Soutenance mémoire
EVOLUTION DE LA MORTALITE INFANTO JUVENILE DANS LE MONDE
La mortalité des enfants a globalement diminué dans toutes les régions du monde. (11) En 1997, environ 10 millions d’enfants de moins de cinq ans décèdent dans le monde contre 21 millions en 1955 et qui, selon l’estimation de l’OMS devrait encore diminuer à 5 millions en 2025.
Ainsi, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans est passé de 210 décès pour mille naissances vivantes en 1955 à 121 en 1975. En 1995, ce taux a encore baissé à 78 pour 1000 avant d’atteindre 51 pour 1000 en 2005 et d’après la projection de l’OMS devrait être réduit à 37 pour 1000 d’ici l’an 2025. (12) De même, le taux de mortalité infantile qui occupe la proportion la plus importante dans la mortalité des enfants de moins de cinq ans a connu une nette régression avec un taux de mortalité égal à 148 pour mille en 1955 pour être à 90 pour mille en 1975 avant d’atteindre 59 pour mille en 1995. Ce taux sera estimé à 29 pour mille en 2025.
Cependant, le niveau de mortalité n’est pas uniforme dans le monde. Il existe une inégalité concernant ce niveau de mortalité infanto juvénile en allant d’un faible taux de mortalité dans les pays industrialisés, d’un taux assez élevé dans les pays en développement et encore important dans les pays les plus pauvres (13). Cette forte disparité sur le niveau de mortalité infanto juvénile relève de plusieurs facteurs qui sont propres à chaque pays.
EVOLUTION DE LA MORTALITE INFANTO JUVENILE DANS LES PAYS DEVELOPPES
Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans a considérablement baissé dans presque tous les pays développés. (14) Généralement, les pays développés ont diminué leur taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans de 52 % entre l’année 1955 et 1975. Cet effort s’est encore poursuivi durant la période de 1975 à 1995 avec une réduction de ce taux d’environ 57 %. En l’an 2000, 8 décès pour 1000 naissances vivantes ont été recensés et selon l’objectif fixé par l’OMS devrait s’abaisser à 7 pour 1000 en 2025. Cet objectif a été largement atteint car en 2007, ce taux a déjà connu une régression avec un taux de mortalité à 6 pour mille (2). Des progrès remarquables ont été également observés dans les pays industrialisés en terme de mortalité infantile : le taux moyen de mortalité était de 36,4 pour mille dans les pays européens en 1960 alors qu’en 2000 ce taux a déjà chuté à 6,5 décès pour mille. (15) La France par exemple n’a pas cessé de réduire son taux de mortalité infantile : ce taux est passé de 25,6 pour mille en 1960 à 4,4 en 2000 et à 3,6 pour mille en 2005 (2). Il en est de même pour le Portugal qui a accompli d’énormes efforts : la mortalité infantile y a chuté de 77,5 décès pour 1000 naissances vivantes en 1960 à 5,5 en 2000.
Au Québec, en 1980, un peu plus de 9 enfants sur mille décèdent avant d’atteindre un an. Vers 1990, ils ne sont plus que 6 et ces dernières années, moins de cinq pour mille seulement ne célèbrent pas leur cinquième anniversaire (16). Le Japon a aussi réduit son taux de mortalité pour devenir aujourd’hui l’un des pays présentant des taux de mortalité les plus faibles .
EVOLUTION DE LA MORTALITE INFANTO JUVENILE DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT
Même dans les régions les plus pauvres du monde, le taux de mortalité infanto juvénile a baissé et le progrès s’est même accéléré d’une décennie à l’autre. (11) En l’espace de vingt ans, ce taux a baissé d’environ 45% (1955 -1975) et vingt ans plus tard, il a diminué de 37 % (1975-1995). En 2000, le taux de mortalité infanto juvénile était à 87 pour 1000 et a connu une légère baisse en 2005 avec un taux à 83 pour 1000 alors que d’après l’estimation de l’OMS il devrait être à 37 pour mille en 2025. (2) Malgré les efforts fournis et les différentes dispositions prises par chaque Etat, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans reste élevé dans les pays en développement. Actuellement, 46 pays dans le monde ont encore un taux de mortalité infanto juvénile supérieur à 100 pour mille dont 39 sont des pays africains.
Dans les pays les moins avancés, l’évolution de la mortalité des enfants de moins de cinq ans est marquée par une lente progression : la mortalité est passée de 280 décès pour mille en 1955 à 153 pour mille en 2005. Dans les années 60, l’Afrique subsaharienne avait le taux de mortalité infanto juvénile le plus élevé dans le monde. Malgré un rythme de baisse plus lent, la plupart des pays de l’Afrique subsaharienne sont parvenus à faire régresser de 40 % la mortalité des moins de cinq ans entre 1950 et 1980. Cependant, parmi les 45 pays de l’Afrique Subsaharienne, 10 ont connu un retournement des tendances depuis 1990 et 19 autres pays ont progressé lentement. (11) L’objectif du millénaire de réduire de deux tiers la mortalité des enfants entre 1990 et 2015 ne pourrait être atteint au mieux que dans la seconde moitié du 21 ème siècle au rythme actuel. (17) Sur 10 millions d’enfants qui meurent chaque année dans les pays en développement, près des deux tiers décèdent d’un nombre très limité de pathologies infectieuses qui peuvent être prévenues ou traitées comme le paludisme, la pneumonie, la diarrhée, la rougeole, la coqueluche, le tétanos néonatal. Et la cause sous jacente de plus de la moitié est la malnutrition .
EVOLUTION DE LA MORTALITE INFANTO JUVENILE A MADAGASCAR
Une réduction a été également observée dans l’évolution de la mortalité des enfants de moins de 5 ans à Madagascar. Cependant, ce taux de mortalité infanto juvénile reste à un niveau élevé. Face à cette situation, l’objectif du millénaire se résume à réduire de deux tiers le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans pour atteindre un taux de mortalité à 54 pour 1000 en 2015. Etant donné les progrès enregistrés au cours des quatre dernières années, cet objectif pourrait être atteint.
En l’espace de 10 ans (1987- 1997), une réduction du taux de décès des enfants de moins de cinq ans de 12,26 % a été observée avec un taux de mortalité total de 159 pour mille. Au cours des dix dernières années, un progrès important a marqué l’évolution de la mortalité infanto juvénile à Madagascar avec une baisse de ce taux d’environ 40,8%.
LA PRISE EN CHARGE INTEGREE DES MALADIES DE L’ENFANCE (PCIME)
La PCIME dans le monde
La forte mortalité des enfants de moins de cinq ans est due essentiellement à cinq pathologies : la diarrhée, la pneumonie, la rougeole, le paludisme et la malnutrition. Trois enfants sur quatre qui reçoivent des soins de santé souffrent d’une ou plusieurs de ces affections.
Devant ce problème, le programme mondial de la santé de l’enfant s’est fixé avec la PCIME comme objectifs de :
– réduire la mortalité et la morbidité liée aux principales causes de maladie chez l’enfant au niveau mondial
– contribuer à la bonne croissance et au bon développement de l’enfant .
Ainsi la stratégie de la PCIME repose essentiellement sur trois fondements :
– le renforcement de la compétence des agents de santé
– l’amélioration du système de santé ainsi que
– la promotion des pratiques communautaires et familiales
C’est un programme particulièrement intéressant pour résoudre les grands problèmes sanitaires de l’enfant.
La PCIME est très adaptée au contexte africain et celui des pays sous développés dont Madagascar en fait partie où l’accès aux soins est limité et surtout la médicalisation de toutes les structures sanitaires n’est pas systématique. Par ailleurs, elle permet de mieux cerner les problèmes de santé de l’enfant et du nourrisson.
La PCIME à Madagascar
La stratégie de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfance a été introduite à Madagascar en 1995.
Principes de la PCIME
Le renforcement des compétences des agents de santé
Les directives thérapeutiques
L’examen de chaque enfant au décours des consultations dans les centres de santé de base consiste à rechercher :
– les signes généraux de danger
– les quatre principaux symptômes : toux ou difficulté respiratoire, diarrhée, fièvre et problème d’oreille sans oublier les autres problèmes éventuels.
L’agent de santé évalue également :
– l’état nutritionnel
– l’état vaccinal de l’enfant
Ces directives permettent à l’agent de santé de classer la maladie et de déterminer la prise en charge de l’enfant s’il a besoin :
– de simples conseils
– d’un traitement médical et des conseils spécifiques
– ou d’une hospitalisation urgente après avoir prodigué les premiers soins nécessaires .
Ainsi, la PCIME contribue essentiellement à l’amélioration de la santé des enfants en facilitant l’accès aux soins de santé mais surtout à la réduction de la mortalité par la détection des signes généraux de danger qui permet de classer la maladie de l’enfant comme grave nécessitant un transfert dans un centre hospitalier de référence. Et c’est dans ce cadre que les agents de santé des CSB sont d’une grande aide pour le personnel de santé exerçant en milieu hospitalier : la PCIME permet une prise en charge précoce d’une pathologie grave.
La formation
La formation des agents de santé se base sur les directives thérapeutiques et met l’accent sur la pratique directe : Les directives thérapeutiques et les matériels de formation sont adaptés à la situation locale : les aliments, les boissons disponibles localement et les médicaments existants localement sont recommandés.
L’amélioration du système de santé
Elle comporte :
– la gestion des ressources humaines dotant chaque centre de santé en personnel suffisant
– le fonctionnement adéquat du système de référence
– l’organisation de service pour optimiser les ressources .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- Rappel sur quelques définitions
1- Le taux de mortalité infantile
2- Le taux de mortalité juvénile
3- Le taux de mortalité infanto juvénile
4- Le taux de mortalité des enfants de 5 à 14 ans
5- Le taux de létalité
II-Evolution de la mortalité infanto juvénile dans le monde
III-Evolution de la mortalité infanto juvénile dans les pays développés
IV-Evolution de la mortalité infanto juvénile dans les pays en développement
V-Evolution de la mortalité infanto juvénile à Madagascar
VI-La Prise En Charge Intégrée de la Maladie de l’Enfance (PCIME)
1- La PCIME dans le monde
2- La PCIME à Madagascar: Principes de la PCIME
a- Le renforcement des compétences des agents de santé
a1- Les directives thérapeutiques
a2- La formation
b- L’amélioration du système de santé
c- La PCIME communautaire
VII- La réanimation pédiatrique
1- Généralités sur la réanimation pédiatrique
2- Domaines abordés
3- Mortalité en réanimation pédiatrique
a- Situation dans les pays développés
b- Mortalité en réanimation pédiatrique dans les pays en développement
VIII- Les facteurs de risque de mortalité
1- L’âge de l’enfant
2- Le sexe
3- L’âge de la mère
4- La situation matrimoniale de la mère
5- Le niveau d’instruction de la mère
6- Le milieu de résidence
7- Le niveau socio économique
8- La parité
9- L’intervalle inter génésique
10- Le rang de naissance
11- Le poids de naissance
12- L’état nutritionnel
13- Le statut vaccinal
14- Le nombre de consultations avant l’admission
15- Le délai avant l’hospitalisation
16- La pathologie
17- La qualité de la prise en charge avant l’admission
18- Les signes de gravité
19- Le retard de prise en charge à l’hôpital
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I- Cadre d’étude
II- Population d’étude
1- Recrutement
2- Séléction des patients
• Critères d’inclusion
• Critères d’exclusion
III- Matériels et méthodes
IV- Résultats
1- Répartition des enfants admis
2- Répartition des décès selon le sexe
3- Répartition des décès selon l’âge de l’enfant
4- Répartition des décès selon l’âge de la mère
5- Répartition des décès selon la situation matrimoniale
6- Répartition des décès selon le niveau d’instruction de la mère
7- Répartition des décès selon le milieu de résidence
8- Répartition des décès selon le niveau socio économique
9- Répartition des décès selon la parité
10- Répartition des décès selon l’intervalle inter génésique
11- Répartition des décès selon le rang de naissance
12- Répartition des décès selon le poids de naissance
13- Répartition des décès selon l’état nutritionnel
14- Répartition des décès selon le statut vaccinal
15- Répartition des décès selon le nombre de consultations avant l’admission
16- Répartition des décès selon la prise en charge avant l’admission
17- Répartition des décès selon le délai avant l’hospitalisation
18- Répartition des décès selon les signes cliniques de gravité à l’admission
19- Répartition des décès selon les pathologies
a- Répartition des décès selon les pathologies neurologiques
b- Répartition des décès selon les pathologies respiratoires
c- Répartition des décès selon les autres pathologies
20- Répartition des décès selon le délai de prise en charge à l’hôpital
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS COMMENTAIRES
I-Les facteurs démographiques
1- Le sexe
2- L’âge de l’enfant
3- L’âge de la mère
II- Les facteurs socio économiques
1- La situation matrimoniale de la mère
2- Le niveau d’instruction de la mère
3- Le milieu de résidence
4- Le niveau socio économique
5- La parité
6- L’intervalle inter génésique
7- Le rang de naissance
III- Les facteurs sanitaires
1- Le poids de naissance
2- L’état nutritionnel
3- Le statut vaccinal
4- Le nombre de consultations avant l’admission
5- La prise en charge avant l’admission
6- Le délai avant l’hospitalisation
IV- Les facteurs liés aux pathologies
1- Les signes cliniques de gravité
2- Les causes de décès
3- Le retard de prise en charge à l’hôpital
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
