Soutenance mémoire
La grossesse est un état normal et sain auquel aspirent la plupart des femmes à un moment ou un autre de leur vie. Cependant ce processus normal et créateur de vie comporte un sérieux risque de décès et de séquelles [1]. Attendre un enfant, le mettre au monde constitue pour toute femme un critère de fierté, de valorisation sociale et une source de joie pour toute la famille [2]. RIVIERE avait écrit : <>[2]. Selon le Fond des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF), le statut socio économique et juridique de la femme, la surcharge du travail, la mauvaise alimentation et un mauvais état de santé générale contribuent à aggraver la mortalité maternelle [3]. La classification du Collège International des Gynécologues Obstétriciens (CIGO) divise la mortalité maternelle en deux groupes : – La mortalité par cause obstétricale directe résultant des complications de la grossesse (HTA, infection puerpérale, GEU, avortement, hémorragie, rupture utérine, dystocie). – La mortalité par cause obstétricale indirecte liée à une affection aggravée par la Grossesse (paludisme, drépanocytose, anémie, cardiopathie, pneumopathie, diabète, SIDA etc.) .
Les femmes meurent pour un grand nombre de causes, directement ou indirectement liées à la grossesse, à l’accouchement ou lors du post partum. Dans le monde, environ 80% des décès sont dus à des causes directes[4]. Les quatre principales causes sont : les hémorragies sévères (la plupart du temps des hémorragies du post partum), les infections (septicémie surtout), les troubles hypertensifs pendant la grossesse (en général l’éclampsie) et les dystocies[4]. Les complications à la suite d’avortement dans de mauvaises conditions représentent 13% des décès. Parmi les causes indirectes des décès maternels (20%) il faut retenir les maladies quicompliquent la grossesse ou sont aggravées pendant cette période de la vie comme le paludisme, l’anémie, le VIH /sida ou les affections cardiovasculaires [4]. La mortalité maternelle reste très élevée dans le monde, aux environs de 585000 décès par an, et l’hémorragie en est la principale cause [5] En France : une unité de recherche a récemment évalué le taux de mortalité maternelle entre 8,6 et 8,9 pour 100000 naissances vivantes[6] de 1996 à 2006. On observe une répartition inéquitable de l’indice des décès maternels dans le monde, où se trouve le fossé entre les riches et les pauvres. Pour une femme des pays en développement, le risque, à la naissance, de décès maternel est de 1 sur 75, contre 1 sur 7300 dans les pays développés .Au Niger 1 sur 7 meurt de complications liées à la grossesse. A l’ opposé, le risque de décès maternelest de 1 sur 48000 en Irlande [7] L’estimation directe du taux de mortalité maternelle à partir de l’Enquête Démographique et de Santé du Mali-IV (EDSM-IV) pour la période 2001-2006 (464 décès maternels pour 100000 NV) .Ce taux est inférieur à celui estimé en 2001 par l’EDSM_III pour la période 1995_2001 [8]. Ces taux élevés de décès maternel s’expliqueraient par :
– La faiblesse de la couverture sanitaire ;
– L’insuffisance notoire des ressources allouées au secteur de la santé ;
– L’insuffisance des soins prénatals ;
– Le faible niveau socio-économique des populations ;
– L’insuffisance qualitative et quantitative du personnel sanitaire ;
– Les références évacuations tardives présentant les facteurs de risque lesplus importants.
En vue de contribuer à la réduction de la mortalité maternelle, le gouvernement du Mali a décidé le 23 juin 2005 l’institution de la prise encharge gratuite de la césarienne dans :
• Les établissements publics et hospitaliers (EPH) ;
• Les centres de santé de références (CS Réf) ;
• Les établissements des services de santé des armées.
L’objectif de cette initiative était de rendre accessible la césarienne à toutesles femmes enceintes pour lesquelles une indication est posée. L’absence d’étude sur ce sujet à l’Hôpital Fousseyni Daou, l’ampleur et la gravité des décès maternels, nous ont motivés à initier ce travail sur la mortalité maternelle dans le service de Gynécologie Obstétrique à l’hôpital Fousseyni Daou de Kayes.
DÉFINITIONS :
La mortalité maternelle est « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque, déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite » [9-10-11]. Les morts se répartissent en deux groupes [10]:
– Les décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent des complications obstétricales (grossesse, accouchement et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’évènements résultant de l’un des quelconques facteurs ci-dessus.
– Les décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse (paludisme, anémie, problèmes cardiaques…). Cette définition exclut un troisième groupe de décès à savoir :
– La mort accidentelle ou fortuite : ici, la maladie ayant provoqué le décès n’est pas d’origine obstétricale et n’a pas été aggravée par la grossesse.
Depuis la 10è révision de la CIM (CIM-10), de nouvelles notions sont apparues :
• La mort maternelle tardive (« late maternal death ») : c’est le décès d’une femme résultant de causes obstétricales directes ou indirectes survenu plus de 42 jours, mais moins d’un an après la terminaison de la grossesse.
• La mort liée à la grossesse (« pregnancy-related death ») : c’est le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle que soit la cause de la mort.
En 1967, la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) définissait la mortalité maternelle comme « la mort de toute femme succombant à n’importe quelle cause, que ce soit pendant la grossesse ou les 42 jours suivant son issue, sans tenir compte de la durée ou du siège de la gestation ». Différentes définitions ont été retenues concernant le taux et le risque de mortalité maternelle
• Le taux de mortalité maternelle est le rapport entre le nombre total de décès maternels survenus pendant une période donnée et le nombre total de naissances vivantes pendant la même période, rapporté à 100000 naissances vivantes.
• Le risque de mortalité maternelle est le risque que chaque accouchement peut déboucher sur un décès maternel. Il est égal au rapport entre le nombre total de décès maternels survenus pendant une période donnée et le nombre total d’accouchements pendant la même période, rapporté à 100000 accouchements.
HISTORIQUE :
Depuis des millénaires, pour survivre, les collectivités humaines ont toujours utilisé leur génie afin de se protéger et lutter contre toute sorte de risque. Il en est de même dans le domaine médical. Avant que l’homme n’ait eu une connaissance plus approfondie de son corps, la maternité était considérée comme un risque majeur : nos aïeules n’hésitaient pas à fêter la ménopause car elles estimaient avoir échappé à une période de haut risque de mortalité [11]. De l’antiquité à nos jours, l’homme n’a cessé de mettre en œuvre sa créativité pour trouver des remèdes visant à épargner la femme enceinte qui représente le maillon indispensable pour la pérennisation de l’espèce. La rétrospection sur du décès maternel nous permet de rappeler certains évènements qui ont marqué l’histoire obstétricale. On peut regrouper en quatre grandes étapes l’évolution de connaissances obstétricales sur la mort des femmes en couches :
• Etape empirique : pour sauver la vie des femmes à cette époque, des pratiques incantatoires étaient appliquées aux femmes qui souffraient des complications de l’accouchement. Dès 460 à 370 avant Jésus Christ (JC), HIPPOCRATE proposait la « succussion » de la femme en cas de dystocie du siège ou de présentation transversale. Il préconisait de sauver la femme en cas de mort in utéro en pratiquant une embryotomie avec un couteau, un crochet ou un compresseur.
• Etape mécanique : cette étape était caractérisée par l’utilisation de techniques mécaniques, de manœuvres manuelles et instrumentales. Le tamponnement intra utérin après pose de spéculum a été préconisé en cas d’hémorragie par SORANUS en 177 après JC. De 700 à 1200, AVICENNE préconisait la version par des manœuvres internes dans les présentations dystociques de l’épaule et du siège, la révision utérine et l’embryotomie en cas de mort inutéro. A partir de 1700, CHAMBERLAIN inventait le forceps pour, disait-il, « hâter la délivrance ». Entre 1683 et 1709, MAURICEAU appliquait la Manœuvre dite « manœuvre de MAURICEAU » sur les rétentions de « tête dernière ». C’est surtout avec BAUDELOCQUE (1745 1810) qui a étudié avec précision les dimensions du bassin, que l’utilisation du forceps a été codifiée, car disait-il, « l’art de l’accouchement consiste uniquement à aider et à imiter la nature ».
• Asepsie et chirurgie : l’utilisation des antiseptiques et le développement des techniques chirurgicales sont intervenus entre 1811 et 1870. SIMPSON avait utilisé pour la première fois du chloroforme au cours d’une opération de césarienne en 1811, puis entre 1818 et 1865, apparut l’antisepsie chirurgicale avec SEMMELWEISS qui découvrait la cause des fièvres puerpérales responsables de décès chez les accouchées à Viennes (15 à 18% des décès maternels) et imposait le lavage des mains par le chlorure de chaux. La stérilisation des pansements, des compresses et des instruments avec l’eau stérile a été préconisée par TERRIER (1857-1908). De 1852 à 1922, HALSTED a été à l’origine de l’utilisation des gants en caoutchouc pour opérer. En parallèle au développement de l’antisepsie, les techniques chirurgicales connaissent certaine amélioration. CHAISSAIGNAC (1804- 1879) avait mis au point le drainage chirurgical des plaies opératoires à l’aide des tubes en caoutchouc ou en verre pour évacuer les épanchements abdominaux. Entre 1900 et 1955, l’incision segmentaire basse transversale et la péritonisation seront vulgarisées par SCHIKELE et BRINDEAU.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
OBJECTIFS
1- Objectif Général
2- Objectifs Spécifiques
II- GENERALITES
1- Définitions
2- Historiques
3- Epidémiologie
4- Facteurs de risques
5- Rappels Physiopathologiques de la grossesse
6- Les audits des décès maternels
III- METHODOLOGIE
1- Cadre et Lieu d’étude
2- Type d’étude
3- Période d’étude
4- Population d’étude
5- Collecte des données
6- Variables d’étude
7- Saisie et Analyse des données
8- Limites Méthodologiques
IV- RESULTATS
V- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VI- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VII- REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VIII- ANNEXES
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