Évolution de la couverture vaccinale contre les papillomavirus

En 2017, le cancer du col de l’utérus représente 3000 nouvelles personnes atteintes chaque année en France et 1100 décès par an. Il est dans près de 100% des cas dû à une infection par un ou plusieurs papillomavirus humains (HPV), infection transmissible par contact sexuel. Le délai moyen entre l’infection par un HPV à haut risque et la survenue d’un cancer du col est de 20 à 30 ans. L’infection est généralement asymptomatique et transitoire. Il existe 2 moyens de prévention qui sont la vaccination contre certains papillomavirus et le dépistage par frottis cervico utérin. (1) La vaccination est complémentaire du dépistage par frottis cervico-utérin. Celui-ci est recommandé tous les 3 ans pour les femmes de 25 à 65 ans.

Depuis 2007, la vaccination anti HPV est recommandée chez toutes les jeunes filles. Il existe en France, 2 vaccins remboursés ayant reçu l’autorisation de mise sur le marché : un vaccin bivalent (Cervarix) ciblant les génotypes 16 et 18 et un vaccin quadrivalent (Gardasil) ciblant les génotypes 16,18,6 et 11. (2) Les génotypes 16 et 18 sont responsables de plus de 70% des cas de cancers en France. Les génotypes 6 et 11 sont responsables de condylomes. (3) Pour ces 2 vaccins, entre 11 et 14 ans, le schéma vaccinal est de 2 doses espacées de 6 mois. Entre 15 et 19 ans, la vaccination de rattrapage comprend 3 doses sur une période de 6 mois. Avec >175 millions de doses distribuées dans le monde, le comité de l’organisation mondiale de la santé se montre satisfait du profil d’innocuité des produits disponibles. Les manifestations indésirables graves qui ont été notifiées ont fait l’objet d’enquêtes plus approfondies et n’ont pas été confirmées, qu’il s’agisse du syndrome de Guillain-Barré, de convulsions, d’AVC, de thrombo-embolie veineuse, d’anaphylaxie ou d’autres réactions allergiques.

En 2015, d’après l’institut de veille sanitaire, moins de 20% des jeunes filles de 16 ans étaient vaccinées contre le papillomavirus. Depuis 2010, la couverture vaccinale est en baisse en France. (4) L’efficacité vaccinale sur la prévalence des infections à HPV est démontrée ainsi que sur l’incidence des condylomes et les lésions précancéreuses au Royaume-Uni, en Australie ou aux Etats Unis. En France, ces bénéfices ne sont pas observés du fait de notre faible taux de vaccination. En 2012, le Haut Conseil de la Santé Publique a décidé de diminuer l’âge de la vaccination de 14 à 11 ans pour pouvoir effectuer ce vaccin lors du rappel d’un vaccin obligatoire, Diphtérie, Tétanos et Poliomyélite. (6) Les données internationales concernant d’éventuels effets secondaires sont rassurantes. La couverture vaccinale française pourrait changer de tendance. Une étude marseillaise à évaluer les freins à la vaccination contre les HPV chez les parents de jeunes filles en 2013. La méthode de ce travail a été reprise pour observer l’évolution de la couverture vaccinale contre les HPV en région Provence Alpes Côtes d’Azur.

RESULTATS

Sur les 86 médecins contactés, 34 avaient donnés leur accord pour participer à l’étude et 18 ont renvoyés des questionnaires. Tous les médecins avaient reçu 15 questionnaires sauf 2 qui à leur demande en avaient reçus 10. Sur les 290 questionnaires envoyés, 112 ont été remplis soit un taux de réponse de 39%.

Caractéristiques des parents
La majorité des parents étaient des femmes (91%), l’âge parental moyen était de 43 ans et celui des filles de 12 ans. 66% des filles étaient inclus dans l’âge d’intérêt.

Connaissance du vaccin
80% des parents avaient fait tous les vaccins recommandés. 29% pensaient qu’il y a trop de vaccination. 79% connaissaient l’existence du vaccin anti HPV dont les sources principales étaient les médias (56%), leur médecin (46%) et leur famille ou amis (16%). Le vaccin avait été recommandé par leur médecin pour 52%. Suite à la vaccination, 65% des parents savaient que le dépistage par frottis cervico-utérin devaient être poursuivi, 7% pensaient que le frottis pouvait être évités et 28% ne savaient pas.

Intention vaccinale
36% des parents avaient une intention vaccinale positive, 15% une intention vaccinale négative et 49% d’indécis. 54% des personnes interrogées avaient peur des effets indésirables de ce vaccin avec majoritairement une crainte des maladies chroniques (85%), des adjuvants (43%) puis une crainte d’un syndrome fébrile (20%), du procédé de fabrication (15%) et du cancer (13%). 19% n’avaient pas peur des effets indésirables et 27% ne savaient pas. Pour la fabrication de médicaments sûrs et utiles, 3% avaient une confiance totale, 76% une confiance relative et 14% n’avaient aucune confiance.

Facteurs liés à l’intention vaccinale
Les facteurs statistiquement liés à un refus de vaccination étaient les personnes n’ayant pas eu de recommandation par leur médecin (50% refusant la vaccination et 11% l’acceptant), la peur des effets indésirables (93% la refusant et 43% l’acceptant) et l’absence de confiance dans l’industrie pharmaceutique (41% contre la vaccination et 3% pour). D’autres facteurs sont retrouvés comme le fait de douter de l’efficacité du vaccin, de son caractère trop récent, de penser qu’il y a trop de vaccination en général et d’avoir un statut vaccinal a minima. Il n’a pas été retrouvé de lien statistiquement significatif entre l’intention vaccinale et le fait d’avoir une fille dans la période d’intérêt, de penser que le risque de cancer du col de l’utérus était faible, l’âge des parents, leurs professions ou leur lieu de consultation, leur niveau d’information, le coût du vaccin ou le risque pour leur fille de débuter une vie sexuelle plus jeune.

Comparaison avec les résultats de 2013
En comparant, les résultats de cette étude avec celle réalisée en 2013 (Annexe 2), on retrouve un taux de réponse similaire 37% en 2013 et 39% en 2017. Les femmes représentaient 88% en 2013 et en 2017, le taux est de 91%. L’âge moyen des filles était de 11 ans il y a 4 ans et on a 12 ans dans cette étude. En 2013, 83% des parents avaient fait tous les vaccins recommandés et 23% pensaient que la vaccination était excessive alors qu’en 2017, ils sont 80% à avoir fait les vaccins recommandés et 29% à penser que le nombre de vaccin est excessif. En 2013, 86% connaissaient le vaccin anti-papillomavirus et ils étaient 79% en 2017. La recommandation du vaccin par le médecin était de 51% en 2013 et 52% en 2017.

En 2013, l’intention vaccinale positive était de 48% alors qu’en 2017, elle était de 36%. L’intention vaccinale négative était de 15% en 2013 et 2017. En 2013, 59% craignaient les effets secondaires de ce vaccin, ils étaient 54% en 2017. En 2013, 10% des parents n’avaient aucune confiance dans l’industrie pharmaceutique, en 2017, ils étaient 14%. En 2013 et 2017 pour les facteurs liés à l’intention vaccinale, les mêmes liens statistiques ont été retrouvés sauf en 2017, le fait d’avoir une fille dans la période d’intérêt n’avait pas de lien avec l’intention vaccinale.

DISCUSSION 

Entre 2013 et 2017, on observe que les parents sont plus nombreux à trouver le nombre de vaccins excessif (23% en 2013 contre 29% en 2017). Cela est probablement en lien avec la polémique actuelle sur la future obligation vaccinale passant de 3 à 11 vaccins à partir de janvier 2018. Ceux qui connaissent le vaccin sont moins nombreux (86% contre 79%). Les sources de connaissance restent les mêmes principalement les médias, le médecin puis la famille ou amis. Les mêmes sources sont retrouvées auprès des lycéennes et étudiantes de la région PACA. (8) L’intention vaccinale positive a diminué passant de 48% à 36%. La dernière estimation des couvertures vaccinales en secteur libéral à travers l’échantillon généraliste des bénéficiaires en France datant du 31 décembre 2016 montrait que la couverture vaccinale des jeunes filles ayant reçues 3 doses à 20 ans (nées en 1996) était de 24% alors qu’en 2013 ce chiffre était 38%. Celle des jeunes de 16 ans (nées en 2000) était de 19% alors qu’en 2013, elle était de 32%. La couverture vaccinale est en diminution en région PACA comme dans le reste de la France. (9) Dans le baromètre santé médecins généralistes 2009, le taux de médecins proposant la vaccination anti HPV était de 52%, il est le même que celui retrouver dans cette étude. (10) Suite à la vaccination, 7% des parents interrogés ne savaient pas que la poursuite du dépistage par frottis cervico-utérin était nécessaire. Auprès des lycéennes et étudiantes, 34% seulement savaient que le frottis était nécessaire après vaccination. (8) Le constat est que le cancer du col et son dépistage sont insuffisamment connus du grand public et comme préconise la Haute autorité de santé, il est nécessaire d’améliorer la communication via les professionnels de santé (médecine scolaire, universitaire, médecine du travail, médecins généralistes…) pour transmettre les bonnes informations aux personnes concernées.

Le caractère récent du vaccin était retrouvé comme frein à la vaccination dans les travaux de 2013 et 2017. Celui-ci est présent dans le guide des vaccinations de 2012 avec pour 55% des personnes interrogées, « l’idée qu’il est très angoissant de se faire vacciner avec un nouveau vaccin, même s’il a été soigneusement testé ». La peur des effets indésirables en particulier de développer une maladie chronique est un autre frein présent avec 38 % des personnes qui estimaient qu’ «en se faisant vacciner, il est possible d’attraper une forme grave de la maladie contre laquelle le vaccin est censé protéger».(12) Les polémiques datant d’il y a près de 20 ans sur la vaccination contre l’hépatite B et le sclérose en plaque puis celle de la grippe A n’ont pas été oublié et les mouvements anti-vaccins persistent. Les parents refusant la vaccination étaient ceux qui trouvaient qu’il y avait trop de vaccination, que le vaccin était inefficace, qui craignaient les effets secondaires et qui vaccinaient leur enfant à minima. Le médecin généraliste du fait de sa relation de confiance établit avec ses parents doit rectifier les informations reçues en général par les médias et les inciter à protéger leurs enfants par la vaccination.

Ce travail présente des limites. Il existe un biais de sélection car les médecins généralistes ayant participé à l’étude étaient généralement favorables à la vaccination anti-HPV, seul un médecin m’a informé qu’il était contre. Les parents inclus étaient volontaires. Certaines informations telles que la connaissance du vaccin ou la recommandation du vaccin par le médecin généraliste ont pu être surestimées par rapport à la population générale. L’institut de veille sanitaire a montré que les jeunes filles non vaccinées par le HPV appartiennent plutôt aux catégories sociales les plus modestes et ont le plus souvent des mères non dépistées par le frottis cervico-utérin. (13) Les modalités actuelles de mise en œuvre de la vaccination HPV risquent de creuser les inégalités sociales de santé vis-à-vis du cancer du col utérin. Une solution à ce frein économique et social serait de vacciner les jeunes filles comme certains de nos voisins européens (Royaume-Uni, Espagne et Portugal) en milieu scolaire. (Au Royaume Uni, couverture vaccinale proche de 80%). (14) Pour les jeunes filles non antérieurement vaccinées, le Haut Conseil de Santé Publique recommande d’utiliser le Gardasil 9, un vaccin nonavalent  devant être disponible et remboursé prochainement. Ces derniers sérotypes sont responsables de près de 20 % des cancers cervicaux et de 30 % des lésions précancéreuses intraépithéliales du col de l’utérus.

La vaccination contre les HPV est également recommandée dans le calendrier vaccinal de 2017 dans la population masculine :
-jusqu’à l’âge de 19 ans, chez les hommes transplantés (ayant reçu une greffe) et les hommes vivant avec le VIH ;
-jusqu’à l’âge de 26 ans, chez les hommes ayant ou ayant eu des relations sexuelles avec d’autres hommes.

Table des matières

I. Introduction
II. Matériel et méthode
III. Résultats
a. Caractéristiques des parents
b. Connaissance du vaccin
c. Intention vaccinale
d. Facteurs liés à intention vaccinale
e. Comparaison avec les résultats de 2013
IV. Discussion
V. Conclusion
VI. Bibliographie
VII. Annexes

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