Evaluation préthérapeutique de la patiente

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Diagnostic différentiel [65]

Plusieurs pathologies peuvent simuler, à s’y méprendre, le cancer du sein. Ainsi, le diagnostic différentiel varie selon qu’il existe un nodule, une ulcération, une inflammation ou un écoulement mamelonnaire. Aussi, faudrait-il éliminer :
– les états fibrokystiques (EFK) : ils associent en proportion variable l’adénose, la fibrose, les kystes et l’hyperplasie épithéliale simple se manifestant par des granulations, des nodules ou des écoulements mamelonnaires verdâtres. La mammographie montre souvent un aspect micro et macronodulaire, localisé ou diffus et l’échographie objective des images anéchogènes de microkystes avec renforcement postérieur des ultrasons ;
– le fibroadénome : il s’agit d’une prolifération épithéliale et conjonctive le plus souvent découvert chez la femme jeune. Il se traduit par un nodule arrondi bien limité à contours nets ou bosselés. L’échographie objective une formation faiblement hypoéchogène à contours réguliers et nets à grand axe transversal ;
– les tumeurs phyllodes : de fréquence rare, la tumeur phyllode est une tumeur solide, nodulaire, indolore, parfois bosselée à la palpation. A la mammographie, les tumeurs phyllodes apparaissent sous forme de masses de gros volume à contours polylobés sans images de microcalcifications suspectes. L’échographie objective des masses hypoéchogènes bien limitées ;
– l’hamartome : l’hamartome du sein est une lésion bénigne, bien limitée qui reproduit le tissu mammaire normal. L’aspect mammographique est pathognomique évoquant une masse arrondie, bien limitée et entourée d’une pseudo-capsule. La présence de tissu mammaire normal dans l’hamartome rend possible le développement d’un cancer au sein de celui-ci ;
– la tumeur d’Abrikossof : il s’agit d’une tumeur d’origine nerveuse constituée de grandes cellules à cytoplasme granuleux, touchant plus fréquemment les femmes noires. Nodule tantôt irrégulier, dur, suspect, cette tumeur pose un véritable problème de diagnostic différentiel avec le carcinome ;
– les papillomes : les tumeurs papillaires correspondent à des proliférations épithéliales à point de départ intracanalaire, souvent révélées par un écoulement mamelonnaire sérosanguinolent unipore. Elles peuvent être palpables sous forme d’un nodule ferme et mobile. La mammographie montre une opacité tubulée avec parfois des microcalcifications et l’échographie objective une masse échogène de contours nets avec des images de végétations intrakystiques ;
– l’abcès du sein : très fréquent chez la femme qui allaite, il est une pathologie de la femme jeune favorisée par une crevasse ou un égorgement mammaire. La masse est inflammatoire, douloureuse et le lait recueilli sur un coton est mélangé à du pus (signe de Budin) ;
– les mastites granulomateuses : l’origine la plus fréquente est l’ectasie galatophorique sécrétante (EGS). Il s’agit d’une dilatation des canaux galatophores associée à une inflammation péricanalaire et à une fibrose de la paroi des canaux. L’évolution peut se faire sous la forme d’une rétraction du mamelon, d’un écoulement épais verdâtre ou d’une fistule péri-aréolaire. L’évolution se fait ensuite vers la mastite à plasmocyte ;
– la cytosteatonécrose : elle se présente sous la forme d’une masse plus ou moins dure avec possibilité de signes inflammatoires en regard. En cas de lésion ancienne ou pseudosolide, le diagnostic avec une lésion carcinomateuse peut être rendu difficile ;
– la maladie de Mondor du sein : Il s’agit d’une thrombophlébite veineuse rare qui se manifeste par un cordon douloureux, dur, enchâssé dans le derme, le rétractant par endroits en « fil de fer ». L’association à un cancer est possible ; de ce fait, une néoplasie mammaire sous-jacente est systématiquement recherchée.

Formes cliniques

Sans être exhaustif, nous citerons quelques une des plus préoccupantes :
 Cancers du sein triple négatifs [33]:
L’analyse immunohistochimique des ces tumeurs est caractérisée par l’absence d’expression des récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone et l’absence de surexpression de HER-2. Les tumeurs triples négatives sont le plus souvent des carcinomes canalaires infiltrants mais le carcinome canalaire in situ peut aussi être triple négatif. Les femmes présentant des mutations du gène BRCA1 sont plus à risque de développer un cancer triple négatif. La majorité de ces cancers sont des tumeurs agressives de haut grade diagnostiquées à un stade avancé. Ces tumeurs se propagent ou récidivent au cerveau ou au poumon plus souvent que ne le font d’autres types de cancer du sein, habituellement au cours des cinq premières années qui suivent le traitement.
 Cancers du sein « négligés » [39]:
Il s’agit d’un carcinome mammaire localement avancé, classé dans le groupe T4, dont le traitement est retardé. La tumeur déforme le sein, infiltre la peau, l’ulcération est fréquente et les adénopathies sont généralement volumineuses et fixées. La découverte au stade métastatique est habituelle. L’histologie revient le plus souvent en faveur de carcinomes infiltrants.
 Cancer du sein associé à la grossesse [64]:
Cette forme représente 2% de l’ensemble des cancers du sein. La grossesse ne semble pas aggraver en soi le pronostic de ces cancers, mais elle est responsable d’un diagnostic à un stade avancé. Ce retard diagnostique est dû aux difficultés cliniques d’examen liées aux modifications gravidiques mammaires. L’atteinte ganglionnaire est plus fréquente et il s’agit de formes peu différenciées (SBR 3, récepteurs hormonaux négatifs). Il est important de ne pas différer les explorations, quel que soit le stade de la grossesse et la palpation des seins et des aires ganglionnaires doit systématiquement être effectuée à chaque consultation prénatale. Dans une étude réalisée en 2011 à l’Institut Joliot Curie de Dakar, parmi les cancers du sein colligés, une association cancer du sein et grossesse était retrouvée dans 2,9% des cas [15].

PRONOSTIC

Facteurs du pronostic

Les facteurs pronostiques sont utiles après chirurgie première pour définir le risque de rechute locale ou métastatique et également pour définir le risque de décès. Parmi ces facteurs pronostiques, on distingue des facteurs cliniques, des facteurs histologiques et des facteurs immunohistochimiques [7].

Facteurs cliniques [70]

 Age et origine:
Il est reconnu que les patientes dont l’âge est inférieur à 35 ans ont un taux de récidive locale, après chirurgie conservatrice, plus élevé et un pronostic global plus défavorable que chez les patientes âgées de plus de 50 ans. La prévalence du cancer du sein triple négatif est plus élevée chez les femmes âgées de moins de 40 ans et les femmes d’origine africaine ou asiatique.
 Localisation dans le sein:
Les localisations internes ou centrales (ou en cas d’envahissement ganglionnaire axillaire) augmentent le risque d’envahissement de la chaîne ganglionnaire mammaire interne, pouvant avoir ainsi un impact sur la survie.
 Classification TNM:
Les stades localement avancés, inflammatoires et métastatiques sont associés à un mauvais pronostic.
 Délai de prise en charge:
Les patientes pour lesquelles ce délai était supérieur à 3 mois avaient un taux de survie de 12% inférieur à celui des femmes prises en charge plus rapidement. Ce délai est corrélé à un stade plus avancé de la tumeur.
 Qualité de prise en charge:
Une chirurgie optimale (résection en zone saine dans les traitements conservateurs et curage axillaire productif avec plus de dix ganglions prélevés) et une meilleure prescription des traitements adjuvants sont corrélées à un taux de rechute moins important.

Facteurs histologiques [19]

On porte actuellement une grande attention à une évaluation histologique la plus complète possible.
 Taille tumorale:
La taille tumorale est un facteur pronostique important et indépendant dans des études multivariées. Il y a une relation significative bien établie entre la taille tumorale, l’envahissement ganglionnaire et le grade SBR.
 Envahissement ganglionnaire:
Les patientes présentant des métastases locorégionales ont un moins bon pronostic que celles ne présentant pas d’envahissement ganglionnaire avec une survie à 10 ans passant de 70% à 30%. L’envahissement des ganglions dans des relais plus distants que le premier relais inférieur est également de moins bon pronostic, tout comme l’envahissement des ganglions de la chaîne mammaire interne. En ce qui concerne le ganglion sentinelle qui constitue le premier relais de la dissémination cancéreuse, l’étude de Quiet et al. rapporte un moins bon pronostic à long terme ainsi qu’un impact sur la récidive locorégionale chez les patientes porteuses d’une micrométastase ou de petits îlots de moins de 0,2 mm [57].
 Type histologique:
Le pronostic favorable de certains types histologiques concerne les types dits « spéciaux » englobant le carcinome tubulaire, le carcinome tubulo-lobulaire, le carcinome mucineux ou colloïde et le carcinome cribriforme infiltrant. Le carcinome canalaire, étant plus agressif, est dénommé No Special Type (NST).
 Grade histologique:
Le grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson (SBR) constitue un facteur pronostique majeur basé sur l’étude de l’architecture du tissu, des atypies nucléaires et de l’index mitotique. Les tumeurs de grade III sont corrélées avec des métastases fréquentes et précoces dans un délai inférieur à 2 ans alors que les tumeurs de grade I sont peu évolutives et de pronostic favorable. Cependant, parmi les méthodes utilisées, le score de Scarff-Bloom et Richardson a évolué vers le système de gradation de Nottingham, recommandé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et se base sur la différenciation glandulaire, le pléomorphisme nucléaire et l’index mitotique.
 Invasion lymphatique:
Les emboles néoplasiques sont observés dans de petites structures vasculaires en périphérie de la lésion infiltrante et se trouvent surtout chez les patientes porteuses de métastases ganglionnaires et dans 5 à 10% des cancers sans atteinte ganglionnaire (N). L’invasion lymphatique serait un facteur prédictif de récidive locale après traitement conservateur et de rechute à distance.

Moyens et méthodes thérapeutiques

Chirurgie

La chirurgie des cancers du sein doit répondre à certains principes carcinologiques. L’exérèse tumorale doit être complète avec des marges saines et conserver autant que possible l’esthétique du sein.

Gestes mammaires [50]

 Chirurgie conservatrice:
Elle peut consister en une tumorectomie large ou à une quadrantectomie (encore appelée exérèse locale élargie ou mastectomie segmentaire) intéressant une zone plus large de la glande mammaire correspondant à un quadrant du sein, le cône mamelonnaire étant en théorie inclus dans la pièce de résection. Le traitement conservateur doit enlever la totalité de la lésion avec une marge de sécurité variant de quelques millimètres à un ou deux centimètres selon les auteurs.
 Mastectomie radicale:
 Intervention de Halsted:
C’est une mastectomie élargie, mutilante, qui emporte la peau, les muscles pectoraux et se complète par un curage ganglionnaire complet intéressant les trois étages de Berg du creux axillaire.
 Intervention de Patey:
Elle consiste en une résection de la totalité de la glande mammaire (avec la plaque aréolo-mamelonnaire) tout en respectant les muscles pectoraux et ne retire que les lymphatiques situés en dessous de la veine axillaire, ce qui limite considérablement les séquelles.

Gestes ganglionnaires

 Curage axillaire classique:
Le curage ganglionnaire axillaire doit être complet et emporter le premier et le deuxième étage de BERG (minimum de dix ganglions prélevés). Cette technique peut entraîner des complications et des séquelles non négligeables (troubles sensitifs, douleurs résiduelles, lymphoedème du bras…). C’est dans cette perspective que la technique du ganglion sentinelle a été mise en place [66].
 Technique du ganglion sentinelle:
La technique du ganglion sentinelle consiste à repérer le (ou les) premier(s) ganglion(s) recevant le drainage lymphatique axillaire du sein et à en faire l’exérèse. Le ganglion sentinelle peut aussi se situer au niveau de la chaîne mammaire interne, voire en sus-claviculaire. L’identification du ganglion sentinelle peut se faire par méthodes colorimétriques, isotopiques ou combinées. Le curage axillaire complémentaire n’est alors indiqué que quand les ganglions sentinelles sont métastatiques [41, 59].

Reconstruction mammaire

Elle peut être immédiate lors de la mastectomie ou différée après la fin de la radiothérapie. La reconstruction peut être faite par lambeau myo-cutané (grand droit, grand dorsal, fessier …) ou par prothèse (gonflable, d’expansion, pré-remplie soit par silicone ou autres solutions de remplissage, prothèse à double lumière avec une partie gonflable et l’autre pré-remplie) ou par l’association des deux [38].

Radiothérapie [25]

La radiothérapie utilise des propriétés physiques visant à détruire les cellules cancéreuses et comprend deux types : la radiothérapie externe et la curiethérapie. Le traitement est fait par un accélérateur linéaire de 4 à 6 méga volts (MV) ou à défaut par le Cobalt.
 Buts et principes:
Le but de la radiothérapie est de limiter le risque de récidive locale et régionale en contribuant à réduire le risque de métastases secondaires. Localement, elle permet de réduire de plus de 2/3 les récidives par rapport à la chirurgie seule et conserver ainsi le sein, en cas de chirurgie par tumorectomie. Souvent administrée après la chirurgie ou après la chirurgie et la chimiothérapie, elle peut aussi être le traitement de première intention ou être plus rarement simultanée à certaines chimiothérapies.
 Cibles:
Les volumes cibles à irradier sont variables (sein, paroi thoracique, chaîne ganglionnaire sus claviculaire, chaîne axillaire et chaîne mammaire interne). Un scanner de dosimétrie, en position de traitement, est nécessaire pour le calcul et la répartition de la dose au volume cible afin de protéger au maximum les organes à risque. La curiethérapie à bas ou à haut débit, en plus des électrons, peut être utilisée pour le complément au lit tumoral (ou boost).
 Dose et durée du traitement:
En cas de radiothérapie complémentaire d’une chirurgie conservatrice, le traitement en lui-même dure en moyenne 5 semaines. Cela permet de délivrer une dose de 50 grays en 25 fractions de 2 grays. La radiothérapie peut être administrée selon un schéma dit hypofractionné, pendant une période plus courte, si nécessaire. Dans certains cas, une dose supplémentaire de 16 grays peut être délivrée au niveau du lit tumoral en 1 à 2 semaines.
 Effets secondaires:
On distingue les effets secondaires dits immédiats à type de rougeur de la peau, une gêne à avaler, une fatigue, un oedème du sein et les effets secondaires tardifs à type d’irritation de la peau, télangiectasie, douleur, lymphoedème du bras, modification de l’apparence du sein, troubles pulmonaires et cardiaques, raideur de l’épaule et second cancer (rare).

Traitements systémiques

Le traitement général comporte essentiellement deux volets volontiers associés : la chimiothérapie et l’hormonothérapie. Les thérapies ciblées sont également proposées, actuellement en cours d’étude. Le rôle de ce traitement est d’éradiquer la maladie micro-métastatique, infraclinique, potentiellement présente au moment du diagnostic.

Chimiothérapie [63]

Il s’agit d’une polychimiothérapie comportant souvent un anthracycline, un alkylant (cyclophosphamide, endoxan) et un antimétabolite ( 5-fluoro-uracile).
 Types:
Il existe trois modalités de chimiothérapie :
– chimiothérapie en situation métastatique permettant d’améliorer la survie (médiane légèrement inférieure à 2 ans) ;
– chimiothérapie en situation néoadjuvante avant tout traitement
locorégional dans les formes évoluées ou en poussé inflammatoire ayant pour objectif de rendre opérable les tumeurs localement avancées par réduction de la taille ;
– chimiothérapie en situation adjuvante afin de diminuer la fréquence des récidives ou des métastases. Le traitement doit être débuté dans les 3 à 6 semaines après la chirurgie.

Traitements adjuvants non spécifiques [27, 56]

 Les antalgiques:
Leur choix est corrélé à l’intensité de la douleur. Ceux du pallier deux et trois restent les plus utilisés.
 Les antiémétiques:
De type sétrons (antagonistes des récepteurs 5 HT3 de la sérotonine), ils agissent sur le centre des vomissements au niveau cérébral.
 Les antianémiques:
Ils sont administrés chez les patientes présentant une anémie légère à modérée.
 Les antibiotiques:
Il s’agit surtout d’une antibiothérapie de couverture pour prévenir le risque infectieux chez les patientes affaiblies par la chimiothérapie ou en cas de cancers du sein négligés.
 Les facteurs de croissance:
Ce sont des hormones synthétiques stimulant la production médullaire des cellules souches leucocytaires (G-CSF) ou des cellules souches érythrocytaires (érythropoïétine recombinante ou EPO), en cas de leucopénie ou d’anémie induite.
 Les transfusions:
Elles sont destinées aux patientes présentant une anémie sévère et sont essentiellement à base de culot globulaire et de plasma frais congelé.
 Les cytoprotecteurs:
Ils sont essentiellement représentés par l’amifostatine. Ce métabolite protège contre les toxicités hématologiques et rénales. Un autre cytoprotecteur est le dexrazoxane qui protège de la cardiotoxicité des anthracyclines.
 Les biphosphonates:
Ils agissent sur la résorption osseuse ostéoclastique et n’ont d’intérêt qu’en cas de métastases osseuses avérées ou d’hypercalcémie maligne. Ils retardent la survenue d’événements osseux (fractures, tassement vertébral, douleurs osseuses).
 Psychothérapie:
Les patientes avec un cancer du sein présentent souvent des problèmes d’anxiété, de détresse psychologique, de troubles sexuels et de dépression qui doivent être recherchés et pris en charge précocement. Le médecin doit apprendre à écouter les patientes pour reconnaître les situations afin de les orienter vers un psychologue ou un psychiatre, si nécessaire. Le soutien familial doit également être encouragé après concertation avec les proches.

Evaluation préthérapeutique de la patiente [41]

La classification cTNM de la tumeur est complétée d’un bilan préthérapeutique afin d’identifier les comorbidités de la patiente et la faisabilité des différents traitements en réalisant le bilan suivant :
– un hémogramme à la recherche d’une leucopénie, d’une neutropénie ou d’une anémie ;
– un bilan hépatique : transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines ;
– un bilan rénal : urée, créatinémie ;
– un bilan métabolique : glycémie, protides ;
– une échocardiographie Doppler avec la mesure de la fraction d’éjection ventriculaire (notamment pour l’introduction de certaines molécules cardiotoxiques comme les anthracyclines ou le trastuzumab),
– le dosage des marqueurs du cancer du sein (CA15-3, le dosage de l’ACE étant discuté).
La surface corporelle et l’absence de grossesse ou d’allaitement avec la mise en place d’une contraception doivent être précisées, avant l’instauration d’un traitement.

Cancers invasifs localement avancés inopérables d’emblée

Pour les tumeurs du sein non opérables d’emblée (stade T4 ou N2, N3 et le cancer du sein inflammatoire), la chirurgie première représente une contre- indication. La chimiothérapie comportant une anthracycline et/ou taxane est alors préconisée ; le protocole standard actuel proposé est le suivant : 3 FEC 100 + 3 docetaxel 100 (associé au trastuzumab si HER2 est positif). En cas de régression partielle, on proposera une mastectomie associée à un curage axillaire suivi d’une radiothérapie de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires sus claviculaires. Une hormonothérapie et/ou trastuzumab complètera le traitement en cas de tumeur hormonosensible.

Traitement des cancers du sein métastatiques

Chez les femmes préménopausées atteintes d’un cancer du sein métastatique à récepteur hormonal positif ou inconnu, la suppression de la fonction ovarienne en association avec le tamoxifène constitue le premier traitement. Chez les femmes post-ménopausées, le traitement de choix consiste en l’administration d’inhibiteur de l’aromatase de troisième génération ou de tamoxifène. La chimiothérapie est indiquée en cas de tumeurs réfractaires aux hormones ou tumeurs à récepteurs hormonaux négatifs et de maladie à progression rapide. Le traitement de première ligne est alors à base d’anthracyclines et/ou de taxanes. En cas d’échec du traitement, un traitement à base de taxanes en association avec le capecitabine doit être utilisé en tenant compte de la qualité de vie, de la toxicité et la facilité d’administration. Le trastuzumab, avec ou sans chimiothérapie non basée sur les anthracyclines, constitue le traitement de premier choix de tous les cancers métastatiques HER-2 positifs sauf en présence de contre-indication.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : LE POINT SUR LE CANCER DU SEIN
I. HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU SEIN
II. EPIDEMIOLOGIE
II.1. Epidémiologie descriptive
II.2. Epidémiologie analytique
III. DIAGNOSTIC
III.1. Diagnostic positif
III.2. Diagnostic différentiel
III.3. Formes cliniques
IV. PRONOSTIC
IV.1. Facteurs du pronostic
IV.2. Pronostic proprement dit
V. TRAITEMENT
V.1. Buts
V.2. Moyens et méthodes thérapeutiques
V.3. Evaluation préthérapeutique de la patiente
V.3. Indications
VI. SURVEILLANCE
VII. RESULTATS
VIII. PREVENTION
VIII.1. Prévention primaire
VIII.2. Prévention secondaire / Dépistage
VIII.3. Prévention tertiaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
I.1. Objectif principal
I.2. Objectifs spécifiques
II. METHODOLOGIE
II.1. Type d’étude
II.2. Période d’étude
II.3. Cadre d’étude
II.4. Population cible
II.5. Critères d’inclusion
II.6. Critères de non inclusion
II.7. Variables étudiées
II.8. Collecte et analyse statistique des données
III. RESULTATS
III.1. Résultats globaux
III.2. Résultats analytiques
IV. DISCUSSION
IV.1. Limites et difficultés
IV.2. Evolution de la prévalence des cancers du sein
IV.3. Variations socio- démographiques
IV.4. Tendances cliniques
IV.5. Tendances histo-pronostiques
IV.6. Evolution dans l’approche thérapeutique
IV.7. Evolution des résultats thérapeutiques
IV.8. Recommandations
CONCLUSION
REFERENCES

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