Soutenance mémoire
Défini par l’Institut National d’Etudes Démographiques (INED) comme l’augmentation, au fil du temps, de la proportion de personnes âgées, le vieillissement de la population constitue un phénomène qui mérite une attention particulière [1]. Le contrôle des naissances et les progrès médicaux sans cesse croissants, font que le monde actuel compte plus de personnes âgées qu’il n’y a jamais eu de toute l’histoire de l’humanité. Conséquemment, la prise en charge des pathologies touchant les personnes âgées prend de plus en plus de l’importance de même que la recherche dans ce domaine.
Dans ce contexte de vieillissement de la population, des maladies telles que la maladie d’Alzheimer et la démence sont de plus en plus rencontrées dans les pathologies touchant cette tranche de la population. Avec 50 millions de personnes atteintes dans le monde, et près de 10 millions de nouveaux cas dénombrés chaque année [2], la démence est l’une des maladies les plus répondus parmi les seniors. Bien qu’elle ne constitue pas une composante normale du vieillissement, la démence touche particulièrement les personnes âgées et son incidence augmente exponentiellement avec l’âge, partant de 3,9 pour 1000 à l’âge de 60-64 ans jusqu’à 104,8 pour 1000 après 90 ans [3]. La maladie d’Alzheimer, décrite pour la première fois en 1901 par le psychiatre et neuropathologiste allemand Alois Alzheimer (1864-1915), constitue la cause la plus courante de démence et serait à l’origine de 60-70% des cas [2]. Le mécanisme de la maladie, ses causes et sa pathogenèse sont toujours mal connus, bien que bon nombre d’hypothèses soient évoquées depuis la fin du siècle précédent [4-6].
Définitions
Cognition
La cognition est considérée au sens large du terme comme l’ensemble des capacités mentales permettant l’acquisition et le maintien de connaissances. Elle correspond à la faculté de traiter, de transformer et d’emmagasiner des informations pour les réutiliser [7]. Ce processus met en jeu un ensemble de fonctions cognitives, dits supérieurs : la mémoire, le langage, la vigilance, l’attention, l’orientation et le raisonnement. Chacune de ces fonctions est ellemême décomposable en plusieurs systèmes, la mémoire par exemple se décline en mémoire de travail, mémoire épisodique, mémoire sémantique et mémoire procédurale. Les fonctions cognitives peuvent être perturbées de façon isolée, on distingue ainsi :
– Les troubles de la mémoire comme l’amnésie
– Les troubles du geste comme l’apraxie
– Les troubles d’identification perceptive comme l’agnosie
– Les troubles du langage comme l’aphasie
– Les troubles des fonctions exécutives, de l’attention ou de l’orientation.
La gravité de ces troubles est très variable, allant des formes bénignes comme l’»oubli bénin lié à l’âge », aux formes pathologiques comme la démence.
Trouble cognitif léger
Il s’agit d’un état cognitif séparant les troubles cognitifs liés à l’âge et ceux liés à la démence. Cet état de transition précède les formes cliniquement confirmées de démence et dont l’installation progressive est différente des troubles de cognition liés à l’âge. Le trouble cognitif léger (ou MCI pour Mild Cognitive Impairment) se manifeste par :
• Une plainte mnésique, corroborée par l’entourage ;
• Des troubles d’installation progressive ;
• Des activités de la vie quotidienne normales ou légèrement perturbées pour les activités complexes ;
• Un syndrome amnésique de type hippocampique caractérisé par un rappel libre effondré, une aide partielle de l’indiçage et des intrusions ;
• l’absence de démence.
Le MCI est un outil précieux dans le repérage précoce de la maladie d’Alzheimer et autres formes de démence. Les études montrent qu’entre 10 et 20% des personnes atteintes de MCI développent une démence dans les deux ans qui suivent le diagnostic [9, 10]. Une étude a même montré que la progression vers une démence a atteint 50% des sujets sur une durée de 48 mois [11]. Les résultats de ces études confirment la place du MCI comme facteur de risque majeur dans le développement de la MA.
Démence
Le syndrome démentiel se caractérise par une altération progressive de la mémoire et de l’idéation, suffisamment marquée pour handicaper les activités quotidiennes. Le syndrome doit être apparu depuis au moins six mois et être associé à au moins un trouble des fonctions cognitives, telles que le langage, le jugement, la praxie, la gnosie ou encore la personnalité. Cette définition a été proposée par l’American Psychiatric Association (APA) pour délimiter la terminologie de ce syndrome et permettre un diagnostic fiable de la démence. Le tableau ci-dessous présente les critères détaillés nécessaires à l’établissement du diagnostic de démence. L’intérêt de cette nosographie est d’isoler le syndrome démentiel des autres troubles neurologiques pouvant intervenir avec le vieillissement [12]. Par ailleurs, deux types de démences peuvent être définis d’un point de vue étiologique : les démences dégénératives et les démences non dégénératives. Les démences non dégénératives correspondent aux démences dites acquises, c’est-à-dire dont l’apparition n’est pas lente et insidieuse, mais plutôt brutale. La plus fréquente est la démence vasculaire. Il existe cependant bien d’autres types de démence non dégénératives, telles que les démences neurochirurgicales (hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale) les démences toxiques (syndrome de Korsakoff) ou infectieuses (Maladie de CreuzfeldJakob). Les démences dégénératives sont, quant à elles, diagnostiquées après élimination de ces multiples causes de démences non dégénératives. Les démences dégénératives sont les plus fréquentes: elles représentent 60% de l’ensemble des démences et la plus fréquente est la Maladie d’Alzheimer qui représente à elle seule 75% des démences dégénératives.
Maladie d’Alzheimer
La Maladie d’Alzheimer (MA) est une affection neurodégénérative irréversible du système nerveux central. Elle se caractérise par une détérioration durable et progressive des fonctions cognitives supérieures. Il s’agit de la première cause de démence [2, 13], les autres formes se différenciant par leur pathogénie (dégénérative, infectieuse, vasculaire,…). Du point de vue anatomopathologique, la détérioration cognitive serait secondaire à l’apparition de lésions cérébrales associant :
– des plaques séniles extracellulaires, constituées d’un dépôt central de substance amyloïde
– une dégénérescence neuro-fibrillaire intracellulaire, constituée d’amas fibrillaires de protéine Tau en cours de dégénérescence, responsables de la non fonctionnalité du corps cellulaire neuronal. La progression de la dégénérescence neurofibrillaire suit un ordre stéréotypé (cortex entorhinal, hippocampe puis néocortex) corrélé à l’évolution clinique [14, 15].
Le diagnostic de certitude de la MA se fait donc en théorie par examen anatomopathologique.
En pratique, le diagnostic de MA est clinique ; il se fait devant un ensemble d’indices issus de l’interrogatoire, tests cognitifs, examens complémentaires et élimination des diagnostics différentiels, et de manière probabiliste. La phase clinique correspond à l’atteinte des régions corticales associatives entrainant le syndrome aphaso-apraxo-agnosique. Les troubles cognitifs sont toujours marqués par une évolution progressive mais continue. On peut constater une dégradation des fonctions mnésiques, avec une désorientation temporo-spatiale, ainsi qu’une atteinte des fonctions exécutives. Cette détérioration est suffisamment sévère pour avoir un retentissement sur la vie quotidienne du patient, à la différence du vieillissement cérébral normal [16, 17]. Après quelques années d’évolution, des complications non cognitives dues à la MA peuvent apparaître ; il peut s’agir de troubles psycho comportementaux (agressivité, anorexie, syndrome dépressif), de troubles de l’équilibre ou de la marche. Le facteur de risque le plus important et le mieux identifié dans la MA reste l’âge [15]. L’évolution se fera toujours par une lente et irréversible progression de ces déficiences jusqu’au décès le plus souvent par la suite de complications. Les critères de définition médicale de la MA proviennent des classifications du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition ou DSM IV) [12] et du NINCDS-ADRDA dits de McKhann et al. (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association) [18].
Epidémiologie
Les études épidémiologique s’intéressant à la MA sont très nombreuses dans les pays industrialisés en comparaison avec les pays en voie de développement, fait qu’on peut expliquer par la différence de la structure des pyramides des âges d’un côté et de l’autre.
Prévalence
On estime à 46,8 millions le nombre de personnes vivant avec une démence du type Alzheimer aujourd’hui dans le monde [3]. Les états unis compteraient à eux seuls 5,7 millions de patients, soit plus de 12% du total mondial. La majorité des cas aux USA seraient âgés de plus de 65 ans, avec seulement 200000 personnes souffrant de MA précoce [15]. Hebert et al. ont trouvé dans leur étude menée en 2011 une prévalence de 10% chez les personnes âgées de 65 ans ou plus. Ce pourcentage a tendance à augmenter avec l’âge, ainsi a été rapporté que : 3% des personnes entre 65 et 74 ans, 17% de ceux entre 75-84 et 32 % pour les plus de 85 ans sont atteintes de MA [19]. En France, l’étude Paquid, menée en 1989 et réévaluée en 1999, a rapporté une prévalence des démences de 7,7% chez la population âgée de plus de 75 ans, la MA représentant 80% de ces cas ; tandis que l’étude Eurodem a estimé à 6,4% la prévalence des démences chez la population âgée de plus de 65 ans, avec la MA ne représentant que 70% des cas [20]. Une étude menée au Sénégal par Camara et al. sur 1490 patients âgés de 60 ans ou plus, a rapporté une prévalence de 34,6% de démence toutes étiologies confondues [21]. Dans une autre étude réalisée par Ben Djebara et al. au CHU EL RAZI en Tunisie sur un effectif de 3575 patients, et en se basant sur les données démographiques de 2012, la prévalence de la démence a été estimée à près de 4,6 % de la population tunisienne âgée de 65 ans et plus ; celle de la MA avoisinait les 3,2 % dans cette même tranche d’âge [22].
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Table des matières
Introduction
Première partie : Généralités sur la maladie d’Alzheimer
I. Définitions
I.1. Cognition
I.2. Trouble cognitif léger
I.3. Démence
I.4. Maladie d’Alzheimer
II. Epidémiologie
II.1.Prévalence
II.2.Incidence
III. Eléments de diagnostic
III.1.Diagnostic clinique
III.1.1.Evaluation initiale
III.1.2.Examen clinique
III.1.3.Evaluation fonctionnelle
III.1.4.Evaluation cognitive globale
III.2.Outils de diagnostic
III.2.1.Critères NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association)
III.2.2.Critères DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ; fourth edition)
III.3.Diagnostic para clinique
III.3.1.Examens biologiques
III.3.2.Imagerie
III.4.Caractérisation post-mortem
III.4.1.Les lésions microscopiques
III.4.2.Les pertes neuronales
III.4.3.Les lésions macroscopiques
IV. Evolution de la maladie d’Alzheimer
V. Facteurs influençant
V.1.Facteurs de risque
V.1.1.Age
V.1.2.Diabète
V.1.3.Obésité
V.1.4.Hypertension artérielle
V.1.5.Hypercholestérolémie
V.1.6.Facteurs génétiques
V.2.Facteurs protecteurs
V.2.1.Anti-inflammatoires non stéroïdiens
V.2.2.Tabac
V.2.3.Education
VI. Prise en charge
VI.1.Traitement médicamenteux
VI.1.1.Les anticholinestérasiques
VI.1.2.Les antiglutamatergiques
VI.1.3.Modalités de traitement
VI.2.Prise en charge non médicamenteuse
Deuxième partie : La maladie d’Alzheimer : Un diabète de type 3
I. Lien entre la M.A le diabète et l’obésité
I.1.Liens avec le diabète
I.2.Liens avec l’obésité
I.3.Modèle animal : la Streptozotocine
II. Rôle de l’insuline et de l’insuline-like growth factor dans la pathogenèse et l’évolution de la MA
II.1.Accumulation de l’amyloïde beta et la formation des plaques
II.2.Hyper phosphorylation de la protéine Tau
II.3.Action sur le stress oxydatif, la production des ROS et dysfonctionnement mitochondrial
III. Insulinorésistance et Alzheimer
IV. Perspectives thérapeutiques
IV.1.Insuline par voie nasale
IV.2.Biguanides
IV.3.Glitazones
IV.4.Les antagonistes Glucagon-like peptide 1 (AGLP1) et les gliptines (inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 ou IDDP4)
Conclusion
Bibliographie
