Evolution de la contraception dans le temps

Croissance folliculaire non hormono-dépendante

Une partie du pool de réserve va débuter de manière continuelle avant la ménopause une croissance pour se transformer en follicules primaires puis en petits follicules à antrum. En l’absence de stimulation hormonale par le folliculin stimulating hormone(FSH), ce qui est toujours le cas avant la puberté, le développement des follicules s’arrête toujours à ce stade et ces dernières subissent une dégénérescence ou atrésie.

Croissance folliculaire hormono-dépendante : évolution des follicules au cours de chaque cycle

Du point de vue morphologique et histologique, on décrit 3 phases ovariennes :
La phase folliculaire : Au début de chaque cycle plusieurs dizaines de follicules à antrum, devenus sensibles à l’action du FSH dont le taux plasmatique augmente, vont échapper provisoirement à l’involution et se transforment en follicules à grand antrum. Vers les sixième et septième jours du cycle l’un d’entre eux est sélectionné et devient dominant (10mm de diamètre) puis se développe complètement jusqu’au stade de follicule pré ovulatoire ou follicule de De Graaf (20 à 25 mm de diamètre) ; pendant que les autres involuent à leur tour [71].
L’ovulation: Vers le quatorzième jour du cycle de 28 jours, sous l’influence du pic de LH, le follicule pré ovulatoire rompt, l’ovocyte, entouré d’un nuage de cellules de lagranulosa ou corona radiata et le liquide folliculaire est expulsé dans la cavité péritonéale. L’ovocyte reprend la méiose ou mitose réductionnelle. La mitose réductionnelle se termine avec deux cellules asymétriques : une cellule abortive (le globule polaire) et l’ovocyte de second ordre. L’ovocyte de second ordre commence immédiatement la seconde division ou mitose équationnelle. Ainsi il reste bloqué à un stade de métaphase jusqu’au moment d’une fécondation éventuelle .
La formation du corps jaune et phase lutéale : Les cellules de la granulosa sont envahies par les vaisseaux sanguins. Les cellules de la thèque interne et de la granulosa se chargent en granulations lipidiques et en un pigment jaune : le corps jaune se constitue. En l’absence de fécondation, la production de progestérone cesse après environ 14 jours ce qui aura pour conséquence la dégénérescence du corps jaune laissant une cicatrice fibreuse : le corps blanc (corpus albicans) [71].

Menstruation

C’est un phénomène périodique observé chez la femme en âge de reproduction (FAR), elle consiste en un écoulement sanguin d’origine utérine se faisant au niveau des organes génitaux externes à la suite de la lutéolyse. Elle dure environ 4 jours [45].

Régulation du cycle menstruel

La régulation du cycle menstruel se fait par une variation de la sécrétion hypophysaire des hormones telle que :
La montée du taux de FSH : Elle est amorcée à la fin du cycle précédant et se poursuit au début de la phase folliculaire à la fin de laquelle le follicule dominant secrète à lui seul la presque totalité de l’œstradiol circulant [60].
L’estradiol : Il agit sur l’axe hypothalamo-hypophysaire provoquant deux rétrocontrôles :
Le rétrocontrôle négatif : L’augmentation du taux d’œstradiol plasmatique freine la libération de FSH par l’hypophyse. Le taux de FSH baisse durant la seconde partie de la phase folliculaire n’empêchant pas le développement de follicule dominant qui dépend plus des congénères du FSH (LH) alors que les autres follicules involuent. (Figures 3 et 4).

L’hormone du cycle menstruel

Biosynthèse des hormones stéroïdes

Les hormones stéroïdes dérivent du cholestérol qui provient essentiellement de l’ovaire plus accessoirement des glandes surrénales suivant une chaîne de réactions

Hormones ovariennes

Elles dérivent du cholestérol et sont composées des œstrogènes, des progestérones et des androgènes (Figure 8).

Œstrogènes

Ce sont des stéroïdes à 18 atomes de carbone. Au cours du cycle les principaux œstrogènes sont : l’oestradiol-17-b, l’œstrone et l’œstriol [66, 55].
Les œstrogènes sont responsables du développement et du maintien des caractères sexuels secondaires. Ils agissent :
Sur la vulve: Ils provoquent le développement des grandes lèvres et maintiennent leur trophicité .
Sur le vagin: Ils stimulent la croissance et la maturation de l’épithélium chargé de glycogène. Ainsi sous l’action du bacille de Doderlin se produit une libération d’acide lactique et un abaissement du PH vaginal [55].
Sur le col utérin : les œstrogènes entrainent l’ouverture de l’orifice externe et la sécrétion abondante du mucus favorable au déplacement des spermatozoïdes [55].
Sur l’endomètre: ils favorisent la croissance des tubes glandulaires, du chorion et de nombreuses mitoses à l’origine de la phase proliférative. Ceci permettant la régénération de la couche superficielle [55].
Sur les seins: Ils provoquent le développement des canaux galactophores.
Sur les ovaires: Ils stimulent de la croissance de l’ovule dans le follicule ovarien en association avec le FSH [55].
Sur le métabolisme hormonal : Les œstrogènes favorisent l’accroissement de la synthèse de glycoprotéines liantes avec les hormones dans le sang.
Les ovaires secrètent environ 95 % de l’estradiol circulant. La production provient des cellules de la granulosa du follicule en évolution, mais aussi des follicules atrétiques.
L’ovaire ne secrète que la moitié de l’œstrone produit, alors que le reste provient de la conversion de l’estradiol, de la sécrétion surrénalienne ou de la conversion périphérique de l’androsténédione. La dégradation est hépatique [40 ; 11].
Suite à une élimination biliaire, une partie des estrogènes est réabsorbée au niveau de l’intestin puis retourne dans le foie par le système porte (cycle Entero-hépatique).
L’oestriol provient en effet de la dégradation hépatique de l’estradiol et de l’estrone. Les œstrogènes sont en majeure partie glucuro-conjuguée à la suite de diverses hydroxylations. L’élimination se fait par les urines.

Progestérone

Elle est secrétée par les cellules de la granulosa surtout par le corps jaune. La progestérone est un stéroïde à 21 atomes de carbones qui prépare l’utérus à l’implantation de l’œuf. Elle agit sur :
Le vagin : où elle entraine l’apparition de cellules intermédiaires, la diminution des cellules androphiles à noyaux pycnotiques, l’agrégation des cellules en amas denses, la desquamation et la plicaturation.
L’endomètre : avec une activité sécrétoire intense et une apparition de glycogène dans les cellules, la progestérone entraine la dilatation et le contournement tubulaire, le développement des artères sous formes spirales (stade sécrétoire) mais aussi elle a une action préparatoire des œstrogènes (synergie de succession) et une action conjointe (synergie de simultanéité). A La fin de la phase lutéale, l’endomètre a un aspect dentelé.
Le myomètre: où elle inhibe la contractilité utérine.
Le col utérin : où elle favorise l’augmentation du tonus de l’isthme et la modification de la glaire cervicale qui est coagulée et éliminait par les règles. Ainsi le col devient hostile aux spermatozoïdes.
Les seins : où elle entraine le développement des acinis, mais l’action synergique œstro-progestative est indispensable pour la transformation morphologique de la glande mammaire avec différenciation des canaux galactophores distaux.
Effets généraux : Les effets généraux de la progestérone sont : action hyperthermisante, action analgésique, action hypnotique, action hyponatrémique et action hypernatrémique [51].
Elle circule sous forme libre et sous forme liée à la transcortine et plus faiblement à l’α glycoprotéine acide et à l’albumine [40].
Le catabolisme de la progestérone est surtout hépatique et accessoirement rénal et utérin. Elle participe à un cycle antéro-hépatique avec glucuro-conjugaison avant l’élimination urinaire sous forme de prégnandiol.

Androgènes

Les androgènes sont sécrétés par l’ovaire à de divers niveaux (stroma, thèque interne) et la surrénale. Les androgènes retrouvés chez la femme sont :
La testostérone qui est biologiquement le plus puissant des androgènes.
Le D4-androsténédione ; dihydroepiandrosterone (DHEA) et le sulfate de dihydroepiandrosterone (DHEA-S).
Ces androgènes après un métabolisme périphérique assez complexe qui les transforme notamment en œstrogène de façon partielle, sont éliminés dans les urines sous forme d’androstérone et d’etiocholanolone [60].

PHARMACOLOGIE DES CONTRACEPTIONS

Critères d’une contraception satisfaisante

Efficacité

Elle est exprimée par le taux brut de grossesse ou indice de Pearl (IP) qui est le nombre de grossesses survenues chez 100 femmes exposées à la PF pendant 12 cycles [14]. Méthode séquentielle à 50 µg : Cette méthode consiste à administrer lors des sept premiers jours 50 µg /jour d’ethinyoestradiol ; puis 50 µg d’ethinyoestradiol asssocié à un gestagène les 15 jours suivants. C’est une méthode très proche du cycle de la femme.

Mécanisme d’action

Le mécanisme d’action des oestroprogestatifs dépend de l’appartenance de la molécule soit au groupe des œstrogènes soit à celui des gestagènes. Ces groupes sont dans la plupart des cas combinés dans les spécialités pharmaceutiques :
Les œstrogènes inhibent la sécrétion de FSH; empêchant la croissance et la maturation du follicule, donc l’ovulation.
Les gestagènes inhibent la sécrétion de LH (en particulier le pic ovulatoire de LH) en modifiant la sécrétion pulsatile de GnRH. Ils bloquent donc la ponte ovulatoire, modifient les conditions intra-utérines pour la fécondation (le rendant hostile à la pénétration des spermatozoïdes) et la nidation (atrophie de l’endomètre).

Accidents, incidents et effets secondaires

Incidents et effets secondaires

Les incidents et les effets secondaires sont dominés par :
Les troubles cutanés : acné, pigmentation et sécheresse vaginale ;
Les troubles digestifs : nausées, vomissement, douleur épigastrique ;
Les troubles endocriniens : aménorrhée, gonflement des seins ;
Les troubles hépatiques : ictère cholestatique avec prurit ;
Les troubles métaboliques : boulimie (augmentation de l’appétit), surcharge pondérale, augmentation de la lipémie, perturbation du métabolisme des glucides évoluant vers un diabète sucré et hyperaldostéronémie.

Accidents

Les accidents correspondent au cas :
D’hypertensions artérielles : fréquentes surtout pour la contraception œstrogénique. Son apparition entraîne l’arrêt de la pilule.
D’aménorrhées post-pilules : ce sont des cas de non apparition des règles 3 mois après l’arrêt de la prise des pilules ; ceci traduit une mise au repos de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
De diabètes et des maladies athéromateuses (accident vasculaire cérébral, thrombophlébites, infarctus du myocarde) : surtout si le terrain est prédisposé (HTA, obésité, tabagisme, antécédents personnels ou familiaux et d’accidents vasculaires, âge supérieur à 40 ans).
Apparition ou développement de certaines affections gynécologiques : le fibrome utérin, la grossesse extra-utérine (micropilule notamment), la tumeur du sein, le cancer du col de l’utérus d’où l’importance de faire le frottis de dépistage systématique même si le rôle des pilules dans la genèse du cancer du col fait encore l’objet de controverses.

Avantages

Les avantages des oestroprogestatifs sont :
Une plus grande efficacité dans 99 % des cas si la prise se fait correctement.
Les oestroprogestatifs normo dosés protègent contre les kystes fonctionnels de l’ovaire et constituent, s’ils sont bien choisis, une thérapeutique de la dystrophieovarienne poly kystique [35].

Les progestatifs

C’est une solution contraceptive à laquelle en cas de contre indication majeure à la prescription d’ethinyloestradiol (diabète, hyperlipidémie, HTA, risque thrombœmbolique).
Les progestatifs présentent des risques d’accidents moindres et une utilisation possible chez les femmes allaitantes .

Présentation

Faibles doses continues

La micropilule progestative continue s’administre en une prise quotidienne et sans interruption d’une faible dose de pseudogestagene (Tableau II).

Fortes doses discontinues (pilules macrodosés) : méthode dite de contraception antigonadotrope

Elle consiste en une prise quotidienne pendant 21 jours (du 5 e au 25e jour du cycle) d’un pseudogestagene à forte dose. Les pilules macrodosées commercialisés actuellement sont l’orgametril® (Lynestrenol 5 mg/comprime ; 2 cp /jour) et le Primolut-nor® (Norethisterone 10 mg/comprime ; 1cp/jour)
Les pilules macro dosés sont prescrits préférentiellement à la femme âgées plus de 40 ans et en période de pré-ménopause.
Les inconvénients sont la survenue d’acné, de séborrhée, de «spottings», d’une prise de poids ou de varices.

Effets secondaires des progestatifs

Les effets secondaires sont dominés par :
Les troubles du cycle : l’absence d’œstrogènes s’explique par la grande fréquence des troubles du cycle à type de «spottings» voire de métrorragies.
L’hyperménorrhée, l’aménorrhée ou la polyménorrhée.
La prise de poids : elle est rare avec les microdosages progestatifs. Elle n’est pas exceptionnelle avec les progestatifs macrodosés ou les progestatifs injectables.
Les céphalées s’observent principalement avec les progestatifs macrodosés.
Les risques carcinologiques sont très controversés.
Le risque tératogène : en cas de grossesse, l’exposition précoce à de fortes doses de progestatifs comporte un risque probable de masculinisation des fœtus femelles.
La contraception progestative représente donc une alternative intéressante aux oestroprogestatifs en cas de risques vasculaires ou de pathologies gynécologiques associés nécessitant un traitement progestatif (fibrome utérin, maladie fibrokystique).

Contre-indications des progestatifs

L’emploi des progestatifs est limité par des antécédents thromboemboliques et une altération grave de la fonction hépatique.
Il n’y a pas de contre-indication théorique à l’emploi des microsprogestatifs, en dehors des métrorragies d’étiologie non précisée.

Autres méthodes

Progestatif injectable

Il consiste en une injection intramusculaire d’une forte dose d’une forme à libération prolongée, le plus souvent aux femmes ne pouvant pas assurer correctement la contraception orale [30] (Tableau III).

Norplant

Il s’agit d’un dispositif sous cutané, libérant de la progestérone. Le Norplant est composé de 6 capsules contenant chacun 36 mg de lévonorgestrel, qui sont libérés par diffusion à travers les capsules dès que celles-ci sont insérées. Il assure un effet contraceptif d’environ 5 ans.
Les norplants actuellement commercialisés sont le Progestasert® à la progestérone et le Mirena®au lévonorgestrel.

Contraception «d’urgence» ou «after morning pill» ou pilule du lendemain

Ne pouvant pas constituer une méthode de contraception, il est mise en œuvre en cas de rapport imprévu et non protégé. C’est une méthode qui expose à tous les accidents de contraceptif lourdement dosé (hypertension artérielle, aménorrhée, diabète, maladies athéromateuses…). Les contraceptions «d’urgence» actuellement commercialisés sont : le Norlevo®(lévonorgestrel dosé à 0,75 mg/ comprimé) et le Tetragynon®(association de l’ethylestradiol dosé à 0,05 mg et de lévonorgestrel dosé à 0,25 mg/comprimé).

Implant sous cutané

Il diffuse de façon continue pendant 3 ans. Le seule implant commercialisé est l’Implanon qui est composé d’un progestatif de troisième génération : l’etonogestrel.

Contraceptions non Hormonales

Dispositif intra-utérin (DIU)

Présentation

Le DIU, également appelé stérilet est un petit objet en forme de T, mesurant 3cm de longueur environ, généralement en plastique souple. Ce dispositif est muni à son extrémité d’un ou de deux fils en nylon qui permet (tent) de vérifier sa présence. La plupart des stérilets sont recouverts d’un fil de cuivre mais ils peuvent également délivrer un progestatif (lévonorgestrel) [9] (Figure 7).

Contre-indications des DIU

Contre-indications formelles

Les contre indications formelles sont :
La grossesse ;
La nulliparité ;
Les infections génitales aigues, en cours ou récentes (pelvipéritonite, salpingite, endométrite, cervicite ou vaginite) ;
Les antécédents de grossesse extra-utérine ;
L’utérus hypotrophique ou malformé ;
Les polypes endo-utérins et les myomes sous muqueux ;
Les méno-métrorragies ;
Le cancer du tractus génital ;
L’allergie au cuivre pour les DIU au cuivre.

Contre indications à évaluer

Les contre-indications relatives sont essentiellement :
Le diabète mal équilibré ;
La patiente à risque d’infection génitale ;
L’anémie, les dysménorrhées, les ménorragies ;
Le post-partum ou le post abortum immédiat ;
Le traitement anti-inflammatoire au long cours ;
Les dysplasies cervicales.
II.3.2. Les méthodes de barrière
II.3.2.1. Diaphragme et capes cervicales
II.3.2.1.1. Présentation
Le diaphragme consiste en une coupe en caoutchouc en forme de dôme comportant une couronne élastique que la femme insère dans le vagin avant les rapports sexuels (figure 8).

Spermicides

Les plus courants sont le chlorure de benzalkonium et le nonopxynol 9. Ils sont disponibles sous divers formes galéniques : ovule, comprimé gynécologique, crème, gel et éponge. Il est recommandé, hormis pour les éponges qui peuvent être gardées durant 24 heures et qui permettent plusieurs rapports sexuels, de placer une nouvelle dose de spermicide en cas de rapport multiples. Il est strictement interdit d’utiliser un produit moussant vulvovaginal avant ou après leur utilisation car le savon dissocie le principe actif .

Préservatifs

Le préservatif ou condom est un étui mince et souple, imperméable au sang ainsi qu’aux sécrétions vaginales et pelviennes. Il en existe deux types : le préservatif masculin et le préservatif féminin, d’introduction plus récente.
Le préservatif, correctement utilisé lors d’une relation sexuelle, est le seul contraceptif qui protège également des infections sexuellement transmissibles (IST)..

Les méthodes naturelles

La méthode de la glaire cervicale («Billings» ovulation)

La méthode de la glaire cervicale (MGC) est basée sur l’auto observation d’une femme, des changements cycliques de sa glaire cervicale. Sous l’influence des œstrogènes produits pendant la phase folliculaire du cycle menstruel, les glandes endocervicales sont stimulés et sécrètent la glaire. Avant le développement folliculaire, la femme ressent unesensation de sécheresse au niveau de l’orifice vaginal. Mais lorsque le(s) follicule(s) se
développe(nt) et commence(nt) à produire des œstrogènes, la femme a une sensation de moiteur et peut observer que la glaire cervicale est opaque et trouble, floconneuse ou épaisse sur les sous vêtements ou un mouchoir en papier appliqué sur la vulve.
Lorsque la période ovulatoire s’approche et que la concentration en œstrogènes augmente pour atteindre son niveau le plus élevé, la glaire s’éclaircit et produit une sensation humide, glissante et lubrifiante. Elle se transforme en une substance claire, semblable au blanc d’œuf frais que l’on peut étirer entre deux doigts pour former un fil mince. Le dernier jour de la sensation humide et glissante qui est identifiée rétrospectivement, est appelé le symptôme maximum le point le plus élevé de la fécondité. Après l’ovulation, la progestérone, produit par le corps jaune même en présence d’œstrogènes, inhibe la production de glaire cervicale, en particulier le type observé au jour du «symptôme maximum». Une femme peut ainsi apprendre à prédire et à déceler le moment de l’ovulation et la période féconde par l’observation quotidienne et attentive de sa glaire cervicale .

La méthode des températures : température basale du corps (TBC)

La TBC reste la plus quantitative de la technique dont on peut se servir pour déterminer le moment de l’ovulation, mais elle n’a aucune valeur lorsqu’il s’agit de prévoir l’ovulation.
L’ovulation est détectée en identifiant un changement de température partant d’un niveau relativement plus bas au cours de la phase folliculaire du cycle menstruel pour atteindre un niveau relativement plus haut pendant la phase lutéale. Ce changement de température peut être défini comme un changement se produisant en 48 heures et au cours duquel trois températures quotidiennes consécutives sont au moins plus élevées de0,2°C par rapport aux six dernières prises avant le début de changement.

La méthode du calendrier

C’est la plus ancienne des techniques de planification familiale naturelle. Pendant les années trente, les docteurs Ogino et Knaus ont indépendamment publié leurs conclusions prouvant que l’ovulation arrivait environ deux semaines avant la menstruation. La méthode du calendrier sert à calculer à l’avance la période féconde en se basant sur la durée des cycles précédents. Comme elle était enseignée traditionnellement, la méthode demandait la connaissance de la durée de chacun des 6 à 12 cycles précédents.
Le calcul de la période féconde est basé sur trois suppositions :
En moyenne, l’ovulation se produit 14 jours avant le début des prochaines règles ;
Les spermatozoïdes gardent leur capacité de fécondité pendant une période allant de 2 à 3 jours (mais parfois jusqu’à 7 à 8 jours);
L’ovule ne conserve pas sa capacité d’être fécond plus de 24 heures après l’ovulation.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
I.1. Rappels anatomiques
I.2. Rappels physiologiques
II. PHARMACOLOGIE DES CONTRACEPTIONS
II.1. Critères d’une contraception satisfaisante
II.2. Contraceptions Hormonales
III. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE
III.1. Conditions de prescription
III.2. Surveillance
IV. DESCRIPTION DE L’USAGE DE LA CONTRACEPTION
IV.1. Evolution de la contraception dans le temps
IV.2. Répartition géographique de l’utilisation de la contraception
IV.3. Caractéristiques individuelles et pratique contraceptive
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. OBJECTIFS
I.1. Objectif général
I.1. Objectifs spécifiques
II. CADRE D’ETUDE
I.1. Présentation du centre de sante Gaspard Camara
I.2. Mission du service gynéco-obstétrique
III. MATERIEL ET METHODES
III.1. Type et durée d’étude
III.2. Population et sondage
III.3. Outils et Méthodes de collectes
III.4. Saisie et analyse de données
IV. RESULTATS
IV.1. Étude descriptive
IV.2. Étude analytique
V. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES 
ANNEXES 

Lire le rapport complet