES ANOMALIES GENETIQUE IMPLIQUEES DANS LE GIST
ANOMALIES DU GENE KIT
1) La protéine KIT
2) Le gène c-kit
3) Fonction du récepteur kit
ANOMALIES DU GENE PDGFR
1) Gène PDGFR
2) Fonctionnement du gène pdgfra parallèlement avec c-kit
III. TRAITEMENT
1) Traitement chirurgical
1-1Chirurgie des GIST non métastasées
1-2 TRAITEMENT CHIRURGICAL DES GIST METASTATIQUES
2) Traitement adjuvant par les médicaments
MATERIEL & METHODES
POPULATION ETUDIEE
1) Étude histologique et immunohistochimique
1-2 technique pour l’étude histologique
2-2 Immunohistochimie
2) Etude moléculaire :
2.1 Extraction d’ADN à partir de tissus tumoraux
II .METHODES STATISTIQUES
Recueil des donnés
Analyse statistique
RESULTATS
ETUDE DESCRIPTIVE
1) Répartition des tumeurs gastro-intestinales selon l’âge
2) Répartition selon le sexe
3) Localisation des tumeurs gastro-intestinales sur le tube digestif
ETUDE ANALYTIQUE
1) Corrélation et type histologique et siège
2) Corrélation entre les mutations, le risque, le siège et le type histologique
3) Corrélation entre les types de mutation et l’expression de CD117 et le risque de récidive
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES