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Les objets de l’évaluation
On peut distinguer deux grandes catégories « d’objets de l’évaluation » : les programmes de santé ; les institutions de santé.
i). Un programme de santé est selon l’OMS « un ensemble organisé d’activités mettant en œuvre des moyens identifiés et mesurables en vue d’arriver à un ou des résultats définis et mesurables pour une population déterminée ».
A titre d’exemple, on peut citer un programme de lutte contre les accidents de la route, ou un programme de lutte contre la tuberculose. Tout programme de santé a une composante volontariste, avec une définition d’objectifs, un calendrier, une mise en œuvre des moyens appropriés.
ii). Une institution de santé est une structure fonctionnelle plus ou moins clairement définie, censée rendre à la population qu’elle dessert spécifiquement des services eux aussi plus ou moins bien définis.
Exemple : un hôpital, un centre de santé, un cabinet médical… etc.
L’évaluation de programme
Evaluation de la structure
L’évaluation de la structure pose des questions relatives à la qualité, la quantité et l’agencement des ressources humaines, physiques et financières du programme. Les questions posées par ce type d’évaluation concernent :
· La qualité de l’équipement et des installations matérielles.
· Les caractéristiques de l’organisation : taille, catégorie, degré de spécialisation.
· La compétence du personnel, son degré de formation et d’expérience.
· La disponibilité du personnel.
· Le budget.
Cette liste n’est pas exhaustive mais elle est donnée à titre indicatif. Il est à noter que dans les établissements de santé, ce type d’évaluation est le plus répandu.
Evaluation du processus
L’évaluation du processus porte sur les services produits et utilisés dans le cadre du programme. Le processus comprend plusieurs dimensions. Il peut porter sur les aspects techniques, généralement définis par les professionnels : dans le domaine de soins, par exemple, on peut vérifier si les soins fournis aux patients correspondent à des normes professionnelles de « bonne pratique ».
Le processus peut également porter sur la continuité de service et de nature de la relation entre le bénéficiaire et le professionnel. Enfin l’évaluation du processus peut porter sur le niveau organisationnel, c’est à dire sur les processus organisationnels mis en place pour assurer l’accessibilité, la continuité, la globalité et l’humanisation des services.
Evaluation des effets
L’évaluation des effets porte soit sur les résultats spécifiques obtenus par le programme ou encore sur les conséquences ou l’impact du programme. Le premier se réfère sur l’évaluation tactique alors que le deuxième est plutôt relatif à l’évaluation stratégique. (Figure n° 1)
LA TUBERCULOSE
Très répandue en Europe au moment de la révolution industrielle, la tuberculose a régressé dès le début du XXe siècle grâce à l’amélioration des conditions de vie et de travail et grâce aussi à diverses actions de lutte antituberculeuse mises en œuvre.
Dans les pays en voie de développement la tuberculose constitue encore un grave problème de santé publique.
Epidémiologie
Agent pathogène
La tuberculose est une maladie infectieuse due à une mycobactérie : bacille acido-alcoolo-résistant, aérobie strict, communément dénommé bacille tuberculeux, dont la variété la plus répandue est représentée par le bacille de type humain, Mycobactérium tuberculosis.
En Afrique, on identifie chez l’homme un bacille de type intermédiaire,
Mycobactérium africanum dont la pathogénicité est la même que celle de Mycobacterium tuberculosis.
La localisation la plus fréquente de la maladie tuberculeuse est pulmonaire (80 à 90% des cas). C’est elle qui, en raison de la contagiosité, est responsable de la transmission du bacille.
Transmission du bacille
La transmission du bacille se fait par l’intermédiaire des aérosols des bacilles tuberculeux émis par les malades atteints de lésions ouvertes de tuberculose pulmonaire, c’est-à-dire par ceux dont l’expectoration contient des bacilles mis en évidence par l’examen microscopique direct (Malade M+). Ce sont seulement les tuberculeux pulmonaires M+ qui sont responsables de la transmission de la maladie. Les malades seulement positifs à la culture et ceux dont les examens bactériologiques demeurent négatifs ne sont pratiquement pas contagieux, même si le contact avec l’entourage est étroit.
Situation actuelle
En 1990, l’OMS estime à 1,7 milliard le nombre de personnes qui sont ou ont été infectées par le bacille tuberculeux. Le nombre de nouveaux cas de tuberculose (M+) est estimé à 3,5, millions et le nombre de nouveaux cas de tuberculose (M-) à 4,1 millions de personnes dans le monde pour la même année.
Si l’on considère que la prévalence est le double de l’incidence, on arrive au chiffre de 15,2 millions de tuberculeux dans le monde.
Symptomatologie
Tuberculose pulmonaire
Les symptômes en sont connus. Certains sont assez évocateurs :
· toux prolongée, expectoration, hémoptysie ;
· d’autres le sont moins : amaigrissement, fatigue, anorexie, fièvre, douleur thoracique, transpiration nocturne. Toute personne qui tousse depuis plus de trois semaines doit être considérée comme suspecte de tuberculose pulmonaire.
Chez l’adulte
Les formes pulmonaires, souvent excavées et bacillifères, sont les plus communes.
Les formes contagieuses (M+) se manifestent par des symptômes dont les malades sont conscients dans 95% des cas. C’est donc parmi les consultants présentant des symptômes évocateurs, notamment une toux chronique ou une hémoptysie que doivent être recherchés en priorité les « suspects » qui vont être soumis aux examens complémentaires confirmant le diagnostic de la tuberculose.
Chez l’enfant
La tuberculose réalise habituellement une primo-infection typique (complexe ganglio-pulmonaire). La diagnostic est rendu difficile par le manque d’équipements radiologiques et la difficulté d’obtenir des crachats. 5 à 10% des enfants avant 2 ans développent des formes à dissémination hématogène, exposant à des tuberculoses miliaires et à la méningite tuberculose.
Tuberculose extra pulmonaire
Ces localisations représentent 10 à 20% de l’ensemble des cas de tuberculose répertoriés. Les atteintes ganglionnaires, hépatiques, spléniques sont fréquentes de même celles des séreuses : pleurésie, péricardite, péritonite, méningite, polysérite survenant dans le cadre d’une dissémination hématogène. Les tuberculoses osseuses sont très répandues.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du bacille tuberculeux mais fait appel aussi aux tests tuberculiniques et aux examens radiologiques et anatomopathologiques.
Tests tuberculiniques
En zone tropicale, l’intradermo-réaction de Mantoux est la méthode la plus employée. Dans les pays francophones on utilise habituellement la tuberculine lyophilisée de l’Institut Pasteur (tuberculine IP 48, intradermo-réaction à 10 unités). La réaction est positive s’il existe au 3e jour une induration palpable d’au moins 7mm de diamètre au point d’inoculation.
Diagnostic bactériologique
La recherche des bacilles tuberculeux à l’examen microscopique direct après coloration de Ziehl-Neelsen doit être effectuée dans les crachats, accessoirement dans le liquide d’aspiration gastrique de lavage broncho-alvéolaire, les urines, le liquide céphalorachidien.
Les cultures sur milieu de Löwenstein ne peuvent être effectuées, en zone tropicale, que dans de rares laboratoires. En pratique quotidienne, dans les pays en développement, le diagnostic de la tuberculose doit être envisagé pour les consultants qui se présentent dans les centres de santé avec des symptômes respiratoires apparus depuis plus de 15 jours et non modifiés par un traitement symptomatique ou anti-infectieux banal. Il devra avoir au moins trois examens de crachats par microscopie directe.
Dans les villes qui disposent d’un dispensaire bien équipé, les « suspects » peuvent bénéficier en plus d’un examen radiographique, d’une culture, pour tous les cas (M-) après trois examens directs mais qui présentent des symptômes évocateurs d’une tuberculose.
Traitement
Il existe de nombreux schémas thérapeutiques efficaces. Les six médicaments antituberculeux utilisables en traitement continu ou intermittent, recommandés par l’OMS dans les pays en développement sont les suivants :
· Isoniazide : H
Son activité bactéricide est puissante et il prévient l’émergence d’une résistance acquise.
· Rifampicine : R
Elle possède une activité bactéricide, stérilisante et prévient l’émergence de mutants résistants.
· Ethambutol : E
Il possède une activité bactériostatique et prévient faiblement l’apparition de résistance acquise.
· Stréptomycine : S
Elle possède une activité bactéricide mais la résistance primaire à cet antibiotique est fréquente dans les pays en développement.
· Pyrazinamide : Z
Considéré comme un antituberculeux majeur, son activité bactéricide est faible, mais son activité stérilisante très importante.
· Thiacétazone : T
Son activité bactériostatique, extracellulaire est faible mais c’est un médicament largement utilisé en Afrique de l’Est.
Indications thérapeutiques
Le choix d’un programme antituberculeux se fait entre un régime de chimiothérapie standard de 12 mois (régime long) utilisant des drogues peu nombreuses et peu coûteuses (streptomycine, isoniazide, thiacétazone : SHT) et un régime de courte durée de 6 à 8 mois, utilisant des médicaments plus nombreux et plus onéreux (rifampicine, pyrazinamide, éthambutol : RZE). Ces schémas thérapeutiques sont valables pour la tuberculose pulmonaire. (Tableau n° 1 et n° 2)
Contrôle du traitement
Le contrôle de l’efficacité du traitement se fait par l’examen bactériologique de l’expectoration. La négativité est obtenue entre le 1er et le 6e mois du traitement.
Si l’examen bactériologique est positif à deux reprises après de 5e mois, deux hypothèses sont à envisager :
· Ou le malade ne prend pas régulièrement ses médicaments.
· Ou ses bacilles sont devenus résistants aux médicaments qui ont été prescrits. Dans ce deuxième cas, on a recours à un traitement de 2ème linge, comprenant le plus souvent un traitement initial de 2 à 3 mois associant 4 médicaments (isoniazide, rifampicine, éthambutol, pyrazinamide) suivi d’une phase d’entretien de 6 mois associant 2 médicaments (isoniazide, Ethambutol).
Prophylaxie
Amélioration du niveau de vie
Comme pour beaucoup d’autres maladies, l’élévation du niveau de vie, liée au développement économique, est le premier moyen pour faire reculer l’endémie tuberculose.
Dépistage et traitement des malades contagieux
Pour freiner directement la transmission du bacille, il faut améliorer et développer la destination et le traitement des sources de contamination. (malades M+).
Vaccination par BCG
La couverture par le BCG a peu d’impact sur la transmission de la Tuberculose (effet indirect) et donc sur le risque annuel d’infection.
En revanche, elle a un impact majeur sur la mortalité de la tuberculose chez les enfants (miliaire, méningite) et pourra ainsi réduire la mortalité globale de la tuberculose d’environ 6 pour 100 (effet direct).
Lutte antituberculeuse
Les moyens les plus efficaces de rompre la chaîne de transmission du bacille sont représentés par la découverte aussi précoce que possible les sources de contamination (malade M+) et par leur négativité aussi rapide que possible grâce à un traitement adéquat. Le BCG n’a qu’un rôle d’appoint.
Le diagnostic de la tuberculose devrait être précoce et la surveillance du traitement effectuée près du domicile (autant que possible) du malade.
Lutte contre la tuberculose à Madagascar
Situation
La tuberculose est un problème de santé publique à Madagascar. L’incidence estimée de la tuberculose pulmonaire contagieuse place Madagascar parmi les pays d’endémicité moyenne, avec un risque annuel d’infection d’environ 3%. Entre 18.000 et 21.000 nouveaux cas annuels de tuberculose pulmonaire à microscopie positive devraient être théoriquement enregistrés dans le pays, alors que 6.000 cas seulement sont déclarés et traités chaque année dans les formations sanitaires.
Ainsi, seulement 30% des cas dépistés, alors qu’il faudrait au moins atteindre le seuil de 66% de détection pour contrôler l’endémie tuberculose. Le taux de guérison se situe aujourd’hui à 65% alors qu’il devrait être supérieur à 80% pour être considéré satisfaisant.
Programme de lutte
Le programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT) a débuté en 1991 à Madagascar grâce à un appui financier de la Coopération Française. Le programme a standardisé les méthodes et techniques de diagnostic et de traitement en généralisant la polychimiothérapie de courte durée et en mettant en place un système de distribution des médicaments antituberculeux spécifiques au programme, qui approvisionne directement les formations sanitaires à partir des déclarations de cas.
En trois ans (1992 – 1994), le PNLT a pu prendre en charge selon les nouvelles normes de protocole thérapeutique 56% des formations sanitaires du pays et 70% des malades dépistés et traités. Le taux de guérison est passé de moins de 40% à 65%. Les stratégies et les activités du PNLT ont été les suivantes :
· Le renforcement du réseau de microscopie par l’équipement de 40% du réseau de laboratoires, la formation et la supervision du personnel.
· L’amélioration de la prise en charge des malades, par l’extension du réseau de traitement, la mise à disposition de médicaments antituberculeux, la formation du personnel au traitement court de la tuberculose, la mise en place des supports de recueil des données, la réalisation d’activités d’IEC et la supervision du personnel.
· Le renforcement du niveau central
L’appui du projet CRESAN a permis de renforcer la lutte déjà entreprise.
EVALUATION THERAPEUTIQUE DE LA TUBERCULOSE ET DE L’OBSERVANCE DES MALADES
CADRE D’ETUDE
La présente étude a été réalisée au Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, Institut d’Hygiène Sociale.
L’Institut d’Hygiène Sociale
L’Institut d’Hygiène Sociale ou IHS fait partie du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo. Il a une double mission :
· Une mission d’enseignement et de formation pour les étudiants en médecine et les élèves infirmiers et sages-femmes.
· Une mission de soins de santé
Il est situé dans le premier arrondissement de la commune urbaine d’Antananarivo ville.
Organisation
L’IHS est dirigé par un Directeur et comporte deux divisions :
· une division technique ;
· une division administrative et financière (voir figure n° 2)
La division administrative et financière
La division administrative et financière comporte 6 sous divisions qui s’occupent respectivement :
– de la sécurité, de la propreté et de l’environnement ;
– de la gestion du personnel, des soldes et du courrier ;
– de la comptabilité et des denrées alimentaires ;
– du matériel ;
– des cessions, de la caisse et de l’accueil.
La division technique
La division technique comporte 4 départements :
· Le département médical :
– médecine interne ;
– dermatologie et lèpre ;
– neuropsychiatrie ;
– division antituberculeuse ;
– cardiologie ;
– pneumologie, allergologie ;
– santé reproductive.
· Le département chirurgical :
– consultation chirurgicale, gynéco-obstétricale ;
– ORLO ;
– urgences.
· Le département médico-technique :
– pharmacie ;
– laboratoires ;
– radiologie.
· Le département des aptitudes :
– permis de conduire ;
– visite d’embauche, des boursiers extérieurs ;
La division technique dispose en outre d’un service de vaccination et de surveillance sanitaire et d’un service de statistique, d’IEC et de bibliothèque. Un adjoint médicosanitaire s’occupe de la division technique et un adjoint administratif et financier se trouve à la tête de la division administrative et financière.
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Table des matières
NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’EVALUATION, LA TUBERCULOSE ET L’EPIDEMIOLOGIE
1. L’évaluation
1.1. Définition
1.2. L’évaluation dans le domaine de la santé
1.2.1. Pourquoi évaluer le système de santé, le système de soins, la médecine ?
1.2.2. Les objets de l’évaluation
1.2.3. L’évaluation de programme
1.2.3.1. Evaluation de la structure
1.2.3.2. Evaluation du processus
1.2.3.3. Evaluation des effets
2. La tuberculose
2.1. Epidémiologie
2.1.1. Agent pathogène
2.1.2. Transmission du bacille
2.1.3. Situation actuelle
2.2. Symptomatologie
2.2.1. Tuberculose pulmonaire
2.2.2. Tuberculose extra pulmonaire
2.3. Diagnostic
2.3.1. Tests tuberculiniques
2.3.2. Diagnostic bactériologique
2.4. Traitement
2.4.1. Indications thérapeutiques
2.4.2. Contrôle du traitement
2.5.1. Amélioration du niveau de vie
2.5.2. Dépistage et traitement des malades contagieux
2.5.3. Vaccination par BCG
2.6. Lutte antituberculeuse
2.7. Lutte contre la tuberculose à Madagascar
2.7.1. Situation
2.7.2. Programme de lutte
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION THERAPEUTIQUE DE LA TUBERCULOSE ET DE L’OBSERVANCE DES MALADES
1. Cadre d’étude
1.1. L’Institut d’Hygiène Sociale
1.1.1. Organisation
2. Méthodologie
2.1. Méthode d’étude
2.2. Paramètre d’étude
2.2.2. Concernant la procédure de prise en charge
2.2.3. Concernant le coût de prise en charge thérapeutique
3. Résultats
3.1. Concernant les patients
3.1.1. Selon l’âge
3.1.2. Selon le sexe
3.1.3. La profession
3.1.4. Le domicile
3.1.5. Type bactériologique
3.2. Procédure de prise en charge
3.2.1. Schéma de prise en charge
3.2.2. Schéma de traitement
3.3. Coût de prise en charge
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
1.1. Méthode d’étude
1.2. Les résultats de l’étude
1.2.1. L’étude épidémiologique
1.2.2. L’étude économique
2. Suggestions
2.1. Stratégie de prévention
2.1.1. L’information – Eduction – Communication ou IEC
2.1.2. La vaccination BCG
2.2. Stratégie de dépistage et de traitement
2.2.1. Stratégie de dépistage
2.2.2. Stratégie de traitement
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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