Soutenance mémoire
La dentisterie contemporaine est entrée ces dernières années dans une nouvelle ère: celle de l’adhésion et du biomimétisme. Ce sont les restaurations partielles collées qui représentent au mieux cette nouvelle dentisterie en prenant une place incontournable dans l’arsenal thérapeutique moderne du chirurgiendentiste. Elles permettent de contrer les limites des restaurations directes mais surtout offrent une réelle alternative à la couronne périphérique conventionnelle dans un souci de préservation tissulaire. Ces dernières ont donc leurs exigences centrées sur la biologie (préservation tissulaire) mais également sur la biomécanique (garante de la résistance finale de la dent restaurée). La mise en pratique de ces changements de paradigmes vient bouleverser les habitudes opératoires du praticien ce qui nécessite de mener une réflexion sur les nouvelles formes de préparations, les nouveaux biomatériaux disponibles, les nouveaux protocoles d’assemblage et les nouveaux outils à disposition. Ainsi dans un souci de préservation tissulaire, ce n’est plus la dent qui doit s’adapter aux besoins de la restauration mais bel est bien la restauration à la structure dentaire. La dent est placée au centre de notre exercice. Les restaurations partielles collées peuvent ainsi prendre des formes cliniques variées comme les facettes, les chips, les inlays, les onlays, les overlays, les veneerlays, ou encore les tables-tops. Cette thèse décrira les restaurations partielles collées limitées au secteur postérieur. De plus, concomitant au développement de cette dentisterie biomimétique et adhésive, les outils et biomatériaux à disposition du chirurgien-dentiste se voient évoluer. La CFAO est aujourd’hui au cœur de cette évolution. Reposant sur une empreinte optique à l’aide d’une caméra intra-buccale, la CFAO offre un réel confort de travail au praticien, mais est également un excellent outil de communication avec le patient de plus en plus soucieux de l’esthétique, même en secteur postérieur. Ce développement de la CFAO a également engendré un bouleversement concernant les biomatériaux utilisables. En effet, la plupart des matériaux connus peuvent être mis en forme par usinage sous forme de blocs à usiner. Mais la CFAO a également permis de développer de nouveaux matériaux à savoir les céramiques polycristallines ou les hybrides. L’objet de cette thèse est donc de mettre en évidence l’évolution de la pratique de la dentisterie contemporaine avec la CFAO directe, la description des nouveaux concepts en dentisterie adhésive, les stratégies et paramètres à prendre en compte pour les préparations, et les nouvelles formes de préparations applicables.
Généralités sur les inlays, onlays, overlays
Les restaurations esthétiques en céramique ou composite collées postérieures sont depuis récemment en plein essor. Cela est notamment dû à un rejet progressif des restaurations directes à base d’amalgame dentaire favorisant l’émergence de restaurations plus esthétiques obtenues par méthodes directes ou indirectes. De même, les inlays/onlays ou couronnes par alliages précieux ont été progressivement abandonnés depuis les années 1970 pour des raisons économiques et esthétiques. A la différence des restaurations directes, ces restaurations nécessitent une empreinte, l’intervention d’un prothésiste dentaire en laboratoire ou bien au cabinet grâce à l’empreinte optique et l’usineuse. Elles nous offrent une alternative face aux limites de la restauration en technique directe, se positionnent parfaitement dans l’échelle thérapeutique, et peuvent offrir un réel esthétisme à nos patients de plus en plus demandeur même en secteur postérieur.
En fonction de la perte de substance dentaire à restaurer, nous allons retrouver :
– Les restaurations indirectes partielles avec les inlays et les onlays pour le secteur postérieur et les facettes pour le secteur antérieur.
– Et les restaurations indirectes périphériques constituées des overlays, veneerlays, tables-tops, couronnes et endocouronnes pour les secteurs postérieurs et les facettes à 360° et couronnes pour le secteur antérieur (1,2).
Nous présenterons uniquement les restaurations possibles sur les dents postérieures. C’est le choix de la forme de préparation, incluant ou non un ou plusieurs recouvrements cuspidiens qui va définir la terminologie. Ainsi, un Inlay se définit comme une pièce prothétique partielle, restaurant une perte de substance dentaire intracuspidienne n’intéressant pas les cuspides. Un Onlay se définit comme une pièce prothétique partielle, restaurant une perte de substance intracoronaire, intéressant entre une et trois cuspides. Un Overlay (ou parfois « couronne partielle ») se définit comme une pièce prothétique périphérique, rétablissant l’ensemble de la table occlusale, intéressant donc l’ensemble des cuspides. Sa distinction avec la couronne se fait par ses limites qui sont forcément supragingivales, naturelles ou reconstruites (3).
Généralités sur la CAO CFAO
Qu’est-ce que la CFAO ?
Il s’agit de la Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur d’éléments prothétiques en dentisterie grâce à l’informatique. Décrite en 1973 par le Professeur François Duret dans sa thèse « Empreinte Optique », la CFAO est une véritable innovation pour l’époque. Cette dernière nous décrit les techniques utilisées qui sont la combinaison :
– D’une lecture optique 3D
– D’un ordinateur
– D’un centre d’usinage.
Cerec® est le premier système commercialisé de CFAO pour l’usinage de prothèse dentaire. Il a été inventé en 1980 par les Dr Wermer MÖRMAN (chirurgien-dentiste) et Marco BRANDESTINI (ingénieur). Ce n’est qu’en 1985 que la première couronne usinée par le système Cerec® est réalisée au congrès de l’ADF. A l’époque le matériau n’était pas encore de la céramique (4).
Par la suite, il s’est dégagé 3 types de méthodes de travail autours de la CFAO :
– La CFAO directe ou chairside offre des restaurations en une seule séance où tout se passe au cabinet. Après une empreinte grâce à une caméra optique, la restauration dentaire est usinée, directement fabriquée à l’aide de matériaux esthétiques puis assemblée par collage.
– La CFAO indirecte où une fois la préparation faite, l’empreinte est prise de façon classique (chimico-manuelle), puis envoyée au laboratoire, sera traitée, coulée, puis sa réplique positive sera scannée.
– La CFAO semi-directe où le praticien utilisera une caméra optique pour son empreinte qui sera transmise via internet au prothésiste pour la conception de la pièce prothétique.
L’apport du numérique en pratique quotidienne
Encore plus aujourd’hui, la transition numérique grâce à l’utilisation de la CFAO (particulièrement en technique directe) est intéressante tant économiquement que techniquement car les dernières générations de caméras intra-orales réalisent aujourd’hui des performances qui, dans certaines situations, les rendent supérieures aux empreintes conventionnelles (8).
En effet, quand la réalisation des techniques indirectes impose une étape intermédiaire et supplémentaire de laboratoire pour la réalisation de la pièce prothétique, augmentant les protagonistes et donc les sources d’erreurs. La CFAO directe, elle, avec son système « tout en un » ou chairside, peut permettre au chirurgien-dentiste de se passer de la participation du prothésiste et d’une séance supplémentaire. Cela impose une nouvelle dynamique dans la chronologie de soin et une nouvelle organisation du soin au fauteuil (9–11).
Le déroulement de la séance unique peut se dérouler ainsi :
• Installation du patient, anesthésie et préparation de la dent ;
• Empreinte optique et conception de la pièce par ordinateur avec le patient au fauteuil, choix de la teinte ;
• Fabrication de la pièce prothétique par l’unité de fabrication, le patient patiente en salle d’attente ;
• Eventuellement maquillage et glaçage de la pièce, finitions ;
• Essayage de la pièce et collage en bénéficiant des effets de l’anesthésie.
Pour le patient, cela offre une séance plus confortable et pratique :
• Une seule séance sans déficit esthétique ou inconvénients liés aux provisoires ;
• Une seule anesthésie ;
• Evite les réflexes nauséeux et les sensations d’étouffements ;
• Nouveauté technologique et attrait pour la robotique.
Pour le praticien cela offre de nombreux avantages :
• Un gain de temps ;
• Une seule anesthésie ;
• Pas d’obturation provisoire ;
• Pas d’intermédiaires (coursier, prothésiste) ;
• Diminution des imprécisions et sources d’erreurs potentielles dues à la manipulation et aux propriétés physiques des matériaux (12) ;
• Un gain de place par son stockage sous format numérique ;
• Favorise la communication avec le patient qui assiste aux manipulations informatiques faites par le praticien ;
• Elle évite l’utilisation de consommables et leurstransformations en déchets plus ou moins polluants. De plus elle supprime le transport physique des empreintes et donc réduit l’impact environnemental causé par les véhicules.
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Table des matières
I) Introduction
II) Généralités
A. Généralités sur les inlays, onlays, overlays
B. Généralités sur la CAO CFAO
III) L’évolution de la CFAO
A. L’apport du numérique en pratique quotidienne
B. Les caméras optiques d’aujourd’hui
C. Evolution de l’utilisation des matériaux usinables
1. Les céramiques
2. Les composites
3. Les hybrides
IV) L’évolution des concepts
A. Vers une dentisterie contemporaine ?
B. La place des restaurations indirectes dans le gradient thérapeutique
C. Les différents concepts
1. Le concept mécaniste : un concept obsolète ?
2. Le concept de biomimétisme / bioémulation
3. Le concept de préservation tissulaire : la minimal invasive dentistry
D. Stratégies et paramètres à prendre en compte
1. Recouvrement
2. Utilisation d’un substitut dentinaire, hybridation et remontée de marge
3. Influence de l’empreinte optique
4. Utilisation d’un Mock-up
V) L’évolution de nos préparations
A. Principes architecturaux communs aux inlays, onlays et overlays
B. Evolutions au sein des préparations pour restaurations indirectes :
cas des overlays
1. Les tables-tops
2. Les veneerlays
VI) Conclusion
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