Soutenance mémoire
Évolution des dispositifs de lutte contre les toxicodépendances
Addiction
L’addiction est considérée comme un phénomène bio-psycho-social, c’est-à-dire multifactoriel et à gravité variable. L’équation de l’addiction est définie par Morel, Couteron et Fouillard (2015, p. 63) par la formule « E = SIC ». « L’expérience psychotrope (E) est la résultante des facteurs liés à la substance consommée (S), à l’individu qui consomme (I) et au contexte de celui-ci (C) au moment où il consomme, le S signifiant aussi les déclencheurs d’envie Ces interactions sont fondamentales pour comprendre, pour prévenir et pour soigner » (Morel et al., 2015, p. 63). Telle que proposée par ces auteurs, l’addiction représente une rencontre entre une substance psychotrope, un individu, un contexte socio-économique et affectif propice, des expériences favorables de consommation, le tout validant le facteur de risque de chronicité de l’addiction.
Identifiée comme une maladie par la médecine, elle est décrite dans la Classification internationale des maladies (CIM-10)4 (Organisation mondiale de la santé, 2008), et dans le DSM-5 (American Psychiatric Association, 2015). Ce dernier parle d’addictions et de troubles associés à l’usage d’une substance.
Fondation
Une fondation est une personne morale6 ayant comme élément essentiel des biens qui sont affectés à un but spécial, tel que la réinsertion sociale et professionnelle des personnes toxicodépendantes.
Le droit d’une fondation est régi par les articles 80 et suivants du Code civil suisse (1907) [CC]. Une fondation est créée par l’affectation d’un patrimoine à un but précis et est placée sous la surveillance de la corporation de droit public (Règlement sur la surveillance des fondations (2008) [RSF]). Cet organe de surveillance doit veiller à ce que les ressources de la fondation soient utilisées conformément à ses buts. Les organes imposés sont le Conseil de fondation et un organe de révision pour les comptes annuels.
En somme, le cadre très codifié des statuts d’une fondation prévoit des modifications suivant des closes précises comme les changements de buts, mais ceci reste exceptionnel. Le droit des fondations est censé les protéger avec une notion de stabilité et de pérennité pour leurs missions.
Fusion de fondations
La Loi fédérale sur la fusion, la scission, la transformation et le transfert de patrimoine (2003) [LFus]. est entrée en vigueur le 1er juillet 2004. Une fusion légale entre deux fondations doit respecter une « procédure qui débute par l’élaboration, la négociation et la conclusion du contrat de fusion établi par écrit qui doit être expliqué et justifié du point de vue juridique et économique par les organes supérieurs de direction dans un Rapport de fusion et validé par un acte authentique » (Montavon, 2003, p.134). Les modalités de transfert de patrimoines sont soumises à la réglementation de la LFus. Lors de fusion, un tel transfert reste sensible car le patrimoine est le miroir de l’identité culturelle et historique de la fondation.
Deux formes de fusions sont distinguées par la LFus (art. 3, al. 1), « la première par l’absorption d’une fondation par une autre qui reprend les actifs et les passifs de l’entité ou par combinaison de deux ou de plusieurs fondations fusionnantes qui font apport de leurs actifs et passifs respectifs » (Montavon, 2003, p.133-134), afin de créer une nouvelle fondation, une fois les entités premières dissoutes. L’issue d’une fusion est donc la disparition d’une entité, pouvant générer des réactions de survie et de refus catégorique des dirigeants, surtout si ces fondations ne sont pas menacées dans leur pérennité financière.
Approche modélisée transdisciplinaire des addictions
Dès 2005, un premier rapport de la Commission fédérale pour les questions liées aux drogues (CFLD) « psychoaktiv.ch » a démontré que « le modèle des quatre piliers, plus particulièrement la thérapie et la réduction des risques, a apporté une contribution essentielle à la gestion du problème de la dépendance. Or, plusieurs offres de thérapie et de réduction des risques sont actuellement mises en concurrence, essentiellement selon des critères financiers et non pas des critères professionnels d’indication précis » (Commission fédérale pour les questions liées aux drogues, 2005, p.38). Ce rapport revendique que « Le traitement a pour objectif de permettre aux personnes concernées de mener une vie indépendante et d’être intégrées dans la société » (Commission fédérale pour les questions liées aux drogues, 2005, p.68).
Ainsi, le modèle du cube fait référence à la compréhension des troubles de l’addiction en général et des pathologies concomitantes (comorbidités). En effet, cette approche « est résolument transdisciplinaire et promeut l’orientation intégrative de l’intervention thérapeutique » (Prats et Tharin, 2014, p.21).
La CFLD (2005) a retravaillé9 ce cube depuis, en lui ajoutant trois types de consommations, à savoir, consommation à faible risque, consommation problématique et dépendance. Elle a postulé que « le système des quatre piliers devait être étendu à toutes les formes d’addiction comme les dépendances comportementales (jeux, internet, etc.), et ne plus se limiter aux drogues illégales » (Confédération Suisse, 2015, p.24).
Influence des principes de nouvelle gestion publique sur le financement des prestations sociales
Le concept de subsidiarité, notion historique de justice sociale, représente un des principes fondamentaux de l’aide sociale décrit dans la Constitution helvétique, « s’articulant lui-même avec les valeurs de solidarité et du bien commun » (Socialinfo,2017). Il est donc de la responsabilité de l’État de répondre aux besoins des personnes toxicodépendantes malgré les coûts, vu les conséquences vitales, humaines ou sociétales provoquées par les toxiques de psychotropes.
Le concept de l’efficience trouve donc le terreau de sa justification. Les prestations sociales évoluent, notamment en cherchant à se décharger de certains coûts, désormais reportés sur la Loi fédérale sur l’assurance maladie (1994) .
Les thérapies adressées aux personnes toxicodépendantes doivent alors prouver leurs rapports positifs entre leurs coûts et leur efficacité, en particulier les prestations du secteur résidentiel, financées, elles, en majorité par les fonds cantonaux publiques. L’État les somme également de créer des alternatives à leurs prestations. Ces dernières devront répondre aux principes des services publics « de servir la meilleure prestation possible à tous les citoyens » (Varone et Bonvin, 2004, p.136-137).
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Table des matières
1. Introduction
2. Définitions
2.1. Addiction
2.2. Comorbidité
2.3. Fondation
2.4. Fusion de fondations
3. Approche modélisée transdisciplinaire des addictions
4. Évolution des dispositifs de lutte contre les toxicodépendances
4.1. Contexte suisse
4.1.1. Influence des principes de nouvelle gestion publique sur le financement des prestations sociales
4.1.2. Cadre légal suisse en matière de gestion des dépendances
4.1.3. Contraintes et coûts de prises en charge
4.1.4. Répartition des places
4.2. Contexte vaudois
4.2.1. Département de la santé et de l’action sociale (DSAS)
4.2.2. La filière d’hébergement psychiatrique
4.2.3. Structures vaudoises d’accueil en résidentiel
4.2.4. Indications résidentielles vaudoises
4.2.5. Panorama des institutions vaudoises
5. Méthodologie
5.1. Contexte de l’étude
5.2. Problématique
5.2.1. Adaptation des institutions
5.2.2. Fusion des institutions
5.4. Démarche méthodologique
5.5. Échantillon
6. Analyse SWOT/MOFF
6.1. Origines externes/environnementales
6.1.1. Menaces
6.1.2. Opportunités
6.2. Origines internes / organisationnelles
6.2.1. Forces
6.2.2. Faiblesses
7. Discussion
7.1. Prestations
7.2. Ressources humaines
7.3. Financement
7.4. Planification
7.5. Management des institutions
7.6. Aspect des gouvernances
7.7. Statuts
8. Conclusion
8.1. Limites de la recherche
8.2. Recommandations
8.3. Retour sur la question de recherche
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