ÉVOLUTION DES BONNES PRATIQUES DE PRÉPARATION

Dispositions générales relatives aux PUI

   La notion de PUI a été introduite dans le Code de la Santé Publique (CSP) en 1992 avec la loi 92-1279 (6). La PUI est définie par toute « pharmacie située à l’intérieur d’un ES ou d’un établissement médico-social au sein duquel sont pris en charge des patients. Elle assure l’approvisionnement en médicaments et dispositifs médicaux des services de soins et contribue au bon usage et à leur sécurité d’utilisation » (7). Les PUI sont essentielles à la qualité et à la sécurité du circuit des médicaments et des dispositifs médicaux au sein des ES. Les PUI sont chargées de répondre aux besoins pharmaceutiques des personnes prises en charge par l’ES. A ce titre, ses missions sont les suivantes :
– Assurer la gestion, l’approvisionnement, la vérification des dispositifs de sécurité, la préparation, le contrôle, la détention, l’évaluation et la dispensation des produits de santé, y compris des dispositifs médicaux stériles et d’en assurer la qualité ;
– Mener toute action de pharmacie clinique, à savoir contribuer à la sécurisation, à la pertinence et à l’efficience du recours aux produits de santé et concourir à la qualité des soins, en collaboration avec les autres membres de l’équipe de soins, et en y associant le patient ;
– Entreprendre toute action d’information aux patients et aux professionnels de santé sur les produits de santé, ainsi que toute action de promotion et d’évaluation de leur bon usage, et concourir à la pharmacovigilance, à la matériovigilance et à la politique du médicament et des dispositifs médicaux ;
– Exercer les missions d’approvisionnement et de vente en cas d’urgence (pour les PUI des ES publics) ;
– Renouveler les prescriptions des patients pris en charge par les ES pour des pathologies dont la liste est fixée par arrêté et les adapter dans le respect d’un protocole ;
– Effectuer certaines vaccinations (8).
Conformément au décret n° 2019-489 du 21 mai 2019, les PUI doivent désormais être titulaires d’une autorisation pour exercer certaines missions et activités comportant des risques particuliers (9). Les activités soumises à autorisation, mentionnées dans l’article R.5126-33 du CSP, sont :
– Réalisation des préparations magistrales (PM) stériles, réalisées pour un patient déterminé selon une prescription médicale (2) ;
– Réalisation des PM contenant des substances dangereuses pour le personnel et l’environnement ;
– Réalisation des PH, préparées à l’avance en petites séries et destinées à être dispensées à un ou plusieurs patients sur prescription médicale (2) ;
– Reconstitution de spécialités pharmaceutiques, y compris celle concernant les médicaments de thérapie innovante (MTI) et celle concernant les MTI expérimentaux ;
– Mise sous forme appropriée, en vue de leur administration, des MTI préparés ponctuellement, y compris expérimentaux ;
– Préparation des médicaments radiopharmaceutiques ;
– Préparation des médicaments expérimentaux, à l’exception de celle des MTI et des MTI préparés ponctuellement, et réalisation des préparations rendues nécessaires par les recherches impliquant la personne humaine ;
– Préparation des dispositifs médicaux stériles réutilisables.
Pour l’exercice de ces activités à risques soumises à autorisation, celles-ci sont délivrées par l’Agence Régionale de Santé (ARS) après soumission d’un dossier par la PUI et sont réévaluées tous les 7 ans (10). Il existe d’autres activités pouvant faire l’objet d’une demande d’autorisation particulière telles que l’importation de médicaments expérimentaux et de préparations, la vente au public de médicaments et produits de santé et la mise en place d’activités de sous-traitance.

Organisation générale du pôle pharmacie

   Administrativement, le pôle pharmacie de l’AP-HM est constitué d’une PUI unique, pilotée par un pharmacien chef de pôle. Certaines activités pharmaceutiques sont mutualisées au sein du Service Central de la Qualité et de l’Information Pharmaceutique (SCQIP) et du Service Central des Opérations Pharmaceutiques (SCOP). Le SCQIP est composé d’une cellule qualité, d’un service information et d’un Laboratoire de Contrôle de la Qualité (LCQ) ; ce dernier est en charge d’effectuer notamment les contrôles des PH, l’analyse des Matières Premières à Usage Pharmaceutique (MPUP) et les contrôles environnementaux. Le SCOP a pour missions d’évaluer les besoins en vue du référencement des produits pharmaceutiques, de mettre en œuvre la procédure d’achat adaptée et une fois attribué, l’exécution et le suivi du marché. D’autres activités telles que la rétrocession, la radiopharmacie, la réalisation des PH et l’oncopharmacie sont transversales : elles sont effectuées seulement sur certains sites. Enfin, la gestion des approvisionnements, la dispensation, la pharmacie clinique, la réalisation des PM, la pharmaco-économie et la gestion des vigilances sont réalisées par chaque pharmacie de site.

Contenu du système documentaire du secteur pharmacotechnie

   Parmi les différents types de documents composant le système documentaire, il existe : (24)
– Le manuel qualité : qui traite de l’organisation générale de l’activité. Il énonce la politique qualité et décrit le système qualité d’un organisme. Il fait référence aux responsabilités de chaque membre du personnel, aux procédures et instructions ainsi qu’aux dispositions pour le revoir, le mettre à jour et le gérer.
– Les procédures : qui décrivent la manière spécifiée d’accomplir une activité. Elles indiquent qui fait quoi, quand, où et comment avec quels matériels, quels équipements, quels documents et comment ce qui est fait est maîtrisé et enregistré. Les procédures permettent de définir et de prévoir les modalités de réalisation de chaque activité.
– Les modes opératoires (ou instructions) : documents de référence qui décrivent le détail des opérations à réaliser afin d’accomplir une action.
– Les formulaires (ou documents d’enregistrement) : qui servent de support aux enregistrements qui peuvent être manuscrits ou informatiques. Ils fournissent des preuves tangibles des résultats obtenus ou des activités effectuées conformément aux exigences préalablement définies.

Audits qualité

Définition, principes et généralités Un audit qualité est défini selon la norme ISO 8402 comme un examen méthodique, indépendant et documenté permettant de déterminer de manière objective si les activités et résultats sont conformes aux dispositions établies. Il vérifie si  ces dispositions sont mises en œuvre de façon efficace et aptes à atteindre les objectifs de qualités fixés (31). Un audit évalue un produit, un processus, un système ou une personne en vue de déterminer si les résultats relatifs à la qualité sont atteints. L’audit peut être effectué périodiquement par des auditeurs indépendants ou non à la structure. Il peut dans certains cas aboutir à une certification officielle. L’objectif d’un audit qualité est d’améliorer les performances d’une organisation à travers la vérification de la conformité d’une pratique par rapport aux exigences internes (procédures, règlement interne) et/ou externes (législation en vigueur et normes), et par la mise en évidence des points forts et faibles et la proposition d’axes d’amélioration.

Scandale des poches contaminées

   En décembre 2013, trois nourrissons hospitalisés dans le service de réanimation néonatale du centre hospitalier de Chambéry décèdent subitement par choc septique à quelques jours d’intervalle ; un quatrième est sauvé in extremis. Tous ont reçu des poches d’alimentation parentérale provenant d’un même laboratoire de production. Les investigations ont permis de mettre en cause la contamination bactérienne des poches de NP dans le décès des nourrissons. L’activité de production de poches de NP de ce laboratoire a depuis été suspendue (38).

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE 1. LE SECTEUR PHARMACOTECHNIE AU SEIN DE LA PUI
1.1. Dispositions générales relatives aux PUI
1.2. Le secteur pharmacotechnie la PUI de l’AP-HM
1.2.1. Organisation générale du pôle pharmacie
1.2.2. Organisation du secteur pharmacotechnie
1.2.3. Bilan d’activité du secteur pharmacotechnie
1.3. Qualité pharmaceutique
1.3.1. Management de la qualité
1.3.2. Supports et documentation
1.3.3. Évaluation de la qualité
1.4. Textes règlementaires et référentiels applicables aux PUI
1.4.1. Législation en vigueur
1.4.2. Bonnes pratiques
1.4.3. Pharmacopées et normes
PARTIE 2. LES BONNES PRATIQUES DE PREPARATION
2.1. Définition
2.2. Contexte de réécriture des BPP
2.2.1. Scandale des poches contaminées
2.2.2. Rapport IGAS de 2015 relatif à l’évaluation des pratiques en matière de nutrition parentérale pédiatrique
2.3. Révision des BPP
2.3.1. Conduite des travaux
2.3.2. Publication des travaux
2.4. BPP de 2007 et 2019 : comparaison des deux versions
2.4.1. Généralités
2.4.2. Management du système qualité pharmaceutique
2.4.3. Personnel
2.4.4. Locaux et équipements
2.4.5. Documentation
2.4.6. Opérations conduisant à la réalisation d’une préparation
2.4.7. Contrôle de la qualité pharmaceutique
2.4.8. Activités externalisées : activités de sous-traitance
2.4.9. Réclamations et rappels de préparations
2.4.10. Auto-inspection
2.4.11. LD1 : Préparation de médicaments stériles
2.4.12. LD2 : Préparation de médicaments contenant des substances pouvant présenter un risque pour la santé et l’environnement
PARTIE 3. ÉTAT DES LIEUX AU SEIN DES 4 PREPARATOIRES DE LA PUI DE L’AP-HM : REALISATION D’UN AUDIT QUALITE
3.1. Justification de l’audit
3.2. Matériels et méthode
3.2.1. Travail préliminaire
3.2.2. Élaboration de la grille d’audit
3.2.3. Planification des audits et prérequis
3.2.4. Réalisation des audits
3.2.5. Expression des résultats
3.3. Résultats
3.3.1. Présentation des résultats par préparatoire
3.3.2. Présentation des résultats globaux
3.3.3. Synthèse des résultats
3.3.4. Présentation des non-conformités et conformités partielles
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
SERMENT DE GALIEN

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