Soutenance mémoire
L’ÉTAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE
Du trauma à l’État de Stress Post-Traumatique
La question du trauma remonte à bien des siècles avant notre ère. Des livres anciens tels que l’Epopée de Gilgamesh (2000 av JC) ou encore l’Iliade (Homère, 900 av JC) abordent la question de cette blessure psychique. Par la suite, Hérodote durant l’Antiquité ou encore Charles IX au XVIème siècle retracent dans leurs récits des symptômes cliniques tels que des rêves traumatiques récurrents et des syndromes de répétitions, accompagnés d’une grande souffrance morale. On peut rapprocher ces descriptions à ce que l’on connaît aujourd’hui de l’État de Stress Post-Traumatique (ESPT). C’est à partir des années 1880, que l’étude du trauma prend un nouveau tournant grâce aux médecins militaires notamment, ainsi qu’à Herman OPPENHEIM qui va poser des mots sur des maux jusqu’alors peu considérés.
Un traumatisme multidimensionnel
Le traumatisme, au-delà de l’aspect psychiatrique, est inscrit dans un contexte historique, légal, sociétal et donc culturel. Le rapport que l’Homme entretient avec le monde qui l’entoure dépend de son environnement, des lois morales et éthiques qui l’accompagnent. Ainsi, le traumatisme s’inscrit dans un aspect pluridimensionnel. Le rapport du patient traumatisé à la dimension psychocorporelle et psychiatrique est de ce fait à replacer dans ce contexte.
Approche psychodynamique
Hermann OPPENHEIM est un psychiatre allemand qui s’intéresse dans les années 1880 aux troubles apparaissant chez certains accidentés des chemins de fer.
Il écrit « Névroses traumatiques » (1888) dans lequel il décrit « des troubles du système nerveux provoqués par des blessures qui ne relèvent pas d’une atteinte directe des organes nerveux centraux ni de l’appareil nerveux périphérique, mais qui sont engendrés par des traumatismes, au sens large du terme […] Cette altération peut trouver son expression dans des paralysies ou des douleurs persistantes, des sensations anormales, qui créent des représentations pathologiques ». Il prend une position organiciste : les symptômes traumatiques tels que des paralysies ou des douleurs persistantes proviennent de modifications moléculaires au niveau du système nerveux central induisant des représentations pathologiques.
Jean-Martin CHARCOT, nommé chef de service de la Salpêtrière, va interroger les limites de ce modèle et va plutôt parler de névrose hystérique dans les années 1880. Des « shocks » (émotions violentes), maladies ou fatigue participeraient au développement de symptômes hystériques (paralysies, surdité, crampes, douleurs fréquentes, …). De ce fait, la création d’une nouvelle classification n’aurait pas lieu d’être puisqu’il s’agirait uniquement de manifestations hystériques. Ses recherches influencent grandement les représentations de l’époque et placent les théories d’Oppenheim en marge. La reconnaissance des blessures psychiques de la guerre recule. (Tarquinio & Montel, 2014) Pierre JANET, disciple de CHARCOT à la Salpêtrière, poursuit le travail de son maître et parle de « dissociation de la conscience » (Janet, 1889). Pour lui, une partie de la conscience continue de gérer de façon automatisée les activités quotidiennes et les pensées tandis qu’en parallèle une « idée fixe » (Janet, 1889) se loge dans le préconscient à la manière d’un parasite. Cette idée fixe serait due à « des excitations secondaires à un événement violent, faisant effraction dans le psychisme, pour y demeurer par la suite tel un corps étranger » (Tarquinio & Montel, 2014) et serait à l’origine de manifestations psychologiques et psychomotrices telles que des cauchemars, des hallucinations, des sursauts. « Les souvenirs de ces expériences ne peuvent pas être intégrés à la conscience : ils en sont alors mis à l’écart, dissociés, et échappent au contrôle volontaire. Le sujet est dissocié parce que ses capacités mentales sont affaiblies par de fortes émotions qui altèrent sa capacité à intégrer les contenus mentaux dans la conscience. » (Tarquinio & Montel, 2014)
Le début du XXe siècle est donc marqué par les études sur les manifestations hystériques. En 1905, lorsque Joseph BABINSKI prend la place de CHARCOT à la Salpêtrière, il balaie les conceptions traumatiques jusqu’alors élaborées et les remplace par les notions de simulation et de suggestibilité considérées comme caractéristiques du trouble hystérique.
De fait, durant la Première Guerre mondiale, les psychiatres allemands et français vont chercher à détecter les soldats « simulateurs ». Ils sont considérés comme des faibles manquants de volonté, on parle en Allemagne de « maladie de la volonté ». La « thérapie » va alors consister en redonner cette volonté manquante au soldat, en lui faisant subir des traitements pénibles tels que des décharges électriques (faradisation) pour que le front soit préférable au soin. Durant l’entre-deux guerres, l’Allemagne va même aller jusqu’à supprimer les compensations financières allouées aux soldats traumatisés pour ne pas récompenser la « lâcheté et la faiblesse ».
C’est après la Seconde Guerre mondiale avec la guerre du Vietnam que la reconnaissance du traumatisme psychique prend un nouvel essor avec son intégration en tant que trouble anxieux dans le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM) créé par l’Association Américaine de Psychiatrie (APA).
Approche psychanalytique
La psychanalyse, impulsée par FREUD, apporte un nouvel éclairage aux représentations du traumatisme psychique au début des années 1900. Le développement d’une approche clinique interrogeant des mécanismes tant conscients qu’inconscients dans la genèse de troubles et de maladies a permis une meilleure compréhension de la confrontation au réel de la mort.
Les bouleversements identitaires, existentiels et les changements de personnalités provoqués par la rencontre traumatique (acte barbare, meurtre, agressions, etc.) donneront lieu à de nombreuses représentations. Une meilleure compréhension de la symptomatologie de l’angoisse et des répercussions de l’effraction psychique évoluera au gré des apports de nombreux psychanalystes. Nous privilégions ici les réflexions de FREUD, FERENCZI et LEBIGOT.
L’apport de Freud (1856-1939)
A la Salpêtrière, Sigmund FREUD reprend les idées de JANET mais remplace le terme d’idée fixe par « réminiscence », rattaché à la notion de souvenir. Il définit le traumatisme comme étant « un événement vécu qui, en l’espace de peu de temps, apporte dans la vie psychique un tel surcroît d’excitation que sa suppression ou son assimilation par des voies normales devient une tâche impossible, ce qui a pour effet des troubles durables dans l’utilisation de l’énergie. » (Freud, 1895). Le traumatisme impose ainsi à la psyché de lier les excitations afin d’en permettre la décharge, ce qui explique la répétition, ou les rêves mettant en scène le traumatisme.
Pour lui, la névrose traumatique est « une conséquence d’une vaste rupture de la barrière de défense » (Freud, 1895). Le choc provoque « la rupture de la barrière de protection de l’organe psychique, avec toutes les conséquences qui en résultent » (Freud, 1895).
FREUD considère que la thérapie a une fonction de « catharsis » : en faisant revivre l’événement grâce à l’hypnose, cela va décharger les affects qui résident dans le psychisme (c’est le phénomène d’abréaction) et par l’association libre, la réminiscence brute va se modifier en souvenir construit et sensé. (Tarquinio & Montel, 2014)
FREUD élabore également la notion de mécanisme de défense et de « pareexcitation ». Ces mécanismes de défense vont se mettre en place face à un événement potentiellement traumatique pour éviter le débordement de la barrière de protection, que FREUD nomme « pare-excitation ». Elle va jouer le rôle de filtre contre les excitations trop fortes, afin de maintenir un équilibre psychique. Ce sont des processus mentaux automatiques, inconscients et involontaires, adaptatifs ou non en fonction de la situation, sur lesquels nous reviendrons dans un second temps. (Freud, 1895)
Le « traumatisme réel » de Ferenczi (1873-1933)
Sandor FERENCZI fait partie des disciples de FREUD. Sa position se dénote de celle de son mentor, il préfère revenir à ce qu’il appelle « le traumatisme réel ». Il décrit le trauma comme étant « un choc, une commotion qui fait éclater la personnalité », toujours précédé « d’un sentiment d’être sûr de soi » (Ferenczi, 1934) FERENCZI décrit alors qu’il en résulte « un clivage d’une partie morte, tuée par la violence du choc, qui permet au reste de vivre une vie normale, mais avec un morceau de la personnalité qui manque, qui reste hors d’atteinte, comme une sorte de kyste à l’intérieur de la personnalité » (Ferenczi, 1934) Ces réflexions se rapprochent de celles de Janet concernant la dissociation. La sidération provoquée par le trauma va nécessiter la mise en place de mécanismes de défenses visant à retrouver un équilibre psychique.
FERENCZI se différencie également de FREUD concernant les rêves et les phénomènes de reviviscence. Pour lui, ces phénomènes de répétition visent plutôt à réguler les effets nocifs du trauma sur le psychisme et feraient partie d’un véritable processus de guérison. Il met également en avant la relaxation : différentes techniques vont permettre de réduire des tensions corporelles et psychiques et ainsi « favoriser la mise au jour du matériel refoulé ». (Ferenczi, 1934) Par ces différences de perception, FERENCZI avance une nouvelle conception.
A la suite, LEBIGOT approfondit le sentiment d’effroi.
La clinique de l’effroi par Lebigot
Dans son ouvrage Traiter les traumatismes psychiques clinique et prise en soin, François LEBIGOT décrit que c’est la confrontation à l’idée de mourir qui génère un sentiment d’effroi : « l’effroi, c’est la confrontation au réel de la mort, au néant, c’est la perte pour le sujet de sa condition d’homme, c’est à dire d’être parlant » (Lebigot, 2005). L’image de la mort pénètre dans un psychisme qui n’est pas prêt à l’accueillir et cette effraction amène un « pur phénomène de mémoire, bien différente d’un souvenir, où l’événement restera gravé tel quel, tel qu’il a été perçu au détail près » (Lebigot, 2005).
Modèle transactionnel de Lazarus et Folkman
Il replace au centre les variables psychologiques et les processus perceptivo cognitifs : le stress devient « une transaction entre l’individu et l’environnement, dans laquelle la situation est évaluée par le sujet comme débordant ses ressources et pouvant mettre en danger son bien-être » (Lazarus et Folkman, 1984).
C’est une définition aujourd’hui consensuelle. Le modèle est organisé autour de deux grandes phases qui se succèdent : la phase d’évaluation et la phase de réaction. La première va permettre au sujet d’évaluer plusieurs choses : ses ressources personnelles, ses ressources sociales, son niveau de stress perçu et son niveau de contrôle perçu sur la situation.
La deuxième phase, dans l’action, va être articulée autour de réaction de coping, c’est-à-dire de stratégies d’adaptation face à l’événement stressant.
Neurobiologie
Aujourd’hui, grâce à l’imagerie notamment et aux progrès de la science, les conceptions neurobiologiques ont évolué. Les mécanismes biologiques à la suite d’un événement potentiellement traumatique se rattachent au circuit de la peur et mettent en jeu principalement trois structures cérébrales qui sont l’amygdale, l’hippocampe et le cortex préfontral.
Évolution des classifications nosologiques
Le terme de Post-traumatic Stress Disorder (ESPT en français) apparaît dans le DSM-1 en tant que trouble anxieux. Il est essentiellement décrit par les médecins militaires. Supprimé dans le DSM-2, il est réintroduit dans la troisième version comme étant « un trouble anxieux résultant de l’exposition à un événement stressant ». Les troubles psychologiques relevés sont essentiellement les reviviscences et l’émoussement psychique, associé à un état d’alerte et de peur exagéré.
Les recherches dans les années 1980, portent sur les vétérans du Vietnam et leur évolution après la fin des combats. La description de l’ESPT dans le DSM-4 en 1994, considéré alors comme un trouble anxieux, tient compte des observations des symptômes communs entre les victimes de guerre et les victimes d’autres événements traumatiques. En 2013, le DSM-5 introduit des changements majeurs. L’ESPT et le trouble de stress aigu ne sont alors plus considérés comme des troubles anxieux, mais une catégorie à part entière, celle des « troubles liés au trauma et au stress ».
Événement traumatique
L’événement traumatique a d’abord été défini comme un « événement brutal, en dehors de l’expérience habituelle qui provoquerait chez toute personne une détresse intense et qui confronte le sujet à la mort » par les observateurs des soldats revenus de combat (Crocq, 1999). La notion de brutalité, de soudaineté est importante car ce sont ces caractéristiques-là qui vont provoquer une détresse, un effroi chez le sujet.
Finalement, l’observation de troubles quasi identiques dans le milieu civil a fait évoluer cette définition : « un événement a une valeur traumatique si le sujet perçoit la situation comme une menace contre sa vie ou son intégrité physique ». Cette évolution permet de rendre compte de la présence de symptômes traumatiques dans des situations où la menace de mort n’est pas toujours explicite (comme lors d’un viol).
Également, le fait d’être « témoin direct de l’événement traumatique, d’apprendre la mort brutale d’un proche, ou d’être exposé de façon répétée aux détails aversifs d’événements traumatiques », est désormais considéré comme un événement potentiellement traumatique. L’exposition à des événements traumatiques à travers les médias n’est, quant à elle, pas considérée comme pouvant induire un ESPT du fait de la distance avec l’événement, tant physique qu’émotionnelle. (Sabouraud-Séguin 2013)
Trouble de stress post-traumatique aigu
Il recouvre l’ensemble des symptômes psychologiques apparaissant dans les suites immédiates d’un événement traumatique. Ce trouble se caractérise par une symptomatologie apparaissant entre trois jours et un mois après l’exposition à un événement potentiellement traumatique : symptômes dissociatifs, modifications de l’humeur, symptômes d’évitement, de reviviscence et d’hypervigilance.
Trouble de stress post-traumatique chronique
Le DSM-5 modifie également les catégories de symptômes. Le critère A représente l’exposition à un événement traumatique. Le critère B est associé aux reviviscences. L’ancien critère d’évitement est quant à lui séparé en deux entre les critères C « évitement » et D « altération négative des cognitions et de l’humeur ». Le critère E de « l’hypervigilance » se voit ajouter des « comportements autodestructeurs et imprudents ». Les symptômes doivent être présents depuis au moins un mois selon le critère F et engendrer une souffrance significative (critère G). Ils ne sont pas causés par un traitement, par la consommation de drogues ou par une autre maladie (critère H).
Les symptômes
Au-delà de la reconnaissance que permet le DSM sur les maux que vivent les soldats atteints de stress post-traumatique, il est important de comprendre comment se manifestent les symptômes et ce qu’il en est dans leur quotidien.
Les symptômes de répétition
Des souvenirs, des odeurs, des images, des bruits associés à l’événement traumatique peuvent venir « envahir » la vie de la personne qui présente un ESPT.
Ces « intrusions » provoquent une profonde détresse associée à d’autres émotions telles que la culpabilité, la peur ou la colère.
Elles peuvent prendre différentes formes mais les manifestations les plus fréquentes sont les cauchemars et les reviviscences.
Lors de cauchemars associés au traumatisme, le sujet revit pleinement l’expérience traumatique, avec toutes les qualités sensorielles (odeurs, toucher, goût, etc.). Peu à peu, ce sommeil n’est plus réparateur et l’endormissement est vécu avec appréhension.
Lors des reviviscences, le sujet revit la scène traumatique, cette fois-ci éveillé. De façon incontrôlée et involontaire, la scène traumatique défile dans leur esprit et les malades doivent la revivre, provoquant une importante détresse émotionnelle
Le rapport au temps
Le militaire va revoir et revivre en permanence les mêmes scènes, elles ne se fixent pas dans la mémoire et sont d’une extrême précision. Le passé fait partie intégrante du présent. Les scènes faisant effraction au sein du psychisme du sujet sont décrites de manière très précise, à un jour et une heure donnée, voire à la minute près parfois. Le temps est comme arrêté au moment du traumatisme et les mois et années qui passent n’entament pas la clarté de l’événement.
Après le traumatisme, les symptômes ne viennent pas aussitôt. Cet intervalle de temps, appelé « latence », est un temps durant lequel les mécanismes de défenses mis en place par le sujet vont être opérant. Le traumatisme peut ensuite être ravivé par un autre événement, potentiellement traumatique, ou une pression externe (familiale ou professionnelle). Les symptômes de flash-back, reviviscence ou cauchemars vont alors apparaître.
La place de l’émotion
La place de l’émotion est centrale tant en psychomotricité que dans la vie de tous les jours. Ainsi, porter un intérêt à l’expression émotionnelle est nécessaire lors de rencontres avec des patients.
Certains patients ESPT, du fait d’un afflux d’émotion durant l’événement traumatique, vont bloquer par la suite tout ressenti. Les émotions négatives ressenties par la suite telles que la culpabilité ou la honte vont également être très néfastes pour le sujet ce qui peut également l’amener à se couper de ses sentiments.
Ce trouble est appelé l’« alexithymie ». Il a été étudié par SIFNEOS (1972), professeur à l’université de Harvard, qui remarque des difficultés à l’expression des émotions chez les patients présentant des troubles psychosomatiques.
Étymologiquement, cela signifie « qui n’a pas les mots de l’émotion ».
Il ne se caractérise pas seulement par une difficulté dans l’expression mais également par « une incapacité à identifier les émotions et à les distinguer des sensations corporelles. Au niveau cognitif, ce phénomène se traduit par des contenus de pensée très factuels et une vie imaginaire très limitée » (Taylor et al., 1990). KRYSTAL (1968), psychanalyste, est le premier à relever que nombreux patients traumatisés assimilent leurs émotions à des états somatiques auxquels ils ne donnent pas de sens : ils décrivent l’accélération des battements cardiaques, les mains tremblantes mais sans l’associer à une émotion.
Par la suite, FREYBERGER (1977) développe l’alexithymie « état » (ou secondaire) qui serait la conséquence d’une maladie somatique grave (cancer, sida, etc.) ou d’un traumatisme. Elle peut alors être considérée comme un mécanisme de défense, ou une stratégie de coping, permettant de faire face à l’horreur de la situation en s’en détachant affectivement.
Conclusion
Au fur et à mesure de l’Histoire, différents modèles de pensées, différents éclairages ont tenté de cerner la problématique du stress post-traumatique.
L’événement traumatique résonne chaque jour en chaque victime et bouleverse son rapport à elle-même et à l’autre. Leur vision du monde, leur personnalité volent en éclat et les symptômes qui en résultent sont des poids considérables au quotidien. Les émotions qu’ils ressentent sont extrêmement destructrices.
L’homme va souffrir deux fois : lors du choc (le trauma), puis de nouveau avec la représentation du choc (traumatisme) qui peuvent être ressenties parfois des années plus tard (Cyrulnick, 2012). L’événement traumatique va toucher de nombreuses dimensions dans la personnalité du sujet, tant sur l’image qu’il a de luimême que son rapport au temps ou son expressivité émotionnelle.
Les patients qu’il m’ait été donné de rencontrer sont des personnes en proie à une angoisse majeure. Des scènes violentes, brutales, bercent chaque jour de leur vie. Ce combat, livré contre leurs souvenirs, leur anxiété, contre eux-mêmes, prend le pas sur tout le reste. Cela se répercute sur leur corps dans la relation.
Afin de lutter, le sujet va alors tenter de mettre en place des stratégies d’adaptation pour faire face à ces afflux d’affects qui le fragilisent et qui l’empêchent d’avancer. Lorsque les défenses psychiques ne font plus barrage aux reviviscences, ou aux cauchemars, d’autres défenses, tels que l’alcool et les drogues peuvent venir en relais.
Pour JEAMMET, les conduites addictives constituent « une réponse adaptative à une souffrance psychique irreprésentable ou à des anomalies de la régulation des éprouvés émotionnels et corporels, de l’estime et de la conscience de soi, des relations interpersonnelles. C’est la réduction de la détresse psychique impossible à surmonter qui est recherchée par le sujet, dans une tentative de réparation marquée par un sentiment de puissance illusoire et un contrôle apparent de ses états affectifs. » (Jeammet, 1995). Cette citation énonce que la conduite addictive ne se réduit pas à une simple volonté et que des mécanismes sous -jacents entrent en jeu tels que l’estime de soi, la conscience de soi, une recherche de contrôle des affects etc.
Mais comment et pourquoi le militaire en état de stress post-traumatique en arrive-t-il à adopter cette conduite autodestructrice ? Quels sont les effets recherchés ? Quelles sont les conséquences d’une addiction ?
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 : L’ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
1. DU TRAUMA A L’ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
1.1. UN TRAUMATISME MULTIDIMENSIONNEL
1.2. ÉVOLUTION DES CLASSIFICATIONS NOSOLOGIQUES
1.3. LES SYMPTOMES
2. RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
2.1. LE RAPPORT AU TEMPS
2.2. LE SCHEMA CORPOREL ET L’IMAGE DU CORPS
2.3. LE TONUS
2.4. LA PLACE DE L’EMOTION
3. CONCLUSION
PARTIE 2 : CONDUITE ADDICTIVE
1. L’ADDICTION
1.1. DEFINITION
1.2. DIAGNOSTICS ET CLASSIFICATION ACTUELLE
1.3. LES PRATIQUES DE CONSOMMATION
1.4. MECANISMES NEUROBIOLOGIQUES
1.5. FACTEURS DE RISQUES
1.6. CONCLUSION
2. L’ALCOOLISME
2.1. CLASSIFICATION DU DSM-5
2.2. CONSEQUENCES PSYCHOCORPORELLES SUR L’INDIVIDU
PARTIE 3 : APPORT DE LA PSYCHOMOTRICITÉ
1. DEFINITION DE LA PSYCHOMOTRICITE
2. LE CADRE DE LA PRISE EN CHARGE
2.1. LA RENCONTRE
2.2. LE CADRE THERAPEUTIQUE
2.3. PRISE EN SOIN INDIVIDUELLE
2.4. PRISE EN SOIN GROUPALE
3. PRESENTATION DE L’ETUDE DE CAS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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