Soutenance mémoire
Evolution des critères diagnostiques de la SEP
Face aux progrès réalisés dans la compréhension de la SEP et grâce au développement des outils paracliniques, les critères diagnostiques de SEP se sont affinés au cours du temps, permettant un diagnostic de plus en plus précoce, sensible et spécifique. En 1868, Charcot est le premier à proposer une triade diagnostique clinique réunissant tremblement d’intention, nystagmus et dysarthrie pour décrire la « sclérose en plaques disséminées » (52).
En 1965, Schumacker propose d’analyser la dissémination spatio-temporelle des lésions cliniques pour établir le diagnostic de SEP (11). En 1983, Poser distingue la SEP « définie » et « probable », reposant sur des critères cliniques et paracliniques qui incluent les données du LCR. Sur le plan clinique, la SEP nécessite deux poussées distinctes et la preuve clinique d’un dysfonctionnement neurologique au moins bifocal. La poussée est définie par la survenue de symptômes neurologiques, persistants plus de 24 heures, et séparés d’au moins un mois d’un épisode antérieur.
En 2001, les critères de Mc Donald conservent la notion de DIS et DIT en y incluant l’IRM, permettant ainsi le diagnostic de SEP au stade précoce de syndrome cliniquement isolé (CIS) (54). L’utilisation de critères de DIS et DIT radiologiques a ainsi multiplié par trois le nombre de SEP diagnostiquées à ce stade précoce .
Le diagnostic de SEP repose alors sur trois critères :
● La dissémination spatiale :
Les manifestations de la maladie doivent correspondre à deux lésions distinctes du SNC a minima. Cela induit le respect des critères de Barkhof (56), en remplissant trois des quatre sous-critères suivants (Annexe 3) :
– 9 lésions T2 ou une lésion se réhaussant après injection de Gadolinium
– Au moins 3 lésions périventriculaires
– Au moins une lésion juxta-corticale
– Au moins une lésion infratentorielle
● La dissémination temporelle :
Elle nécessite une IRM cérébrale de contrôle réalisée au moins trois mois après le début des symptômes, sur laquelle une lésion se rehausse après injection de Gadolinium ou une nouvelle lésion T2 n’existant pas sur l’IRM de référence y est retrouvée.
● L’inflammation :
Elle est mise en évidence lorsqu’une synthèse intrathécale d’IgG est observée en analyse de LCR. Elle se traduit par un index d’IgG augmenté (supérieur à 0.70), soit par la présence de bandes oligoclonales d’IgG en immunofixation (57). En 2005, un délai de 30 jours devient suffisant pour la réalisation d’une IRM de contrôle nécessaire aux critères de DIT (58). De même, les critères de DIS sont modifiés, accordant plus d’importance à l’imagerie médullaire : une lésion médullaire peut désormais se substituer au sous-critère de lésion sous-tentorielle et/ou se substituer à une des lésions encéphaliques pour le sous-critère du nombre total de lésions. Ceci augmente la sensibilité du diagnostic sans en modifier la spécificité (59) notamment au sein de la population asiatique dont un sous-type de SEP est à prédominance optico-spinale (SEPos) avec peu de lésions sous-tentorielles .
En 2010, le groupe MAGNIMS (Magnetic Imaging In Multiple Sclerosis) définit l’existence d’une DIS par la présence d’une lésion T2 dans au moins deux des quatre sites suivants : juxtacortical, périventriculaire, infra-tentoriel et moelle épinière.
En cas de syndrome du tronc cérébral ou de la moelle épinière, les lésions symptomatiques sont exclues des critères et ne contribuent pas au dénombrement des lésions. De même, une DIT est définie lors de l’apparition d’une nouvelle lésion T2 ou d’une lésion prenant le contraste sur l’IRM de contrôle sans délai minimum, ou lors de l’existence sur une même IRM de lésions se rehaussant par le gadolinium et de lésions ne se rehaussant pas (61). Les données du LCR ne sont plus prises en compte, réduisant la possibilité d’éliminer des diagnostics différentiels (valeur prédictive négative 88%) .
En 2017, un comité d’experts modifie les critères de « Mc Donald 2010 » afin d’accélérer le processus diagnostique, tout en en limitant les erreurs (63). Chez les patients présentant un CIS typique pour lesquels une DIS est démontrée sur le plan clinique ou à l’IRM, un LCR positif permet d’établir le diagnostic de SEP. Il n’y a plus de distinction entre lésion symptomatique et asymptomatique à l’IRM pour les critères de DIS et DIT chez les patients présentant un syndrome supratentoriel, infratentoriel ou médullaire. Une lésion corticale peut désormais se substituer à une lésion sous-corticale pour le critère de DIS .
Les critères diagnostiques de la forme d’emblée progressive imposent une année de maladie et deux des trois critères suivants :
● DIS cérébrale : au moins une lésion T2 dans une des zones suivantes : périventriculaire, juxta-corticale ou infratentorielle
● DIS moelle épinière : au moins deux lésions T2 dans la moelle épinière
● LCR positif .
Handicap dans la SEP
Handicap chez la population caucasienne atteinte de SEP
D’importantes cohortes de patients d’origine caucasienne ont été décrites dans le monde notamment au Canada et en France métropolitaine. Dans chacune de ces études la répartition par sexe et par âge est similaire (13,16,32,38). La proportion de patients présentant une SEP d’évolution RR au début de la maladie varie de 78 à 87,6% (16,38,65,66). La plupart de ces études ont été réalisées auprès de populations n’ayant reçu aucun traitement visant à réduire l’évolutivité de la maladie.
Dans la cohorte de patients bretons, certains ont été traités et leurs résultats étaient similaires à ceux qui n’avaient pas reçu de traitement . D’après plusieurs études, le délai médian entre le début de la maladie et l’atteinte irréversible dans les formes RR est de 10 ans pour le score EDSS 3 (13,38), de 11,4 ans pour le score EDSS 4 (16), de 18 à 23,1 ans pour le score EDSS 6 (13,16,38) et de 28 ans d’évolution pour le score EDSS 8 (13). Les formes progressives ont un handicap plus précoce ; le score EDSS 6 est alors atteint en 4.5 à 10 ans quelle que soit la durée moyenne de suivi de la maladie (16,38,65). Le délai moyen entre les deux premières poussées est de 3,8 ans dans les formes SEP RR. Par ailleurs, les femmes ont une progression de la maladie plus lente et sont donc plus âgées à l’EDSS 3 et à l’EDSS 6 que les hommes (33,38,65). Il s’écoule environ 15 ans avant que ne survienne la phase secondairement progressive. Après 28 ans d’évolution, 66% des SEP Rémittentes se sont converties en secondairement progressives .
L’hétérogénéité des présentations cliniques initiales varie en fonction de la forme évolutive de la SEP (1,67). Les symptômes de 1876 patients ont été analysés dans l’étude présentée par Leray :
● Dans la forme rémittente, la symptomatologie initiale était : atteinte des voies longues (45%), névrite optique (26%), combinaison de symptômes multiples (14%), atteinte du tronc cérébral (14%).
● Dans la forme progressive, la symptomatologie initiale était : atteinte des voies longues (76%), combinaison de symptômes multiples (21%), névrite optique (2%), atteinte du tronc cérébral (0,6%).
Dans la majorité des cas, la symptomatologie de la première poussée est plus volontiers sensitive. Des poussées du tronc cérébral peuvent influencer la précocité du handicap vers un EDSS 6 et 8 (13). Une fois le diagnostic posé, l’espérance de vie est d’au moins 25 ans et le décès n’est généralement pas lié à la SEP .
Handicap chez la population d’ascendance africaine atteinte de SEP
La SEP chez les patients d’ascendance africaine présente des caractéristiques cliniques différentes de celles des patients d’origine caucasienne. Son âge de survenue est légèrement plus tardif, son diagnostic est posé plus précocement en raison d’un délai plus bref entre les deux premières poussées et la première poussée est beaucoup plus poly-symptomatique (68,69). Il existe dans cette population une surreprésentation de l’atteinte médullaire, motrice et ophtalmologique. Le phénotype optico-spinale est beaucoup plus présent dans la population afro-américaine (AA) (70) et afro-caribéenne (AC) (71) qu’au sein de la population caucasienne. Quelles que soient leurs origines, les femmes ont désormais des taux d’incidence de SEP trois fois supérieurs à ceux des hommes. Les femmes AA présentent un taux encore plus élevé . La progression du handicap au début de la maladie semble plus rapide chez les patients d’ascendance africaine que caucasienne. En effet, le score EDSS est plus élevé au moment du diagnostic (73) et significativement plus élevé d’environ un point chez les AA que chez les caucasiens-américains, quelle que soit la durée d’évolution de la maladie . Une fois que les patients AA ont atteint un handicap modéré, la vitesse de progression du handicap est identique à celle des patients caucasiens-américains (74). Dans une cohorte AA (N=375), le délai médian pour atteindre l’EDSS 6 est de 16 ans alors qu’il est de 22 ans dans une population de caucasiens-américains (N=427) (70). Les patients AA présentent donc plus rapidement des troubles de la marche nécessitant l’utilisation d’une canne ou d’un fauteuil roulant (73,76). Cette progression plus rapide du handicap est indépendante des interventions thérapeutiques par les immunomodulateurs ou les immunosuppresseurs .
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Généralités
1.1. Epidémiologie
1.2. Manifestation clinique : hétérogénéité et imprévisibilité
1.3. Physiopathologie
1.3.1. Anatomopathologie
1.3.2. Immunologie
1.4. Facteurs prédisposants
1.4.1. Facteurs environnementaux
1.4.2. Facteurs génétiques
1.5. Pronostics
1.6. Traitements
2. Evolution des critères diagnostiques de la SEP
3. Handicap dans la SEP
3.1. Handicap chez la population caucasienne atteinte de SEP
3.2. Handicap chez la population d’ascendance africaine atteinte de SEP
4. Emergence de la SEP aux Antilles françaises
4.1. Epidémiologie descriptive
4.2. Causes de l’émergence de la SEP aux Antilles françaises
5. BUMIDOM – Migration de la population antillaise
5.1. Histoire d’une politique migratoire
5.2. Emergence d’une population antillaise métropolitaine
6. Hypothèses : la migration modifie l’évolutivité de la SEP
METHODES
1. Présentation de l’étude
2. Informatisation des données : EDMUS
3. Recueil de données
3.1. Fiche minimale EDMUS
3.2. Antécédents migratoires
4. Méthode statistique
RESULTATS
1. Description générale de la cohorte
1.1. Données démographiques et cliniques
1.2. Données évolutives sur le handicap
2. Etude des facteurs de prédiction du handicap conduisant à l’EDSS 3 et 6
2.1. Analyse univariée
2.2. Analyse multivariée
3. Etude des facteurs de prédiction du handicap conduisant à un MSSS sévère
3.1. Répartition du MSSS chez les antillais atteints de SEP
3.2. Régression logistique
3.3. Analyse multivariée
DISCUSSION
1. Validation de l’hypothèse nulle
2. Hypothèses explicatives
2.1. Susceptibilité inflammatoire et atrophie cérébrale
2.2. Susceptibilité humorale
2.3. Susceptibilité environnementale
2.3.1. Influence latitudinale
2.3.2. Influence de la vitamine D
2.3.3. Influence du lieu d’acquisition
2.3.4. Effet générationnel
2.4. Susceptibilité génétique
2.5. Susceptibilité épigénétique
3. Conséquences thérapeutiques
4. Points Forts
5. Points Faibles
CONCLUSION
ANNEXES
