Évaluer les facteurs influençant le recours ou non aux consultations prénatales

L’unité d’Épidémiologie et de Recherche Clinique (EPI-RC) de l’IPM 

L’unité d’Épidémiologie et de Recherche Clinique fait partie des neuf unités de recherche de l’IPM. Elle comporte un groupe Santé Géomatique (SAGEO), un groupe Santé et Science Sociale (SASS) et un Groupe de Biostatistique et Bio-mathématiques (G2B) dans lequel ce stage a été rattaché. Ses activités principales sont les études cliniques et épidémiologiques, les études socio-anthropologiques des comportements et pratiques en santé, l’appui au Ministère de la Santé Publique dans les investigations des épidémies, le renforcement des compétences des médecins de la santé publique en matière de la surveillance des maladies à potentiel épidémique et aussi l’accueil et l’encadrement de ses stagiaires.

L’USAID et les programmes Mikolo et Mahefa Miaraka

L’USAID ou United States Agency for International Development est une agence indépendante du gouvernement des Etats-Unis chargée du développement économique et de l’assistance humanitaire dans le monde. Elle travaille à Madagascar depuis une trentaine d’années pour aider la population malagasy à réaliser ses objectifs de développement en dépit d’une conjoncture sociale difficile. Ses activités sont principalement l’amélioration de la qualité des soins, l’aide aux agriculteurs, des projets environnementaux, et l’aide en cas de catastrophe, etc .

Pour coordonner ces activités à Madagascar, l’USAID met en place des programmes essentiellement communautaires dont Mikolo et Mahefa Miaraka font partie. Le projet Mikolo a été créé depuis 2013 et s’est terminé en 2018. Il visait à réduire la morbidité et la mortalité maternelle et infantile en augmentant l’utilisation des services de soins de santé primaires communautaires et en encourageant les femmes et les enfants à adopter des comportements sains. Ce projet intervenait dans 9 régions de Madagascar incluant les districts de MORAMANGA et de MANAKARA. Outre, le programme Mahefa Miaraka vise à renforcer la capacité du secteur public, à planifier, à approvisionner, à gérer les services de santé communautaire et à relancer l’engagement communautaire dans le domaine de la santé. De ce fait, il contribue à améliorer les services de santé de base dans 7 régions et 34 districts, y compris le district d’ANTSOHIHY.

Le projet «Étude des Déterminants du Recours aux Soins des femmes enceintes et des enfants de moins de 5 ans» (EDRaS)

Le projet EDRaS, sous le financement de l’USAID, a été mené par l’Institut Pasteur de Madagascar par le biais de l’unité d’Epidémiologie et de Recherche Clinique de l’institut. Il vise à déterminer les :
– Recours aux soins (préventifs et curatifs) durant la grossesse ;
– Recours aux établissements de soins ou à des personnels de soins qualifiés pour l’accouchement ;
– Recours à l’utilisation d’une méthode de planification familiale (avant et après la grossesse) ;
– Recours aux soins en période néo-natale (0 à 28 jours) ;
– Recours aux soins (préventifs et curatifs) pour les enfants de moins de 5 ans.

Présentation et description du travail de mémoire

La présente étude s’est portée sur la partie quantitative du projet EDRaS. Elle consiste donc à évaluer les facteurs influençant le recours ou non aux consultations prénatales et à estimer l’utilisation des soins prénatals dans les trois districts (Antsohihy, Moramanga et Manakara). Sous ce contexte, les méthodologies et la collecte de données se sont faites sous les protocoles du projet EDRaS, mais le travail de mémoire permet d’apporter plus de profondeur sur l’exploitation des données collectées. En effet, deux points sont mis en valeur dans ce travail :
– Nous ne classifions pas seulement le recours aux soins prénatals par avoir recours ou non, mais nous le qualifions selon le nombre de séances effectuées. Les résultats ainsi obtenus seront plus informatifs et répond mieux à l’objectif du projet EDRaS.
– Nous prenons en compte les effets des unités géographiques en faisant l’hypothèse que la géographie a une influence différente sur ce type de recours.

Pour trouver les méthodes adaptées aux objectifs, nous utilisons deux approches de la régression ordinale : à LOGIT S adjacents et à LOGIT S cumulatifs à effet mixte.

Généralités 

La consultation prénatale

La consultation prénatale est l’ensemble des éléments de suivi d’une femme enceinte pendant sa grossesse. Elle permet de dépister, de prévenir ou de prendre en charge certaines affections susceptibles de menacer la santé de la mère et de l’enfant. Elle permet aussi de conseiller, de soutenir et d’informer la femme enceinte ainsi que sa famille avant l’accouchement. Les agents qui peuvent effectuer la CPN sont des personnels de santé qualifiés (médecin, sage-femme, infirmier formé). En bref, le but des soins prénatals est d’assurer la santé et l’accouchement à moindre risque. Elle est classée comme l’une des trois principaux piliers de la lutte contre la mortalité materno-infantile ; les deux autres étant la planification familiale et les soins obstétricaux dont l’accouchement dans les conditions optimales d’hygiène et de sécurité. Une étude sur le comportement maternel vis-à-vis de la surveillance prénatale a démontré qu’il faut mettre l’accent sur l’amélioration des offres de soins prénatals afin de prévenir les mortalités périnatales[19]. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande au moins 4 visites prénatales à intervalles réguliers tout au long de la grossesse (au premier, deuxième, troisième trimestre de grossesse et juste avant l’accouchement)  .

Rappels théoriques sur les tests statistiques et sur les modèles de régression

Test statistique
Un test statistique est une procédure de décision entre deux hypothèses concernant un ou plusieurs échantillons [14]. L’hypothèse nulle notés H0 est celle que l’on considère vraie à priori tandis que l’hypothèse alternative H1 est l’hypothèse complémentaire de H0. Le but du test est de décider si cet à priori est crédible : H1 est choisie uniquement par défaut si H0 n’est pas considérée comme crédible (WikiStat). Le choix de ces deux hypothèses est en général imposé par le test qu’on utilise. Parmi ces tests il y a le test de Chi2, le test exact de Fisher, le test de Student et l’ANOVA.

La régression logistique
Faisant partie de l’apprentissage supervisé, la régression logistique est une technique de modélisation qui vise à prédire et à expliquer les valeurs d’une variable catégorielle (dite variable dépendante ou variable à expliquer) à partir d’une variable ou d’une collection de variables continues ou catégorielles[4]. Elle est dite binaire lorsque la variable dépendante est à deux modalités (en terme de santé, c’est souvent l’apparition ou non d’une maladie)[5]. Elle est dite multinomiale lorsque la variable dépendante est à plus de deux modalités. La régression logistique multinomiale est souvent utile dans le cas où nous souhaitons classer des objets en fonction des valeurs d’un groupe de variables de prédicteur. Ce type de régression est similaire à la régression logistique binaire, mais s’avère plus général puisque la variable dépendante n’est pas seulement limitée à deux catégories[17]. Elle est dite ordinale si les modalités de la variable à expliquer se présentent dans un ordre hiérarchique[1]. Comme exemple, nous pouvons classer l’état d’une maladie en : moins grave – grave – sévère.

Approche statistique et probabiliste de la régression logistique binaire
Soit Y la variable aléatoire à prédire (à 2 modalités {1, 0}). Soient X = (X1, X2, . . . , Xp) p variables explicatives. Le principe de la régression logistique est de modéliser la probabilité conditionnelle P(Y = 1|X1, X2, …, Xp), notée π(X). Cette probabilité n’est que la moyenne : E(Y/X) = 1 × P(Y = 1/X) + 0 × P(Y = 0/X) = P(Y = 1|X) = π(X)., communément appelée «fonction logistique».

Table des matières

Introduction
1 CONTEXTE ET GENERALITES
1.1 Contexte de l’étude
1.1.1 L’unité d’Épidémiologie et de Recherche Clinique (EPI-RC) de l’IPM
1.1.2 L’USAID et les programmes Mikolo et Mahefa Miaraka
1.1.3 Le projet «Étude des Déterminants du Recours aux Soins des femmes enceintes et des enfants de moins de 5 ans»(EDRaS)
1.1.4 Présentation et description du travail de mémoire
1.2 Généralités
1.2.1 La consultation prénatale
1.2.2 Rappels théoriques sur les tests statistiques et sur les modèles de régression
2 MATERIELS ET METHODES
2.1 Site de l’étude
2.2 Population d’étude
2.3 Analyse de données
2.3.1 Outils
2.3.2 Préparation des données
2.3.3 Analyses biostatistiques
3 RESULTATS, INTERPRETATIONS et DISCUSSIONS
3.1 Inclusion de la population
3.2 Recours aux CPN
3.3 Description de l’échantillon
3.4 Analyse des facteurs de recours aux CPN
3.4.1 Analyses uni variées
3.4.2 Analyses multivariées : Modèles obtenus
3.5 Évaluation des méthodes
3.5.1 LOGIT S Adjacents et Cumulés
3.5.2 Modèle à LOGIT S Cumulés : Comparaison des deux résultats avec effets aléatoires districts et communes
Conclusion
Bibliograhie
Annexes

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