Évolution de la permanence des soins au Havre‎

La permanence des soins ambulatoires (nous écrirons indifféremment PDS ou PDSA) peut se définir comme une organisation mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient.

La PDSA est une mission de service public, inscrite dans la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires du 21 juillet 2009. Elle est assurée par des médecins, durant les heures de fermeture des cabinets médicaux. C’est un système permettant de répondre au mieux à la demande de soins non programmés de la population durant la nuit de 20h à 8h, les weekends du samedi 12 h au lundi 8 h, les jours fériés, certains ponts et en périodes d’absence du médecin habituel après une régulation médicale.

Elle est effective sur l’ensemble du territoire national, même si les modalités d’organisation peuvent être différentes d’un département à l’autre, en fonction des moyens disponibles et des besoins de la population.

La PDS en France 

Historique

Historiquement, la PDSA a été définie en 2003, à la suite des grèves des gardes de nuit des médecins généralistes libéraux débutées en novembre 2001. Les patients étaient invités, via un répondeur téléphonique, à composer le 15 et étaient redirigés vers les services d’urgences qui sont arrivés très rapidement à saturation.

La PDSA a longtemps été assurée par les médecins libéraux qui réalisaient un tour de garde, ce qui était pour eux une obligation déontologique. Jusqu’en 2002, la PDSA était dépourvue de cadre juridique et organisée par la profession elle-même. Les médecins revendiquaient de meilleures conditions de travail en particulier pour la PDSA, ainsi qu’une revalorisation des honoraires des consultations et des visites.

À la demande de Mr. MATTEI, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, le sénateur DESCOURS a été chargé de faire un état des lieux de la PDSA en France et de proposer des solutions pour remédier aux différents dysfonctionnements. En attendant, la circulaire DHOS/SDO n° 2002-399 du 15 juillet 2002  a proposé d’améliorer « l’organisation existante (de la PDS) afin de limiter les contraintes pour les médecins liées à la PDSA tout en assurant une reconnaissance de la mission de service public ». Elle a mis en place une régulation médicale des appels relevant de la PDS et une liste de médecins d’astreintes faite sur la base du volontariat. Une nouvelle sectorisation des territoires de garde a été faite. La sectorisation était arrêtée sous la responsabilité du préfet et du Comité de l’aide médicale urgence de la permanence de soins et des transports sanitaires (CODAMUPS) afin d’améliorer l’organisation de la permanence de soins.

Chaque département était divisé en secteurs dont le nombre et les limites étaient fixés en fonction des données géographiques. La rémunération des astreintes était assurée par les caisses d’assurance maladie.

Ensuite, les travaux conduits par le sénateur DESCOURS et son groupe de travail ont été rendus public en janvier 2003. Ce groupe de travail était formé de représentants de l’ordre des médecins, des syndicats médicaux représentatifs des médecins de ville, de l’assurance maladie, des usagers et de l’État. Il en a résulté que la participation des médecins à la permanence des soins reposait sur le principe du volontariat, nécessitant la modification de l’article 77 du code de déontologie médicale  , tout en gardant une effectivité de la PDS sur tout le territoire. Il a été également précisé qu’un amendement du gouvernement a été ajouté à l’article L162-5 du code de la sécurité sociale portant sur une rémunération des médecins participant à la PDS sous forme de forfaits d’astreinte. Également, il est précisé que « la régulation des demandes de soins non programmés constitue un élément essentiel du bon fonctionnement du dispositif (…) avec la participation des médecins libéraux ».

Organisation

Ce sont les Agences Régionales de Santé (ARS) qui encadrent l’organisation locale des tours de garde volontaires entre les médecins . Pour cela, elles découpent des «territoires de la permanence des soins », secteurs au sein desquels la rotation des volontaires se met en place. Selon les termes de l’article R6315-6 du code de la santé publique , dans chaque région, les principes d’organisation de la PDS font l’objet d’un cahier des charges arrêté par le directeur général de l’ARS, dans le respect des objectifs du schéma régional d’organisation des soins. À défaut de remplissage du tableau de garde, le préfet a pour mission de procéder à la réquisition de médecins.  Le cahier des charges régional décrit l’organisation générale de l’offre de soins assurant la prise en charge des demandes de soins non programmés et mentionne les lieux fixes de consultation. Il décrit également l’organisation de la régulation des appels. Il précise les conditions d’organisation sur le territoire des permanences de soins afférentes à chaque département.

L’article L 6313-1 du code de la santé publique indique que « dans chaque département, un CODAMUPS veille à la qualité de la distribution de l’aide médicale urgente, à l’organisation de la permanence des soins et à son ajustement aux besoins de la population dans le respect du cahier des charges régional » défini à l’article R. 6315-6. Il s’assure de la coopération des personnes physiques et morales participant à l’aide médicale urgente, au dispositif de la permanence des soins et aux transports sanitaires. » Ce comité est issu du décret n° 2010-810 du 13 juillet 2010. Il est co-présidé par le Préfet de département et le Directeur Général de l’ARS. Il se compose de deux souscomités :
– l’un médical, examinant les questions relevant de l’activité médicale et de l’aide médicale urgente
– l’autre des transports sanitaires, chargé de donner un avis préalable à la délivrance, à la suspension ou au retrait de l’agrément nécessaire aux transports sanitaires.

Le CODAMUPS est le lieu de discussion par excellence sur la permanence des soins et des transports sanitaires dans un département, car il permet une concertation de l’ensemble des représentants des acteurs du système sanitaire : médecins libéraux, transporteurs sanitaires, délégations territoriales de l’ARS, services départementaux d’incendie et de secours, collectivités territoriales, conseil départemental de l’ordre des médecins, médecins conseil des caisses d’assurance maladie, caisses des régimes obligatoires d’assurance maladie, médecin responsable de SAMU, directeurs d’hôpitaux, sapeurs-pompiers… L’organisation de la permanence des soins en médecine ambulatoire repose sur l’instauration d’une régulation préalable à l’accès au médecin de permanence. Elle est organisée par le service d’aide médicale urgente -Centre 15 (SAMU)  ou par une plateforme de régulation médicale ayant passé convention et interconnectée avec le SAMUCentre 15. Le texte du 15 septembre 2003 est le suivant (art R 732) : « L’accès au médecin de permanence fait l’objet d’une régulation préalable qui est organisée par le SAMU. Lorsque la régulation ne peut être organisée dans ce cadre elle doit être interconnectée avec ce service. » L’orientation des patients est un des éléments essentiels au bon fonctionnement du dispositif des urgences et de la PDS.

La PDS n’est pas la continuité des soins, obligation déontologique imposée au praticien envers ses patients par l’article 47 du Code de déontologie médicale. L’organisation de la PDS et celle de la prise en charge des urgences sont complémentaires. La délimitation entre ces deux domaines étant difficile à établir, ces deux organisations doivent être coordonnées et médicalement régulées.

Régulation

La régulation médicale, mise en place depuis 2003, commence dès la réception de l’appel et ne s’achève qu’avec la fin de la mission de l’intervenant. Bien qu’exercée à distance du patient, c’est un acte médical à part entière, qui, comme tout acte médical, engage la responsabilité du praticien.

Les médecins généralistes participent sur la base du volontariat à la régulation de la permanence des soins. La régulation médicale téléphonique a un rôle déterminant : elle permet de définir dès l’appel du patient la nature de la réponse à lui apporter, la responsabilité de la décision incombant à un médecin régulateur formé et expérimenté.

Pour le patient, l’accès au médecin de permanence ne se fait plus directement. Il se fait au travers d’un appel téléphonique au centre 15 ou une plate forme en interconnexion avec celle-ci, qui filtre, donne des conseils médicaux et oriente le cas échéant vers le moyen d’ « effection », c’est-à-dire de mise en œuvre le plus approprié (visite d’un médecin, transport en urgence, etc.). L’article R. 6315–3 du CSP précise que « l’accès au médecin de permanence fait l’objet d’une régulation préalable qui est organisée par le SAMU, ou par des centres d’appel interconnectés avec le SAMU ». Selon l’article R. 6315–5, « à la demande du médecin chargé de la régulation , le médecin de permanence intervient auprès du patient par une consultation ou par une visite ». Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) en concertation avec le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) déclinent 6 types de réponses: conseil médical sans mise en œuvre de moyens, prescription médicale par téléphone, orientation vers une consultation médicale, transport sanitaire en ambulance, prise en charge par une équipe de sapeurs-pompiers, intervention d’un effecteur médical de la PDS ou du Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR). Organisée le plus souvent au sein des Centres 15, la régulation médicale est l’occasion d’un travail en commun entre médecins hospitaliers et médecins libéraux. Si les uns interviennent dans le cadre de l’aide médicale urgente et les autres dans celui de la permanence des soins, la coopération dans la prise en charge des appels est une réalité quotidienne. La participation des médecins libéraux est déjà ancienne dans nombre de départements mais elle n’a démarré que récemment dans d’autres départements. De façon générale, les conseils départementaux estiment nécessaire de la consolider. Le rapport du CNOM insiste sur l’absolue nécessité d’une médicalisation de la régulation qui seule permet de déclencher à bon escient le déplacement d’un patient vers un lieu de consultation ou l’intervention d’un médecin à son domicile.

Table des matières

INTRODUCTION
I. La permanence des soins en France
a. Historique
b. Organisation
c. Régulation
d. État des lieux
II. La permanence des soins au Havre
a. Historique
b. Organisation
c. Régulation
d. État des lieux
III. Objectif
MATÉRIELS ET MÉTHODES
I. Population
II. Récupération des données et codage
III. Analyses des résultats
RÉSULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RÉSUMÉ

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